Можно ли техникой дыхания во время ингаляции регулировать преимущественный уровень осаждения аэрозоля?

Быстрый вдох повышает концентрацию в проксимальных и средних отделах трахеобронхиального дерева. В противоположность этому, медленный вдох и задержка дыхания в конце вдоха повышает периферические (легочное) осаждение. Увеличение частоты дыхания также увеличивает отложение частиц аэрозоля в легких, однако оно может также и снизиться из-за форсированного вдоха. При необходимости повышения концентрации препарата в верхних зонах легких необходимо проводить ингаляцию лежа, так как при спокойном дыхании в положении сидя только небольшая часть аэрозоля достигает этих отделов.

Как правильно провести ингаляцию небулайзером?

• Во время ингаляции больной должен находиться в положении сидя, не разговаривать и держать небулайзер вертикально.
• Перед ингаляцией необходимо проверить срок годности препарата. Аптечная упаковка с лекарственным веществом должна храниться в холодильнике в тщательно закрытой упаковке. Препарат используют в течение 2 нед. после того, как упаковка была открыта.
• Использовать в качестве растворителя стерильный физиологический раствор (не использовать в домашних условиях кипяченую воду), для заправки ингаляционного раствора - стерильные иглы и шприцы.
• Рекомендуется использовать объем наполнения небулайзера 4 мл; первоначально в камеру небулайзера заливается физиологический раствор, а затем добавляется необходимая доза препарата.
• Поток «рабочего» газа 6-8 литров в минуту (при использовании компрессоров данный параметр уже задан).
• Во время ингаляции стараться дышать глубоко, медленно, через рот (особенно важно при использовании маски), стараться задерживать дыхание на 1-2 секунды перед каждым выдохом (это часто не осуществимо у тяжелых больных, им рекомендуют дышать спокойно).
• Продолжать ингаляцию, пока в камере небулайзера остается жидкость (обычно около 5-10 мин), в конце ингаляции - слегка поколачивать небулайзер для более полного использования лекарственного препарата и к остаточной жидкости добавить 1-2 мл физиологического раствора, после чего продолжить ингаляцию.
• После ингаляции стероидных препаратов и антибиотиков необходимо тщательно полоскать рот. Рекомендуется прополоскать рот и глотку кипяченой водой комнатной температуры. Нельзя полоскать глотку растворами антисептических средств.
• Ингаляция проводятся не ранее чем 1-1,5 часа после приема пищи и физической нагрузки.
• До и после ингаляций в течении 1 часа запрещается курение.
• При заболеваниях носа, околоносовых пазух и носоглотки необходимо использовать маску или носовые канюли, вдох и выдох необходимо делать через нос, дыхание спокойное, желательно поверхностное, без напряжения.
• При заболеваниях глотки, гортани, трахей интенсивно вдыхать аэрозоль через рот, после глубокого вдоха ртом следует задержать дыхание на 2 секунды, затем сделать полный выдох через нос.
• После ингаляции промывать небулайзер чистой, по возможности, стерильной водой, высушивать, используя салфетки.
• После каждого применения небулайзер нужно отсоединить от компрессора и разобрать. Остатки лекарства удалить. Все части, которые были в контакте с пациентом или лекарственным препаратом промывать чистой горячей водой. Дезинфекцию проводят в домашних условиях 2 раза в неделю с помощью кипячения, в условиях стационара - в соответствии с гигиеническими требованиями. Перед применением все части небулайзера должны быть сухими. Для этого их следует протереть после мытья мягкой салфеткой, не оставляющей волокон. Частое промывание небулайзера необходимо для предотвращения кристаллизации препаратов и бактериального загрязнения.
• Категорически запрещается прочищать отверстия небулайзера иглами, проволокой – изменение диаметра ведет к потере необходимой дисперсности и, соответственно, снижению эффективности ингаляций.

Если используются препараты разных групп, можно ли их смешивать в камере небулайзера?

