Функциональный диагноз как основа реализации дифференцированного и индивидуального подходов к комплексному сопровождению детей-инвалидов

Современное понимание комплексного сопровождения как системы совместных и взаимосвязанных действий специалистов предполагает, что оно осуществляется на основе глубокого и всестороннего изучения ребенка. Такое изучение ребенка ориентирует специалиста на выявление закономерных связей и процессов в контексте имеющихся у него проблем социализации и социальной адаптации.

Максимальная реализация дифференцированного и индивидуального подходов к организации образования и комплексного сопровождения ребенка с ОВЗ может осуществляться с помощью многоосевой функциональной диагностики, принципы проведения которой были разработаны в детской психиатрии в 60-е годы двадцатого века [2,15]. В нашей стране разработка понятия функционального диагноза осуществлялась в исследованиях Т.А. Гейер, Д.Е. Мелехова, В.В. Ковалева, И.А. Коробейникова, Л.Н. Винокурова, Ю.С. Шевченко и др. [18].

В соответствии с определением В.В. Ковалева под функциональным диагнозом в психиатрии понимается оценка индивидуальных особенностей заболевания, болезненных изменений и сохранных свойств личности, ее реакций на болезнь и возможностей социальной адаптации в условиях болезни [5]. Таким образом, применительно к детскому возрасту в функциональном диагнозе выделялось несколько основных аспектов: клинический, психологический, педагогический и социальный. Наличие этих аспектов предусматривало полидисциплинарный характер диагностики при участии в ее осуществлении представителей смежных специальностей (врачей, психологов и педагогов).3

А.А. Северный отмечает, что такой подход полностью соответствует сформулированной классиками детской психиатрии теории неразрывной связи проявлений и течения расстройств психики, развития, поведения у детей со всем комплексом биологических, эволютивных, социальных, в первую очередь семейных факторов» [18]. На его основе была разработана многоосевая классификация психических расстройств в детском и подростковом возрасте в соответствии с МКБ-10.

Учитывая, что в нашей стране в последние годы в медицинских диагностических заключениях используются шифры МКБ-10, многоосевой подход может использоваться для определения ПМПК направлений комплексного сопровождения обучающегося с ОВЗ.

3 Следует отметить, что в функциональном диагнозе комплексный характер обследования предполагает не столько оценку разных показателей функционирования обследуемого (состояния здоровья, характера и тяжести его нарушений, уровня развития высших психических функций, условий и особенностей социализации, сформированности навыков), сколько определение их совместного влияния на актуальный уровень социальной адаптации и прогноз дальнейшего развития.

Так, при постановке функционального диагноза обучающемуся с расстройствами аутистического спектра (далее – РАС) многоосевая диагностика включает:

клиническую квалификацию варианта аутистического расстройства по рубрике F84 «Общие расстройства развития» (ось I) МКБ-10), в которую включены: «Детский аутизм» (F-8==0), «Атипичный аутизм» (F-8=, «Синдром Ретта» (F-8=, «Другое дезинтегративное расстройство детского возраста» (F-8=, «Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями» (F-8=, «Синдром Аспергера» (F-8=, «Другие расстройства развития» (F-8, «Общее расстройства развития, неуточненное;

выявление специфических расстройств развития (например, если ребенок с аутизмом имеет расстройства речи, праксиса, школьных навыков и др.) согласно кодам МКБ-10 (ось II), включающих специфические расстройства развития речи (F80), специфические расстройства развития школьных навыков (F8==, специфическое расстройство развития двигательных функций (F8== и смешанные специфические расстройства развития (F8==;

диагностику актуального уровня общего интеллектуального развития ребенка, в том числе определение степени умственной отсталости согласно кодам F70 – F79 (ось III);

оценку соматического состояния, в т. ч. указание текущих соматических заболеваний, требующих медицинской помощи (ось IV);

анализ сопутствующих аномальных психоциальных ситуаций, которые могут иметь значение при планировании коррекционных мероприятий (ось V);

общую оценку нарушения психосоциальной продуктивности, отражающую качество психического и социального функционирования ребенка и позволяющую в дальнейшем отслеживать успешность социализации и социальной адаптации ребенка с РАС (ось VI).

Как видно из представленных осей, каждая из них может отражать определенный блок особых образовательных потребностей ребенка с РАС. Клинические варианты аутизма могут иметь разную природу, характер проявлений, динамику и прогноз, что необходимо учитывать при разработке образовательного маршрута и программы комплексного сопровождения обучающегося с аутизмом.

На основе диагностики уровня актуального развития и оценки зоны ближайшего развития ПМПК может рекомендовать один из четырех вариантов АООП, изменение которого возможно при улучшении / ухудшении динамики развития обучающегося с РАС. Характер специфических расстройств развития должен учитываться при планировании коррекционной работы с ребенком.

Следует отметить, что последовательность осей и представляемых в рамках их информации может меняться с учетом основного варианта психического дизонтогенеза. Например, при умственной отсталости, выступающей в качестве основного нарушения развития, первой представляется первая ось, в которой указывается степень психического недоразвития. При этом должна быть дана характеристика структуры недоразвития. Наличие осложняющих умственную отсталость других нервно-психических (в том числе поведенческих) или соматических расстройств, неблагоприятных семейных и других факторов, затрудняющих социализацию и социальную адаптацию ребенка, представляется ниже [18].

Разработка программы комплексного сопровождения на основе многоосевого функционального диагноза предполагает учет взаимосвязи эмоциональных, когнитивных, речевых, соматических нарушений и их влияний на обучаемость и социальную адаптацию обучающегося с ОВЗ. Поэтому каждый специалист, участвующий в комплексном сопровождении детей с ОВЗ должен иметь представления о содержании работы, проводимой другими специалистами.

В условиях реализации ФГОС ОВЗ возрастает потребность в разработке специальной концепции функционального диагноза при нарушениях психического развития, принципы которой были обозначены в работах И.А. Коробейникова. По его мнению, идея комплексного подхода способна превратиться из декларации в реальность только при условии решения задач как методологического, так и организационно-практического уровня, непосредственно связанных проблемой оптимального сотрудничества специалистов разного профиля, участвующих в диагностической и коррекционной работе.