Органы дыхания необходимо специально готовить при

1) хронических бронхитах (бронхит курильщиков)

2) эмфиземе

3) пневмосклерозе

4) бронхиальной астме

5) пневмониях

 

Мочевыделительная система требует подготовки при хронических заболеваниях почек (пиелонефрит, гломерулонефрит; мочекаменная болезнь), заболеваниях предстательной железы (простатит; аденома, рак), т.к. это может привести к острой задержке мочи в раннем послеоперационном периоде.

Желудочно-кишечный тракт. Некоторые хронические заболевания: язва желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненные стенозом, опухоли часто сопровождаются расстройствами белкового, водно-электролитного, кислотно-основного состояния и объема циркулирующей крови. В случаях стенозирования возможно нарушение пассажа пищи по жкт - тогда необходимо энтеральное зондовое питание или адекватное парентеральное, и промывание желудка через зонд с его последующим полным опорожнением.

Для подготовки кишечника проводится клизма. Клизмой называется введение различных жидкостей в толстый кишечник через задний проход. Они применяются для удаления содержимого кишечника или введения в кишечник какого-либо вещества. Для подготовки кишечника перед плановой операцией существуют и другие методы подготовки, при которых больной принимает через рот специальный раствор с микроэлементами, препарат “Форт-транс”.

После проведенной премедикации и соответствующей подготовки больной в горизонтальном положении на каталке в сопровождении медицинской сестры подается в операционную.

 

 

4.ВИДЫ АНЕСТЕЗИИ. ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ, ЕЕ КЛАССИФИКАЦИЯ.

В настоящее время выделяют 2 вида анестезии: общая (наркоз) и местная.

Общая анестезия (НАРКОЗ) подразделяется на –

ПРОСТОЙ (ОДНОКОМПОНЕНТНЫЙ) и КОМБИНИРОВАННЫЙ (МНОГОКОМПОНЕНТНЫЙ)

При простом наркозе выключение сознания, анальгезия и мышечная релаксация достигаются одним анестетиком. К достоинствам этого вида наркоза следует отнести относительную простоту. Недостатком следует считать необходимость высокой концентрации анестетика, что ведет к усилению его негативных и побочных действий на органы и системы.

Простая общая анестезия подразделяется на ингаляционную и неингаляционную.

-ИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ - основана на введении общих ингаляционных анестетиков в виде газонаркотической смеси в дыхательные пути больного с последующей диффузией их из альвеол в кровь и дальнейшем насыщении тканей с развитием состояния наркоза. Чем выше концентрация анестетика в дыхательной смеси и больше минутный объем дыхания, тем быстрее достигается необходимая глубина наркоза при прочих равных условиях. Основным преимуществом ингаляционной анестезии является его управляемость и возможность легко поддерживать нужную концентрацию анестетика в крови. Относительным недостатком считается необходимость в специальной аппаратуре (наркозные аппараты). Наркозный аппарат – прибор, с помощью которого обеспечиваются: а) дозированная подача в дыхательные пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кислорода или воздуха; б) поддержание необходимой влажности и температуры вдыхаемой газонаркотической смеси; в) удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси; г) элиминация углекислого газа из выдыхаемой смеси; д) вспомогательная или искусственная вентиляция легких. Наркозные аппараты состоят из трех основных блоков: 1) блок высокого давления; 2) блок испарителей для жидких анестетиков и блок дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха; 3) блок дыхательного контура, обеспечивающего циркуляцию газонаркотической смеси.

Блок высокого давления включает в себя емкости для кислорода и газообразных анестетиков (баллоны с редукторами). Емкости для кислорода и газообразных анестетиков представляют литые металлические сосуды - баллоны, рассчитанные на высокое давление. С целью безопасности в РБ баллоны с кислородом окрашены в голубой цвет, баллоны с закисью азота – в серый цвет. Каждый баллон должен иметь редуктор – устройство для снижения и поддержания давления истекающего из баллона газа на постоянном, безопасном уровне (кислород находится в баллоне под давлением 150 атм, закись азота – 51 атм). Редукторы позволяют регулировать выходное давление от 1 до 4 атм.

Блок испарителей для жидких анестетиков и блок дозиметров для газообразных анестетиков, кислорода и воздуха. Испарители предназначены для превращения жидких общих анестетиков, обладающих высокой летучестью, в пар и дозированного поступления его в дыхательный контур. Дозиметры служат для регулирования и измерения потока газообразных общих анестетиков, поступающих в дыхательный контур.

Дыхательный контур включает в себя гофрированные шланги, дыхательные клапаны, дыхательный мешок, адсорбер, маску, эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Данный блок позволяет осуществлять подачу в дыхательные пути газообразных и жидких летучих анестетиков, кислорода или воздуха, удаление из дыхательных путей выдыхаемой смеси.