Нет, препараты не смешиваются. В первую очередь проводят ингаляцию бронхолитическими препаратами, затем с интервалом 15-20 минут, при необходимости, применяют муколитики или мукорегуляторы и завершают аэрозольную терапию ингаляциями антибиотиков или стероидов (интервал между ацетилцистеином и последующей ингаляцией антибиотиков или стероидов должен составлять не менее 60 минут, из-за инактивации последних).

 

Рекомендации по небулайзерной терапии заболеваний органов дыхания.

Ниже приводятся примерные схемы лечения различной пульмонологической патологии, которые могут и должны корректироваться лечащим врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. Необходимо помнить, что все нижеприведенные препараты имеют свои противопоказания к назначению и побочные эффекты, которые изложены в соответствующих справочниках или руководствах и в данных рекомендациях не приведены.

 

· Как и все лекарственные средства, препараты для введения через небулайзер должны назначаться лечащим врачом в строго рекомендованных дозах.

· Пробная небулизация должна состояться в стационаре или в амбулаторных условиях под контролем врача.

· Дозы лекарственного препарата, предписываемые при небулизации, выше, чем при ингаляциях с использованием дозированных ингаля­торов.

· Пациент должен быть предупрежден об опасности использования высоких доз, а если бронходилатационный ответ на привычные дозы небулизируемых растворов падает, больной должен немедленно обратиться за по­мощью.

 

Нижеперечисленные препараты, приведенные обычным шрифтом, зарегистрированы в Республике Беларусь (по состоянию на январь 2008 года). Остальные возможные препараты приведены курсивом. Коммерческие названия препаратов указаны в скобках.

 

 

Бронхиальная астма (БА)

В патогенезе бронхообструкции при БА решающую роль имеют три компонента (в различной степени выраженности) – спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой бронхиального дерева, гипер- и дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи). Небулайзерная терапия может быть направлена на все три компонента.

 

· Как правило, легкое течение БА не требует применения небулайзера.

· БА средней степени тяжести может лечиться с применением небулайзера, особенно в периоды обострения и для купирования приступов.

· БА тяжелого течения должна лечиться с применением небулайзерной терапии из-за резкого снижения дыхательного потока и, соответственно, недостаточной эффективности дозированных ингаляторов.

· Пациенты должны иметь четкие указания от врача о методике использования небулайзера и о пикфлоуметрическом мониторинге.

 

Лечение БА с использованием небулайзера проводится по трем направлениям:

· Купирование приступа БА.

· Базисная терапия БА в амбулаторных условиях.

· Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

 

Купирование приступа бронхиальной астмы

Для купирования приступа БА b₂-агонисты назначаются через небулайзер в следующих дозах в зависимости от тяжести приступа:

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,5 мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5-5 мг.

 

При приступах БА, сопровождающихся выраженной гиперкренией, целесообразно применение:

· комбинации бронхолитиков (фенотерола 0,5-1,5 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг). Или готовой формы - Беродуал (1-2 мл/20-40 капель)

 

При низкой эффективности или плохой переносимости b₂-агонистов возможно моно-применение холиноблокатора (на основании доказанной эффективности при спирометрических тестах)

· ипратропиума бромида 0,5-1,0 мг.

 

При низкой эффективности проводимой бронхолитической терапии возможна дополнительная ингаляция ИГКС

· будесонид (Пульмикорт) – 1,0-1,5 в один или два приема (через 30 минут после первой ингаляции.

 

При неполном эффекте возможно повторить ингаляцию бронхолитиками до трех раз в течение часа. В случае отсутствия эффекта добавить системные стероиды (преднизолон).

 

Терапия БА в амбулаторных условиях.

 

Небулайзерная терапия БА легкого течения не имеет у взрослых доказанных преимуществ в лечении перед ДАИ. Небулайзерная терапия БА среднетяжелого и, особенно, тяжелого течения может состоять из трех компонентов, воздействующих на все элементы бронхобструкции: бронхолитической терапии, стероидных противовоспалительных препаратов (ИГКС), мукорегулирующей терапии. Указаны рекомендуемые дозы для среднетяжелого течения астмы, в скобках приведены для тяжелого.

