и диспансерного наблюдения за беременными и гинекологическими больными

, Основополагающими принципами рациональной организации и каче­ственного проведения профилактической помощи и диспансеризации женского населения являются:

* отработка четкой преемственности в выполнении оздоровитель­
ных и лечебно-профилактических мероприятий в условиях аку-
шерско-терапевтическо-педиатрического комплекса;

* широкое использование медицинских сестер с высшим образова­
нием в проведении профилактических и периодических осмотров

272

женского населения с целью выявления «групп риска» и женщин с акушерско-гинекологической патологией и их диспансеризации;

* ежегодное наращивание контингента диспансерных групп, рас­
ширение объема и повышение качества клинико-лаборатюрного
исследования;

* центральный сбор сведений о результатах гинекологических ос­
мотров в женских консультациях центральной районной (город­
ской) больницы и другого базового учреждения;

* динамический контроль и анализ работы по диспансеризации, а
также оценка ее эффективности.

Для обеспечения ежегодной диспансеризации необходимо предусмот­реть разделы работы по:

» санитарно-гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни;

* широкому участию медицинских сестер с высшим образованием в
проведении первичной профилактики акушерско-гинекологиче­
ской патологии;

* дообследованию лиц, нуждающихся в проведении углубленного
клинико-лабораторного обследования;

* внедрению современных профилактических, лечебно-оздорови­
тельных и санитарно-гигиенических мероприятий;

» совершенствованию технического обеспечения проведения еже­годных осмотров и динамического наблюдения за больными и лицами с повышенными факторами риска с использованием авто­матизированных систем.

Профилактическим гинекологическим осмотрам подлежит все женское население с 15 лет, осмотры проводятся не реже 1 раза в год. Учет обслу­живаемого (проживающего на территории, прикрепленной к лечебно-про­филактическому учреждению) женского населения проводится террито­риальными женскими консультациями, гинекологическими кабинетами городских и сельских участков больниц и амбулаторий.

Полицевой учет обслуживаемого женского населения обеспечивается отделением (кабинетом) профилактики, организованным в поликлиниках (территориальных, ведомственных медико-санитарных частей) и поликли­нических отделениях ЦРБ. При его отсутствии списочный состав женщин составляется совместно с участковым терапевтом, ответственным за про­ведение ежегодной диспансеризации на данном участке медицинского обслуживания.

273

В вышеуказанных картотеках, составленных по территориальному, цеховому и приписному принципу обслуживания, выделяются лица, под­лежащие периодическим медицинским осмотрам в соответствии с прика­зами и инструкциями, которыми определены периодичность осмотра, участие специалистов и объем обследования.

Периодические гинекологические осмотры планируются совместно с участковым терапевтом и проводятся комплексно с врачами других специ­альностей в соответствии с нормативными установками и с учетом требо­ваний ежегодной диспансеризации.

При отсутствии возможности организации гинекологического осмотра врачом акушером-гинекологом осмотр проводится акушеркой (фельдше­ром). В условиях сельской местности функции ФАП приравниваются к функциям смотровых кабинетов.

Осмотры девочек до 15-летнего возраста проводятся по показаниям, гинекологические осмотры подростков с 15 лет (школьницы 8-10 классов, учащиеся профессионально-технических училищ и средних учебных заведений) планируются совместно с врачом подросткового кабинета, являющимся ответственным за проведение диспансеризации в учебном заведении.

По каждому участку (цехам) составляют план-график ежегодных гине­кологических осмотров с учетом особенностей производства, характера профессиональных вредностей, специфики сельскохозяйственных работ, а также разрабатывают годовые и квартальные месячные планы проведения осмотров женского населения участка обслуживания, о чем информируют своего руководителя и согласовывают с администрацией и профсоюзной организацией предприятия.

На основе данных с участков составляется общий план и график про­ведения профилактических осмотров обслуживаемого консультацией женского населения, который согласовывается с отделением (кабинетом) профилактики (районной, центральной, городской больницы) или терапев­том сельской участковой больницы, ответственным за проведение ежегод­ной диспансеризации.