В зависимости от источника поступления вдыхаемой смеси, от того, куда направлен вдыхаемый газ, а также от схемы движения газонаркотической смеси различают несколько дыхательных контуров: открытый, полуоткрытый, закрытый и полузакрытый. При ОТКРЫТОМ КОНТУРЕ вдох и выдох осуществляются из атмосферы и в атмосферу. Во время вдоха поток воздуха захватывает пары анестетика, которые поступают в дыхательные пути. В настоящее время этот метод применяется крайне редко, хотя имеет свои преимущества: простота, минимальное сопротивление дыханию, отсутствие мертвопространственного эффекта. Недостатки: невозможность точного дозирования общего ингаляционного анестетика и проведения ИВЛ, недостаточная оксигенация, загрязнение операционной парами анестетика. При полуоткрытом контуре газонаркотическая смесь поступает в дыхательные пути из баллонов, проходя через дозиметры и испарители, а выдох осуществляется в атмосферу. Преимущества: точное дозирование анестетика, возможность проведения ИВЛ. Недостатки: избыточная потеря тепла и влаги, относительно большое мертвое пространство, неэкономное применение общих ингаляционных анестетиков. При закрытом контуре вдох осуществляется из аппарата и вся выдыхаемая смесь возвращается в аппарат. При полузакрытом контуре вдох осуществляется из аппарата, а часть выдыхаемой смеси выбрасывается в атмосферу. Преимущества: экономия анестетиков и кислорода, незначительные потери тепла и влаги, небольшое сопротивление дыханию, меньшая загрязненность атмосферы операционной. Недостатки: возможность передозировки анестетика и гиперкапнии, необходимость контроля вдыхаемой и выдыхаемой концентрации анестетиков, мониторинг газов вдыхаемой и выдыхаемой смеси, проблема дезинфекции наркозного аппарата, необходимость использования адсорбера – устройства для поглощения избытка углекислого газа. В качестве химического поглотителя углекислого газа используется натронная известь

В процессе поглощения и распределения в организме ингаляционных анестетиков выделяют две фазы – легочную и циркуляторную.

В легочной фазе создают необходимую концентрацию анестетиков в альвеолах за счет увеличения его объемного содержания во вдыхаемой смеси. В циркуляторной фазе происходит диффузия анестетика в кровь и перенос его к тканям. В начале анестезии лучше всего анестетик поглощается тканями с хорошим кровоснабжением (мозг, сердце, печень, почки, мышцы). Жировая ткань накапливает анестетик очень медленно. Различие коэффициента растворимости в тканях приводит к тому, что в процессе анестезии происходит перераспределение анестетика, он вымывается из богатоваскулярных тканей и накапливается в жировой клетчатке. Поэтому, анестетик вначале вводят в больших дозах до тех пор, пока не наступит насыщение депо всего организма, после чего подачу его снижают до минимума.

Скорость введения в наркоз зависит от растворимости анестетика в крови, а сила наркотического эффекта – от растворимости его в жирах.

Общая ингаляционная анестезия вызывается газообразными и жидкими летучими ингаляционными анестетиками.

К газообразным ингаляционным анестетикам относится азота закись (веселящий газ, N2O) – бесцветный газ, тяжелее воздуха, без запаха. Из 1 кг жидкой закиси азота образуется 500 л газа. Находится в растворимом состоянии в плазме. После прекращения вдыхания выводится из организма в неизмененном виде через дыхательные пути (полностью через 10 минут). Слабый анестетик. Используется в комбинации с другими анестетиками. Применяется только в смеси с кислородом в соотношении 2:1. Выпускается в металлических баллонах серого цвета под давлением 50 атм. Невоспламеняема, взрывобезопасна, не вызывает гиперсекреции. Угнетает сократительную способность миокарда, белый листок кроветворения, может приводить к атрофии коры головного мозга, при концентрации во вдыхаемой смеси 70% и более возникает гипоксия.

Исторический интерес имеет газообразный анестетик циклопропан (триметилен)– бесцветный горючий газ с характерным запахом и едким вкусом, мощный анестетик; в связи с выраженным токсическим эффектом на организм и взрывоопасностью в современной анестезиологии не применяется.

К жидким летучим ингаляционным анестетикам относятся диэтиловый эфир, фторотан (галотан, наркотан, флюотан), энфлюран (этран), метоксифлуран (пентран, ингалан).

Диэтиловый эфир – общий жидкий летучий анестетик, обладающий большой терапевтической широтой. Представляет собой бесцветную, прозрачную жидкость с точкой кипения 35,0 градуса С, с резким неприятным запахом. Разлагается под действием света. Легко воспламеняется, его пары в смеси с воздухом и кислородом взрывоопасны. Вводный наркоз осуществляется постепенным повышением эфира во вдыхаемой смеси до 10-12 об %, поддержание анестезии – концентрацией 2-6 об %. Обладает выраженным наркотическим, анальгетическим и миорелаксирующим эффектом, оказывает стимулирующее влияние на симпатико-адреналовую систему, в умеренных концентрациях увеличивает производительность сердца, при повышенных – уменьшает сократительную способность сердца за счет прямого депрессивного действия на миокард. Увеличивает секрецию слюнных и бронхиальных желез, может провоцировать развитие ларинго- и бронхиолоспазма. Угнетает перистальтику кишечника. Эти недостатки привели в последние годы к значительному ограничению применения диэтилового эфира в клинической анестезиологии.