 

Бронхолитическая терапия состоит из регулярного применения вышеуказанных бронхолитиков, возможно комбинирование небулайзерной терапии с применением аналогичных препаратов через ДАИ (например, утром и вечером через небулайзер, днем через ДАИ).

· фенотерол (Беротек) 0,5-1,0 (1,5 - 2,0) мг или сальбутамол (Сальгим, Сальбутамол, Вентолин) 2,5 (5,0)мг – 2-3 (4-6) раза в день. Или

· Беродуал (1-2 мл/20-40 капель) - 2-3 (4-6) раза в день.

 

Противовоспалительная терапия через небулайзер проводится ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС). Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт) – 0,5 (1,0-1,5) – два раза в день.

Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

 

Мукорегулирующая терапия БА проводится при нарушении муко-цилиарного клиренса (обильная густая мокрота) амброксолом.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван) 30,0 (60,0) мг – два раза в день.

Ингаляционное применение растительных препаратов и ацетилцистеина в амбулаторных условиях при БА противопоказано.

 

Лечение тяжелой астмы в условиях стационара, в том числе астматического статуса.

В стационарных условиях, в т.ч. бригадой скорой помощи при тяжелом приступе БА, небулизация должна начинаться с 5 мг сальбутамола или в комбинации b₂-агониста плюс 0,5 мг холиноблокатора (ипратропиума бромида). Если ответ (по оценке физикальных данных, динамики ПСВ, общего состояния пациента) расценивается как хороший, то производится повторная небулизация каждые 4-6 часов в течение 1-2 суток.

В случае неудовлетворительного ответа необходимо внутривенное введение ГКС и эуфиллина, повторную ингаляцию вышеуказанными дозами можно повторить через 4-6 часов. При отсутствии эффекта от лечения тяжелого приступа в течение 6 часов состояние должно быть расценено как астматический статус. При переводе пациента на ИВЛ возможно включение (ряд современных аппаратов уже снабжены небулайзером в контуре) небулайзера в контур аппарата.

При выраженном отеке слизистой бронхиального дерева возможно ингаляционное применение адреналина (допустимо в условиях интенсивной терапии).

· Адреналин 1% - 0,2-0,3 мл в 5-6 мл. изотонического раствора.

При астматическом статусе возможно ингаляционное применение прямых муколитиков

· N-ацетилцистенина (Флуимуцил) до 1,2 г в сутки.

При этом необходимо помнить о необходимости дополнительных санаций (если больной находится на ИВЛ) после применения прямых муколитиков.

Пациенты с тяжелыми астматическими атаками во время небулизации долж­ны получать кислород, если это возможно, поскольку у них b₂-агонисты мо­гут усиливать артериальную гипоксемию.

 

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)

 

В патогенезе бронхообструкции при ХОБЛ решающую роль имеют два основных компонента – спазм гладкой мускулатуры бронхов и гипер- и (или) дискрения (увеличение количества и нарушение реологических свойств слизи. Отек слизистой бронхиального дерева - непостоянный компонент и имеет различную степень выраженности в зависимости от формы и стадии болезни. Определенное значение имеет бактериальное воспаление в развитии обострений и тяжелом течении ХОБЛ. Однако, инфекция - не единственная причина обострений ХОБЛ, а в 1/3 случаев причина обострений не может быть идентифицирована.

Лечение ХОБЛ с использованием небулайзера проводится в зависимости от стадии и степени тяжести и состоит из пяти направлений.

· Бронхолитическая терапия - базисная терапия, обязательная при лечении всех больных ХОБЛ.

· Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

· Антибактериальная терапия (при необходимости).

· Терапия ИГКС (при необходимости).

· Ингаляционная бронхо-санационная терапия.

Для пациентов с тяжелым хроническим бронхитом и гиперкапнией кислород, как правило, является опасным и, по­тому, для небулизации препарата используют воздух.

 

Бронхорасширяющая терапия ХОБЛ.