В проведении профилактических гинекологических осмотров участву­ют все типы амбулаторно-поликлинических учреждений, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь, при этом могут быть использованы разнообразные формы их осуществления:

* совместно с бригадами врачей-специалистов непосредственно на предприятии, в организации, учреждении, учебном заведении;

* при самостоятельном обращении населения в амбулаторно-поли-
клинические учреждения с целью получения справки о состоянии
здоровья, для оформления санаторно-курортной карты, направле­
ния в санаторий-профилакторий и т. д. Женщины, не прошедшие
гинекологического осмотра в текущем году, должны быть на­
правлены в смотровой кабинет поликлиники. Дата прохождения
гинекологического осмотра регистрируется в левом верхнем углу
титульного листа амбулаторной карты больного (уч. ф. № 25).
Исключение составляют лица, обратившиеся в поликлинику за экс­
тренной помощью, в том числе с высокой температурой;

» активный вызов больной для ежегодной диспансеризации (по те­лефону, почтовой открыткой, при подворных обходах и т. д.);

* при патронажных посещениях врачами акушерами-гинекологами
и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных пожи­
лого возраста;

* при патронажных посещениях врачами-акушерами-гинекологами
и акушерками (фельдшерами) на дому хронических больных и лиц
пожилого возраста;

* при выездной форме обслуживания сельского населения (выезд­
ные поликлиники, женские консультации) с целью проведения
диспансерных осмотров.

Ежегодное расширение охвата профилактическими осмотрами зависит от активности и качества гигиенического воспитания, культуры населения, привлечения административных органов к этой рабрте.

Осмотр детского и подросткового женского населения (до 15 лет — по показаниям, с 15 лет — обязательно) проводится с целью определения своевременного и правильного развития наружных и внутренних органов и выявления патологии. При этом осуществляется сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых органов ректальное исследование, ис­следование влагалищного отделяемого назначение углубленных методов обследования и лечебно-оздоровительных мероприятий при наличии па­тологии.

При проведении осмотров взрослого населения (с целью раннего вы­явления онкологических, воспалительных и других заболеваний) осущест­вляется: сбор анамнестических данных, осмотр наружных половых орга­нов, осмотр шейки матки и слизистой влагалища при помощи зеркал, бима­нуальное исследование, взятие мазков из влагалища для цитологического исследования, пальпация молочных желез. Указанный объем обследований

275

при гинекологических осмотрах является обязательным. В лечебно-профи­лактических учреждениях, располагающих материально-техническими и кадровыми ресурсами, необходимо проводить ежегодный гинекологиче­ский осмотр с большим объемом лабораторных и инструментальных иссле­дований: внедрение скрининг-теста «проба Шиллера», начиная с ФАП — при самостоятельном проведении осмотров женщин акушеркой (фельдше­ром), кольпоскопии, бактериоскопии — при врачебном осмотре.

На основании анализа жалоб-пациентов, особенностей их общесомати­ческого и репродуктивного анамнеза, данных объективного обследования среди осмотренных можно выделить 3 группы здоровья:

* Здоровые (I группа — Д 1) — в анамнезе отсутствуют нарушения в
становлении и последующем течении менструальной функции, а также
гинекологические заболевания, жалобы; при объективном обследова­
нии (лабораторном и клиническом) отсутствуют изменения в строении
и функции органов репродуктивной системы.

•* Практически здоровые (II группа — Д 2) — в анамнезе имеются указа­ния на гинекологические заболевания, функциональные отклонения или аборты; жалобы на момент обследования отсутствуют, при объек­тивном обследовании могут быть анатомические изменения, не вызы­вающие нарушения функции репродуктивной системы и не снижающие трудоспособности женщин.

* Больные (III группа — Д 3) — могут быть (или отсутствовать) указания
на гинекологические заболевания в анамнезе. Жалобы на момент об­
следования могут быть или отсутствовать. При объективном обследо­
вании выявлено наличие гинекологического заболевания. На каждую
больную с целью контроля за ее состоянием здоровья и эффективно­
стью проводимых лечебно-оздоровительных мероприятий заводится
«Контрольная карта диспансерного больного» (уч. ф. № 30).
Выделение этих групп определяется различным характером медицин­
ских мероприятий.

Диспансеризация здоровых женщин предусматривает сохранение здо­ровья, создание у них устойчивости к неблагоприятным факторам внешней среды (на производстве, в быту) путем адекватного формирования здоро­вого образа жизни применительно к отдельным возрастным периодам. Эта группа женщин может проходить диспансерный осмотр у акушера-гинеко­лога 1 раз в год.

