Бактериоскопическое и бактериологическое исследование

Данное исследование проводится в обязательном порядке перед всеми гинекологическими диагностическими процедурами и любой операцией в целях определения степени чистоты влагалищной флоры и характера воз­будителя, ответственного за неспецифические и специфические воспали­тельные процессы (гонорея, хламидии, кандиды, туберкулез и т. д.). Это исследование неразрывно связано с определением чувствительности мик­рофлоры к антибиотикам.

В соответствии с характером микробной флоры различают четыре степени чистоты влагалища:

I степень — чистая культура влагалищных клетки плоского эпителия,
реакция кислая;

II степень — кроме влагалищных палочек встречаются единичные
лейкоциты, кокки, много эпителиальных клеток, реакция кислая;

IIIстепень — влагалищных бацилл много, преобладают другие виды
бактерий, много лейкоцитов, реакция слабощелочная;

IVстепень — влагалищных бацилл нет, очень много патогенных
микробов и лейкоцитов — эпителиальных клеток мало, реакция слабо­
щелочная.

Следует подчеркнуть, что III и IV степень чистоты соответствует пато­логическим процессам, являются противопоказаниями для выполнения всех плановых гинекологических манипуляций и операций без предвари­тельной санации.

259

Глава 18, Основные синдромы в акушерстве и гинекологии, принципы диагностики и лечения

Учитывая специфику постановки сестринского диагноза, мы выделили основные синдромы, встречающиеся в нашей специальности, и попытались схематично представить алгоритмы диагностического поиска и принципы синдромной терапии.

§ 1. Синдром белей

Бели — это общий симптом, характеризующийся патологическими выделениями из половых путей женщины. Они наблюдаются у 1/3 боль­ных. Различают вестибулярные бели — продуцируемые слизистой оболоч­кой преддверия влагалища, влагалищные, маточные, трубные, шеечные выделения.

Причины белей: могут быть выявлены при сборе анамнеза и физи-кальном обследовании. К ним можно отнести: воспалительные и инфекци­онные заболевания наружных и внутренних половых органов, включая сексуально-трансмиссионные заболевания; эндокринные заболевания; последствия массивной антибиотикотерапии; частые спринцевания и вла­галищные души; внутриматочная контрацепция; фоновые заболевания и последствия травматических повреждений шейки матки; злокачественные новообразования женских половых органов; влияние неблагоприятных факторов окружающей среды; урогенитальные и кишечно-влагалищные свищи и т. д.

Симптомы: повышенное количество выделений из половых путей, часто сопровождающееся неприятным запахом.

Диагностика: для правильной оценки характера выделений собрать анамнез, произвести тщательное объективное обследование, выполнить определенные лабораторные исследования. Важно знать физиологические и патофизиологические механизмы появления выделений. В большинстве случаев на основании простых диагностических мероприятий можно по­ставить точный диагноз.

Анамнез. При сборе анамнеза следует обратить внимание на возраст больной, соматические заболевания, связь белей с характером половой жизни, сопутствующие симптомы, методы контрацепции, особенности лич­ной гигиены.

Сведения о ранее наблюдавшихся выделениях из влагалища и их лече­нии также имеют определенное значение и могут свидетельствовать о

260

предшествующей неправильной диагностике, неадекватном лечении, нев­нимании больной к своему состоянию или новом заболевании.

Объективное обследование в данной ситуации лучше всего произво­дить в период наиболее выраженных выделений без предварительного подмывания половых органов и лечения выделений, а также не ранее чем через 3 недели после приема антибактериальных препаратов. Помимо ос­мотра внутренних поверхностей бедер (наличие воспалительных измене­ний, отека, экскориаций, изъязвлений), осмотра устья уретры и выводных протоков больших желез преддверия влагалища, общепринятого биману­ального и ректального исследования следует особое внимание обратить на осмотр наружных половых органов.

Клинико-лабораторная диагностика патологических выделений обязательно должна включать: смыв и мазок содержимого влагалища на трихомонады; грамм-мазок на гонококки и грибы; исследования на хлами-диоз, микоплазмоз.

Кроме того, по показаниям проводятся бактериологическое исследова­ние нативного материала (посевы в аэробных и анаэробных условиях); газожидкостная хромотография; диагностика вирусных инфекций (герпе­тической, папилломовирусной); биопсия (при новообразованиях); сероло­гические исследования (для диагностики сифилиса, герпетических пора­жений, венерических лимфогранулем).

Принципы лечения: тщательная оценка, точная диагностика и свое­временное адекватное начало лечения являются гарантией высококаче­ственной и эффективной медицинской помощи. Лечение выделений из влагалища должно быть строго индивидуальным и учитывать возраст пациентки.