Бронхорасширяющая терапия при ХОБЛ зависит от степени тяжести и стадии болезни (обострение, нестойкая ремиссия, ремиссия). Преимущественно среднетяжелое, и особенно, тяжелое течение требует применения небулайзерной терапии. При ОФВ₁<35% должной величины использование ДАИ неэффективно. Холинолитики являются средствами первого выбора при лечении ХОБЛ как более эффективные, чем b₂-агнисты. Однако, синергизм комбинации этих препаратов позволяет рекомендовать их одновременное применение.

· Ипратропиум бромида (Атровент) 0,25-1,0 мг (1-4 мл. раствора) 2-4 раза в день в зависимости от степени тяжести (выраженности обструкции) – монотерапия рекомендована только при легком течении ХОБЛ по потребности или среднетяжелом вне обострения.

· Комбинация бронхолитиков (сальбутамола 2,5-5,0 мг и ипратропиума бромида 250-500 мкг) – 2-4 раза в сутки. Или готовая форма - Беродуал (раствор беродуала для ингаляций содержит в 1 мл (20 капель) 250 мкг ипратропиума бромида и 500 мкг фенотерола гидробромида) - 1-2 мл./20-40 капель - 2-4 раза в сутки, при тяжелых обострениях до 6 раз.

 

Муколитическая и мукорегулирующая терапия.

Использование в качестве муколитических средств протеолитических ферментов недопустимо в связи с высоким риском развития серьезных побочных эффектов - кровохарканья, аллергии, бронхоконстрикции.

Амброксол улучшает мукоцилиарный транспорт, что в сочетании с мукокинетическим действием обусловливает выраженный отхаркивающий эффект. Продолжительный прием препарата значительно уменьшает частоту и тяжесть обострений ХОБЛ.

· Амброксол (Амбробене, Амброгексал, Лазолван, Мукосольван) 30,0 (60,0) мг – два раза в день. Возможно сочетание в пределах суточных дозировок с энтеральным применением.

Ацетилцистеин (АСС) свободен от повреждающего действия протеолитических ферментов. Сульфгидрильные группы его молекулы разрывают дисульфидные связи мукополисахаридов мокроты. К разжижению мокроты приводит и стимуляция мукозных клеток. Ацетилцистеин увеличивает синтез глутатиона, принимающего участие в процессах детоксикации. Особое значение имеет у пациентов пожилого и старческого возраста. В отдельных случаях муколитический эффект ацетилцистеина может оказаться нежелательным потому, что на состояние мукоцилиарного транспорта отрицательно влияет как увеличение, так и чрезмерное снижение вязкости секрета. Между тем ацетилцистеин иногда способен оказывать избыточный разжижающий эффект, что может вызывать синдром так называемого «затопления» легких.

· Ацетилцистеин (20% р-р) – 3-5 мл 2-3 раза в день.

· N-ацетилцистенин (Флуимуцил) – 300 мг (3 мл раствора) 2 раза в сутки.

При сочетании необходимости муколитической терапии и инфекционного процесса в ТБД целесообразно применение комбинированного препарата ацетилцистеина и тиамфеникола (антибиотика широкого спектра действия) -

· Флуимуцил-антибиотик ИТ – по 2,5 мл готового раствора два раза в день.

Карбоцистеин нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных сиаломуцинов бронхиального секрета. Под воздействием препарата происходит регенерация слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, особенно в терминальных бронхах, т.е. препарат обладает мукорегулирующим и муколитическим эффектами. При этом восстанавливается секреция IgA и число сульфгидрильных групп. Однако препарат ингаляционно не применяется.

Антибактериальная терапия.

 

У больных ХОБЛ нередко возникают обострения инфекционного происхождения. Антибиотики назначают при наличии клинических признаков интоксикации, увеличении количества мокроты и появлении в ней гнойных элементов. Наиболее эффективным методом определения участия бактериальной инфекции в обострении ХОБЛ играет клинический анализ мокроты (клеточный состав) – увеличение количества гранулоцитов более 60%. При снижении ОФВ1 ниже 40% инфекционный процесс считается достоверным. Обычно лечение назначается эмпирически и длится 7-14 дней. Подбор антибиотика по чувствительности флоры in vitro проводится при неэффективности эмпирической антибиотикотерапии. Для ингаляционного применения применяют аминогликозидные антибиотики. При инфекции ТБД, вызванной синегнойной палочкой – колистин, Диоксидин.