Диспансеризация практически здоровых женщин имеет своей целью проведение профилактических мероприятий при наличии факторов риска,

276

увеличение защитных сил организма, направленных на предупреждение гинекологических заболеваний. Эта группа женщин должна проходить диспансерный осмотр не менее 2 раз в год.

Задачами диспансеризации гинекологических больных являются изу­чение и выбор возможностей устранения причин, вызывающих заболева­ние, раннее выявление патологии, эффективное лечение и последующая реабилитация. Для гинекологических больных объем обследований, крат­ность посещений, длительность наблюдения, схемы лечения и реабилита­ции определяются в зависимости от нозологических форм заболевания, изложенных в нормативных документах.

Диспансерное наблюдение за контингентом родивших женщин прово­дится в течение года после родов. В дальнейшем независимо от группы здоровья наблюдение осуществляется троекратно путем адекватного вызо­ва родивших в женскую консультацию (к 3, б и 12 месяцам после родов). Через три месяца после родов обязательно выполняется бимануальное исследование и осмотр шейки матки при помощи зеркал с применением скрининг-теста «пробы Шиллера» (по возможности кольпоскопии), бакте-рио- и цитологического исследований. На этом этапе необходимы оздоро­вительные мероприятия и индивидуальный подбор методов контрацепции. Активный вызов женщин в консультацию на б-м месяце после родов про­водится для контроля за состоянием специфических функций. При отсут­ствии противопоказаний следует рекомендовать внутриматочную контра­цепцию. Третье посещение целесообразно для формирования эпикриза по окончательной реабилитации женщин к году после родов выдачи рекомен­даций по контрацепции, планированию последующей беременности и по­ведению женщин с целью профилактики имевшихся осложнений. Гинеко­логически здоровые женщины с выявленными хроническими и острыми экстрогенитальными заболеваниями передаются на диспансерное наблю­дение специалисту по профилю выявленной болезни.

Периодичность осмотров больных женщин, сроки санации контрольного наблюдения, объем обязательных диагностических и лечебных мероприятий устанавливаются в зависимости от нозологической формы заболевания. Медицинская сестра следит за регулярностью контрольных осмотров, выпол­нением назначений врача, проводит анализ эффективности лечения.

При каждом очередном осмотре в процессе динамического наблюдения медицинская сестра формирует поток для консультативного осмотра вра­чом, который проверяет и уточняет ранее установленный диагноз, вносит необходимые дополнения и изменения, определяет лечебные мероприятия

277

и частоту повторных осмотров в соответствии с изменениями в течении заболевания и социально-бытовых условий, а также необходимость пере­вода в другую группу диспансерного наблюдения.

Заведующие женскими консультациями и старшие акушерки контро­лируют выполнение индивидуальных планов оздоровления больных, пра­вильность оформления медицинской документации к намечают план ле­чебно-оздоровительных мероприятий совместно с администрацией пред­приятий и хозяйств, в том числе используя возможность учреждения пре­доставления путевок в санатории и санатории-профилактории.

В качестве примера приводим один из возможных вариантов участия медицинской сестры с высшим образованием в организации диагностиче­ской помощи и диспансерного наблюдения.

Организационная форма профилактики включает 4 этапа:

I     — сестринский (сбор данных анамнеза, жалоб) — определение груп­
пы риска, факторов риска развития гинекологической и акушерской пато­
логии; подготовка женщины к осмотру врачом.

II   — врачебный — специальное обследование, назначение профилак­
тического и патогенетического лечения с учетом индивидуальных этиоло­
гических факторов риска.

III — составление индивидуальной программы обследования и
лечения. Акушерка (или медицинская сестра с высшим образованием,
заполняет необходимые направления и отчетные формы, следя за своевре­
менностью и точностью исполнения рекомендаций.

IV — индивидуальная программа диспансерного наблюдения с
организацией патронажа за периодичностью осмотра диспансерных
групп осуществляется медицинской сестрой с высшим образованием (аку­
шеркой). При недостаточной эффективности лечения производится кор­
рекция существующего плана.

Предлагаемая схема представляет собой попытку найти место для луч­шего использования в конкретной организационной форме практической деятельности сестер с высшим образованием с учетом эпидемиологических данных и наличия индивидуальных факторов риска по гинекологической патологии.