Антибактериальная терапия проводится исключительно при установ­ленной инфекционной этиологии заболевания и включает применение оральных или парентеральных и местнодействующих препаратов (анти­биотики, метроиидазол, тинидазол, зоверакс и др.) Точная этиологическая диагностика способствует выбору антибиотиков соответствующего спектра действия. При бактериальном вагинозе (дисбактериозе влагалища) парен­теральный или оральный прием антибиотиков нецелесообразен. Показаны десенсибилизирующие препараты (димедрол, пипольфен, хлористый каль­ций), а также местнодействующие противоспалительные средства (поли-женакс, пимафуцин, клотримазол, бонафтон, спринцевания с раствором фурациллина 0,02%, тампоны с 2% масляным раствором хлорфиллипта и др.). Рекомендуется создание оптимально приближенных к норме условий

261

внутренней среды во влагалище путем повышения кислотности (инстил-ляции слабыми растворами молочной или борной кислоты).

Гормональная терапия (местного и общего действия) проводится лицам пожилого возраста (овестин, фторокорт, лоринден и т. д.). Показано при­менение лекарственных трав — влагалищные орошения, сидячие ванночки: отвар ромашки (10 г на 1 л), настой листа шалфея (14 г на 1 л), отвар эвка­липтового листа (6 г на 1 л)).

Физиотерапевтические процедуры рекомендуются при упорных хрони­ческих заболеваниям (местная дарсонвализация, электрофорез цинка или йода, УВЧ-терапия, лечение микроволнами сантиметрового — СМВ и деци­метрового — ДМВ диапазона с помощью вагинального излучателя и др.).

Проводится восстановление нормальной микрофлоры влагалища путем местного применения биологических бактерийных препаратов (эубиоти-ков), а также бщеукрепляющее лечение (аутогемотерапия, гамма-глобулин, элеутерококк и др.), витаминотерапия (С, Е, А, В, В₆).

Обязательное лечение половых партнеров при инфекционно-воспали-тельных заболеваниях, передающихся половым путем. На период лечения рекомендуется половое воздержание.

*

§ 2. Синдром тазовых болей у женщин

Тазовые боли — боли, ощущаемые женщиной в нижней части живота, выше и медиальнее паховых связок, в надлобковой области и/или промеж­ности.

Синдром болей в области таза у женщин по их этиологическому прин­ципу может быть обусловлен гинекологической патологией (инфекционно-воспалителъные заболевания внутренних гениталий, и доброкачественные и злокачественные новообразования женских половых органов, эндомет-риоз, дисменорея, овуляторный синдром, овариковарикоцели, рубцово-спаечный процесс в малом тазу, дефект связочного аппарата апоплексия яичника) и акушерскими осложнениями (внематочная беременность, преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты, самопроиз­вольный выкидыш, разрыв матки, дискоординированная родовая деятель­ность и т.д.).

Тазовые боли могут иметь и экстрагенитальное происхождение, возни­кая в области желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, брюши­ны, позвоночника. Боли могут быть следствием иррадиации из других об­ластей тела или сами иррадиировать в эти области.

262

Принципы диагностики. Боль оценивают с точки зрения ее интен­сивности, локализации, длительности, времени возникновения и иррадиа­ции. При сборе анамнеза обязательно устанавливается связь болевого синдрома с фазами менструального цикла, особенностями половой жизни, применением внутриматочной контрацепции, перенесенными заболева­ниями и осложнениями беременности, наличием или отсутствием каких-либо выделений из половых путей и признаков беременности.

Физикальное обследование позволяет уточнить наличие или отсут­ствие внутреннего кровотечения, стадии геморрагического шока, ис­ключить симптомы раздражения брюшины, связанные с аппендицитом, кишечной непроходимостью, панкреатитом, холециститом и т. д. С этой целью необходимо обращать внимание на общее состояние больной, ее положение, цвет кожных покровов, температуру, частоту дыхания, пуль­са, артериальное давление; произвести пальпацию, аускультацию и перкуссию живота.

При влагалищном исследовании проводится топическая диагностика источника болевого синдрома, выявляются патологические отклонения от нормы со стороны женских половых органов. В случае беременности сле­дует установить ее срок, состояние внутриутробного плода, характер родо­вой деятельности и степень раскрытия шейки матки.

