Эндоскопические методы исследования в гинекологии

Ксльпоскопия — усовершенствованный метод визуального исследо­вания с увеличением в 6-28 раз шейки матки, влагалища и наружных по­ловых органов с помощью специального аппарата — кольпоскопа. Сущест­вуют различные системы кольпоскопии: для выполнения световой простой и расширенной кольпоскопии, флуоресцентной кольпоскопии, хромоколь-поскопии, а также фотокольпоскопии. Специальной подготовки больной не требуется, противопоказания к применению данного метода отсутствуют. Параллельно с кольпоскопией может проводиться вульво- и цервикоскопия, кольпомикроскопия.

Гистероскопия — метод визуального осмотра внутренней поверхно­сти матки с помощью эндоскопа при увеличении в 5-150 раз. Гистероско­пия может быть жидкостной, газовой и баллонной, производиться для

255

оценки полноценности рубца на матке через 6 месяцев после операции, для диагностики гиперпластических процессов эндометрия, аденомиоза, внут-риматочных сращений (синдром Ашермана), пороков развития матки, субмукозной миомы матки, бесплодия неясного генеза, задержки фрагмен­тов плодного яйца после прерывания беременности. Перед проведением гистероскопии необходимо произвести общий анализ крови и мочи, ЭКГ, сахар крови, взять мазки из влагалища на степень чистоты. Подготовка больной заключается в постановке очистительной клизмы, опорожнении мочевого пузыря, сбривании волосяного покрова на наружных половых органах, санации влагалища. Выполнение экстренной гистероскопии до­пустимо без предварительного обследования больной, но проведение указанной подготовки желательно. Тяжелая экстрагенитальная патология, общие инфекционные заболевания, острые воспалительные заболевания гениталий, беременность, III и IV степень чистоты влагалища являются противопоказаниями для выполнения гистероскопии.

Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости и малого таза оптическим прибором, введенным в брюшную полость через отверстие в передней брюшной стенке. Обследование и подготовка больной такие же, как и к лапаротомии, наркоз — общий. Лапароскопия в плановом и экстрен­ном порядке производится для диагностики внематочной беременности, пороков развития внутренних половых органов, бесплодия, причин хрони­ческих тазовых болей, эндометриоза, опухолей матки и придатков, пиосаль-пинкса, апоплексии яичников, перфорации матки, проведения дифферен­циальной диагностики острых хирургических и гинекологических заболе­ваний. Параллельно с диагностической целью при лапароскопии произво­дят необходимые оперативные вмешательства. Противопоказаниями к производству лапароскопии являются тяжелые геморрагические диатезы, острые инфекционные заболевания, острая и хроническая печеночно-по-чечная недостаточность в стадии декомпенсации, обширные спаечные процессы в малом тазу.

Разновидностью эндоскопических исследований является кульдоско -пия — осмотр органов малого таза с помощью оптической системы, вве­денной через отверстия заднего свода влагалища в прямокишечно-маточ­ное углубление брюшной полости. После широкого внедрения лапароско­пии данное исследование утратило свое значение. Другие виды эндоско­пических методов обследования, такие как цистоскопия, уретроскопия, ректороманоскопия, ирригоскопия и т. д., назначаются в гинекологической практике при наличии соответствующих показаний.

256

§ 4. Рентгенологические методы исследования в гинекологии

Гистеросальпннгография (ГСГ) используется в гинекологической практике очень давно для установления проходимости маточных труб, выявления анатомических изменений в полости матки, спаечного процесса в области малого таза, анедомиоза, субмукозной миомы, полипов эндомет­рия, пороков развития матки. Для выполнения ГСГ следует пользоваться водно-растворимыми контрастными веществами (веротраст, уротраст, ве-рографин). Целесообразно ГСГ производить для диагностики проходимости маточных труб на 5-7-й день менструального цикла. Подготовка больной к ГСГ заключается в производстве анализа крови и мочи, взятии влагалищ­ного мазка на флору, постановке вечером и утром очистительной клизмы, выведении мочи катетером перед исследованием. Проходимость маточных труб можно проверить также методом кимопертубации.