· Гентамицин по 40 мг (2 мл) ингаляционно два раза в день.

· Колимицин – 0,5-1,0 млн МЕ 1-2 раза в день.

· Диоксидин (Диоксидин, Хиндиокс) – 100-300 мг два раза в день.

В тяжелых случаях инфекционного поражения и низкой эффективности ингаляционного применения антибиотиков показано комбинированное применение АБ (с другими способами введения). Антибактериальная терапия, как известно, существенно повышает вязкость мокроты вследствие высвобождения ДНК при лизисе микробных тел и лейкоцитов. В связи с этим необходимо осуществлять мероприятия, улучшающие реологические свойства мокроты и облегчающие ее отхождение. Во всех случаях АБ желательно применение амбраксола (см. выше). При сочетанном применении с антибиотиками амброксол усиливает их проникновение в бронхиальный секрет и слизистую оболочку бронхов, повышая эффективность антибактериальной терапии и сокращая ее длительность.

 

Терапия ИГКС (при необходимости).

Показанием для кортикостероидной (КС) терапии при ХОБЛ является неэффективность максимальных доз средств базисной терапии - бронхорасширяющих средств. Эффективность кортикостероидов в качестве средств, уменьшающих выраженность бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ, неодинакова. Лишь у 10-30% пациентов при их применении улучшается бронхиальная проходимость. Для того, чтобы решить вопрос о целесообразности систематического применения кортикостероидов, следует провести пробную пероральную терапию: 20-30 мг/сутки из расчета 0,4-0,6 мг/кг (по преднизолону) в течение 1-2 недель. Нарастание ответа на бронхолитики в бронходилатационном тесте на 10% от должных величин ОФВ₁ или увеличение ОФВ₁, по крайней мере, на 200 мл за это время свидетельствуют о положительном влиянии кортикостероидов на бронхиальную проходимость и могут быть основанием для длительного их применения. Если при тест-терапии КС улучшается бронхиальная проходимость, что позволяет эффективно доставлять ингаляционные формы препаратов в нижние отделы дыхательных путей, больным назначают ингаляционные формы КС. Ингаляция ИГКС проводится через 30 минут после применения бронхолитика.

· Будесонид (Пульмикорт) – 0,5-1,0 – два раза в день.

Применение преднизолона (5 мг ингаляционно два раза в день или дексаметазона 2 мг один раз в день ингаляционно) возможно, но данных по доказанности клинической эффективности не представлено.

 

При одновременном назначении нескольких препаратов следует соблюдать очередность. Первым ингалируется бронхорасширяющее средство, спустя 10-15 минут - отхаркивающее, затем, после отхождения мокроты, - проти­вовоспалительное или дезинфицирующее.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия при ХОБЛ.

Ингаляционная бронхо-санационная терапия направлена на улучшение эвакуации из ТБД секрета. Проводится 1-3 раза в сутки преимущественно в утренние часы. Используются слабощелочные минеральные воды или физиологический раствор хлорида натрия. Увлажняют слизистую оболочку на всем её протяжении, смягчая катаральные явления, увеличивают жидкую часть бронхиального секрета.

· «Боржоми», «Нарзан» (минеральную воду необходимо отстоять до дегазации) по 5-6 мл на ингаляцию. После ингаляции необходимо применение дыхательной гимнастики с элементами форсированного выдоха, целесообразно сочетать с вибромассажем (самомассажем).

С осторожностью применять гипертонические растворы из-за возможного значительного увеличения количества мокроты и усугубления бронхообструкции. Применяется при крайне вязкой скудной мокроте.

· NaCl2-3 % 4-5 мл утром через небулайзер.