Во всех ситуациях выраженного болевого синдрома больную необхо­димо госпитализировать в стационар, где есть возможность круглосуточно развернуть операционную. Следует провести полный объем лабораторных, в том числе и биохимических исследований. Кроме того, по показаниям выполняются эхография органов таза, пункция заднего свода влагалища, ирригоскопия, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия, фетальный мониторинг, гистерография, гистероскопия, и больная консуль­тируется с хирургом, терапевтом, урологом.

Принципы лечения синдрома тазовых болей зависят от характера причины, которая их вызвала, и требуют индивидуального подхода к боль­ной, в зависимости от сложившейся ситуации

При выявлении клиники метроэндометрия, аднексита, параметрита и пельвиоперитонита назначается комплексное противовоспалительное лечение, дезинтоксикационная инфузионная терапия, удаляется внутри-маточная спираль. Разрыв тубоовариального абсцесса, развитие инфекци-онно-токсического шока, разлитого перитонита и абсцесс бартолиньевой железы требуют срочного оперативного лечения в условиях септического гинекологического отделения.

263

Если болевой синдром сопровождается одновременно клиникой внут­реннего кровотечения, то это свидетельствует о разрыве трубы при внема­точной беременности, разрыве яичника при апоплексии иди опухоли яичника. В такой ситуации показана срочная лапароскопия и параллельно проводится борьба с геморрагическим шоком.

Болевую форму апоплексии яичника без клинических признаков на­растающего внутреннего кровотечения можно лечить консервативно под круглосуточным наблюдением дежурного персонала. В этом случае назна­чают покой, холод на низ живота и препараты гемостатического действия: 12,5% раствор этамзилата (дицинона) по 2 мл 2 раза в сутки внутривенно или внутримышечно; 0,025% раствор адроксона по 1 мл в сутки подкожно или внутримышечно; витамины, 10% раствор кальция хлорида по 10 мл внутривенно.

Некроз фиброматозного узла, перекрут ножки узла или опухоли яич­ника, рождающийся субмукозный узел тоже являются срочным показанием к оперативному лечению.

Синдром тазовых болей, возникающий во время каждой менструации (альгодисменорея), купируется назначением спазмолитиков, нестероид­ных противовоспалительных анальгетиков (анальгин, аспирин и др.), ин­гибиторов синтеза простагландинов (ибупрофен, индометацин и др.). По­сле выяснения зтиопатогенеза альгодисменореи подключается гормональ­ное лечение, рассасывающая терапия, иглорефлексотерапия, гомеопатиче­ские средства, физиотерапевтические процедуры.

Болевой синдром во время беременности требует срочной госпита­лизации и проведения дифференциальной диагностики между невына­шиванием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

3 последнем случае показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При клинике угрожающего и начавшегося прерывания маточной беременности назначаются строгий постельный режим, спазмо­литики, токолитики (магния сульфат, алупент, партусистен, гинепрал), седативные препараты, а до 14-16 недель беременности — туринал, про­гестерон или хорионический гонадотропин.

Чрезмерно сильные боли в процессе родового акта могут привести к развитию болевого шока, а так как они обусловлены дискоординированной родовой деятельностью или угрозой разрыва матки, то всегда решается вопрос в пользу производства операции кесарева сечения под интубаци-онным наркозом.

264

Синдром бесплодия

Бесплодие — неспособность зрелого организма производить потомст­во. По определению ВОЗ, бесплодным считается тот брак, в котором у жены в течение одного года не возникает беременностей при регулярной поло­вой жизни без применения каких-либо средств контрацепции, при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Бездетный брак помимо бесплодия супругов включает также отсутствие детей в связи с невынаши­ванием и мертворождением

В сугубо социальном плане бесплодие, как и бездетность, обусловлива­ют общее снижение рождаемости в стране, уменьшение народонаселения и трудовых резервов. Социально-психологический аспект данной пробле­мы выражается в душевных переживаниях супругов, психосексуальных расстройствах, семейных конфликтах, антисоциальном поведении, разви­тии комплекса неполноценности. Немалый процент дисгармонии браков и полного их расторжения связан с отсутствием детей.

Биологическая сторона бездетного брака заключается в преждевре­менном старении организма, повышенной заболеваемости, увеличении онкопатологии. В медико-генетическом отношении проблема бесплодия также заслуживаем большого внимания, так как ряд причинных факторов бесплодия генетически закрепляется в рождающемся поколении, не исклю­чается также увеличение частоты наследственной патологии в процессе лечения бесплодия и невынашивания беременности.

При частоте бесплодных браков, достигающей 12-18%, эта проблема приобретает важное государственное значение. В последние годы наблю­дается тенденция к увеличению частоты бесплодных браков.

Различают мужское бесплодие, женское, смешанного и неясного гене-за, или «необъяснимое» бесплодие.