-.., ' При проведении профилактической работы с женщинами медицинская сестра с высшим образованием должна знать и придерживаться следующих принципов: 1. Выработка совместного плана сотрудничества. Медицинская сестра,

как опытный консультант, должна помочь женщине в контроле за сво-

278

им здоровьем и в выборе оптимальных режимов для его сохранения и укрепления, побуждает к приобретению навыков здорового образа жизни, что особенно важно в период становления и угасания репро­дуктивной функции.

2. Консультирование любого пациента. Опыт общения медицинских
работников позволяет выделить две группы пациенток — с активным
и пассивным поведением. Именно последние нуждаются в информации
о скрининг-программах и профилактике акушеркой и гинекологиче­
ской патологии. Медицинская сестра должна максимально информиро­
вать всех своих пациентов с учетом специфики их возраста, социаль­
ного и экономического положения и личного опыта.

3. Пациенты должны хорошо понимать взаимосвязь между их пове­
дением и их здоровьем. Обычно женщины знают взаимосвязь между
факторами риска и состоянием здоровья. Они отдают себе отчет в том,
как пагубно влияют на здоровье курение, малоподвижный образ жизни,
несбалансированное питание и другие факторы, и не подозревают, что
их комбинация оказывается более опасной, чем простое суммирование.
В качестве примера могут служить статистически обоснованные случаи
учащения рака шейки матки при курении и употреблении противоза­
чаточных средств. Медицинская сестра, отвечая на вопросы женщины,
подчеркивает основные моменты, стимулирующие активное поведение
со стороны женщины к изменению своего образа жизни.

4. Помогите пациенту решить проблемы, препятствующие нормали­
зации своего образа жизни. Медицинский работник может опреде­
лить и, если это необходимо, повлиять на представление пациента о
факторах риска и причинах, вызывающих гинекологическую и акушер­
скую патологию. Основными проблемами, препятствующими измене­
нию жизненного стереотипа, являются: непонимание важности влия­
ния того или иного фактора на состояние здоровья; игнорирование
советов врача; неосознание преимущества профилактических меро­
приятий по сравнению с риском возникновения заболевания, затрата­
ми, побочными эффектами.

5. Получение согласия пациента изменить свой образ жизни. Как
правило, женщина обращается к медицинской сестре с целью получе­
ния лечения, порой, не осознавая значения собственного поведения и
его влияния на исход лечения.

6. Добровольный выбор фактора риска, на который пациентка хоте­
ла бы повлиять в первую очередь. Как правило, женщина не может

279

сразу коренным образом изменить свой образ жизни. Скажем, отказ от курения может стимулировать начало активных занятий спортом, а затем — изменение рациона.

7. Сочетание различных стратегических подходов помогает обеспе­
чить пациентку информациег^, которая должна носить индивидуальный
характер. Использование групповых и индивидуальных форм обуче­
ния, письменных пособий, брошюр, плакатов, аудиовизуальных средств
облегчат и украсят беседу. План сестринского вмешательства должен
учитывать пожелания женщин. Скажем, пациентка не любит групповых
занятий, использование личной беседы, наличие обратной связи с ней
позволит быстрее решить все проблемы.

8. Совместное планирование изменения поведения. Помимо предос­
тавления необходимой информации для пациентки о своем заболева­
нии, необходимо выяснить, какие она предпринимала попытки изме­
нить свой образ жизни, какими методами она пользовалась, какие за­
труднения встретила, был ли проведен анализ причин неудачи.
Повышение медицинской образованности должно быть направленно
на то, чтобы показать пациентке, что следует делать, а не просто знать.
Необходимо составить план действий, порекомендовать просмотреть
соответствующую литературу. Заканчивая прием, желательно сумми­
ровать высказанные пожелания и выразить уверенность в способности
пациентки внести изменения в ее факторы риска.

9. Динамическое наблюдение за женщиной из группы риска. После
того как будет выработана стратегия изменения образа жизни, следует
разработать программу последующих визитов для коррекции намечен­
ного плана с учетом возникших затруднений. Немалое значение здесь
могут играть коллектив, члены семьи и лица, пользующиеся доверием
пациентки. Со временем интервалы визитов удлиняются, что позволя­
ет пациентке осуществлять самоконтроль.