В отдельных случаях производится вагинография и цервикогистеро-графия. Рентгенография матки и яичников на фоне пневмоперитонеума применяется для постановки диагноза поликистозных яичников, фибро­миомы и опухолей яичников. В связи с применением эхографии и лапаро­скопии, используется в клинической практике крайне редко. Для получе­ния четкой рентгенологической картины необходима тщательная подго­товка больной: в течение 3 дней перед исследованием ограничивают угле­воды и клетчатку в пище для уменьшения газообразования, больной реко­мендуют принимать активированный уголь (2 таблетки 3 раза в день), ве­чером и утром в день исследования ставят очистительную клизму.

Рентгенографическое исследование черепа широко используется при диагностике нейроэндокринных заболеваний, нарушении функции диэн-цефальных структур мозга, эндокраниоза, опухолей гипофиза и т. д. Спе­циальной подготовки больной не требуется. Такие методы рентгенологи­ческой диагностики, как исследование надпочечников в условиях ретро-пневмоперитонеума, компьютерная томография, радионуклидные исследо­вания для диагностики гиперпластических процессов эндометрия, лимфо-графия, фистулография, чрезматочная тазовая фистулография, в настоящее время применяются очень редко, по строгим показаниям.

§ 5. Специальные методы исследования

Кроме общепринятых методов (общий осмотр, бимануальное влагалищ­ное, ректоабдоминальное исследование, осмотр при помощи влагалищных зеркал) в гинекологической практике необходимо проводить тмпобиоло-

257

гическую оценку больной с построением морфотипа, балльной оценки степени гирсутизма, вторичных половых признаков с выведением формулы развития.

Тесты функциональной диагностики (ТФД) включают измерение ректальной или базальной температуры, феномена «зрачка», шеечного индекса, натяжения шеечной слизи, цитологии клеточного состава влага­лищного мазка, подсчет кариопикнотического индекса (КПН). Совокуп­ность этих тестов позволяет оценить функциональное состояние репродук­тивной системы в различные дни менструального цикла. Специальной подготовки больной к проведению ТФД не требуется.

Гистологическое исследование соскоба эндометрия является точным методом оценки функции яичников и диагностики патологии эндометрия. В последнее время предпочитают проводить это исследование под визуаль­ным гистероскопическим контролем, подготовка больной к исследованию аналогична таковому при гистероскопии. При сохраненном ритме менст­руального цикла выскабливание производят за 2-4 дня до очередной мен­струации, при ациклических кровотечениях — во время кровотечения.

Определение гормонов радиоиммунологическим методом произво­дится путем взятия крови из вены утром натощак трижды в зависимости от фазы менструального цикла.

Иногда возникает необходимость определения 17-кетостероидов (у здоровых женщин репродуктивного возраста в норме он равен 6-12 мг/сут или 20-41 мкмоль/л) и 17-оксикетостероидов (в норме 4-10 мг/сут или 11-28 мкмоль), а также проведения функциональных проб с гестаге-нами, эстрогенами и гестагенами, дексаметазо-, кломифеном, люлиберином, хорионическим гонадотропином.

§ 6. Цитологическое исследование

Цитологическое исследование является массовым скрининговым мето­дом обследования женского населения. Он не требует специальной подго­товки больной, используется не только для оценки гормональной функции яичников, но и при диагностике фоновых предопухолевых процессов и злокачественных опухолей гениталий. С помощью специальных инстру­ментов соскоб берется из переднебокового свода влагалища для гормональ­ной диагностики с поверхности влагалищной части шейки матки у места стыка наружного зева и цервикального канала, а также производится аспи­рация полости матки шприцем Брауна на 25-26-й день менструального

258

цикла. После фиксации в смеси Никифорова в течение 15 минут мазки ок­рашивают гематоксилин-эозином, по методу Романовского-Гимза, Папани-колау, Нохта и т. д. В репродуктивном возрасте на протяжении менструаль­ного цикла влагалище должно иметь 3-4 реакцию.

Более точно отдифференцировать характер патологического процесса можно путем производства гистологического исследования биопсийного материала из шейки матки, из влагалища и соскоба из цервикального канала и полости матки. При этом необходимо применять все правила асептики.

Кольпоцентез — пункция через задний свод влагалища, выполняется после опорожнения мочевого пузыря или кишечника с соблюдением пра­вил асептики для цитологического исследования пунктата при подозрении на рак яичника, а также для диагностики внематочной беременности, апо­плексии яичника и перитонита.