Фторотан – сильнодействующий галогенсодержащий анестетик, который в 50 раз сильнее закиси азота. Представляет собой бесцветную жидкость со сладковатым запахом. Температура кипения 50,2 градуса С. Разлагается под действием света. Пары фторотана не воспламеняются и не взрываются. Фторотан вызывает быстрое, без неприятных ощущений наступление общей анестезии и быстрое пробуждение, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, угнетает секрецию слюнных и бронхиальных желез, гортанные и глоточные рефлексы, оказывает бронхорасширяющее, ганглиоблокирующее действие, умеренно расслабляет поперечно-полосатую мускулатуру. Вместе с тем фторотан обладает прямым депрессивным влиянием на сократительную способность миокарда, вызывает снижение артериального давления, нарушает ритм сердечной деятельности, повышает чувствительность сердца к катехоламинам. Фторотан вызывает угнетение функции печени и почек, снижает тонус мускулатуры матки, легко проникает через плацентарный барьер. Вводный наркоз осуществляют постепенным повышением фторотана до 2-3,5 об.% вместе с кислородом, поддержание анестезии – 0,5 – 1,5 об.% фторотана. Первые признаки передозировки фторотана проявляются прогрессирующим расширением зрачков, нарастающей брадикардией и снижением артериального давления. Пробуждение после прекращения подачи фторотана наступает через 3 – 10 минут. Фторотан выделяется из организма в основном (80-85 %) через легкие, а 15-20 % его метаболизируется до трихлоруксусной кислоты и бромистого водорода и выводится почками.

Энфлюран (этран) – фторированный эфир – дает мощный наркотический эффект, вызывает быструю индукцию в наркоз и быстрое пробуждение. Представляет собой прозрачную бесцветную жидкость. Стабилизирует показатели гемодинамики, не вызывает нарушений сердечного ритма, не угнетает дыхания, оказывает выраженное миорелаксирующее действие, лишен гепатотоксических и нефротоксических свойств. Не проникает через плацентарный барьер. Для вводного наркоза его концентрация составляет 2 – 8 об.% вместе с кислородом и с закисью азота, после наступления наркотического сна необходимый уровень анестезии поддерживают при концентрации 1 – 3 об.% вместе с кислородом.

Метоксифлуран (пентран, ингалан) – галогенсодержащий анестетик – представляет собой бесцветную жидкость со специфическим запахом. Обладает мощным анальгетическим эффектом с минимальным токсическим влиянием на организм, способностью стабилизировать ритм сердца и гемодинамику, снижать чувствительность сердца к адреналину, не вызывает раздражения слизистых оболочек дыхательных путей, подавляет гортанные и глоточные рефлексы, бронходилататор. Вместе с тем метоксифлуран токсически влияет на почки и печень, при глубокой и продолжительной анестезии угнетает сократительную способность миокарда и дыхание. Вводный наркоз осуществляется постепенным увеличением концентрации до 2 об.%; для поддержания общей анестезии доза составляет 0,8 – 1 об.%. Пробуждение происходит медленно – через 40-60 минут после прекращения подачи метоксифлурана. В современной анестезиологии используется редко.

Исторический интерес представляют такие жидкие летучие ингаляционные анестетики как, хлороформ (трихлорметан), хлорэтил, трихлорэтилен (трилен), которые в связи с высокой токсичностью в современной клинической анестезиологии не используются.

Ингаляционный наркоз можно проводить простой маской, аппаратно-масочным, эндотрахеальным и трахеостомическим способами.

Масочная общая анестезия открытым способом с помощью простых масок (Эсмарха, Ванкувера, Шиммельбуша) применяется редко, несмотря на простоту, поскольку при ней невозможны точная дозировка анестетика, применение газообразных средств, трудно предупредить развитие гипоксемии, гиперкапнии и осложнений в связи с аспирацией слюны, слизи, рвотных масс в дыхательные пути. Кроме этого, резко загрязняется операционная общими ингаляционными анестетиками со всеми вытекающими из этого последствиями (неадекватность анестезиологической и хирургической бригад, повреждение генофонда медперсонала).

Аппаратный способ масочной общей анестезии позволяет дозировать ингаляционный анестетик, применять кислород, газообразные общие ингаляционные анестетики, химический поглотитель углекислоты, использовать различные дыхательные контуры, уменьшать влаго- и теплоотдачу, проводить вспомогательную и искусственную вентиляцию легких. Однако при этом способе необходимо постоянно обеспечивать проходимость дыхательных путей и герметичность ротоносовой маски; трудно предупредить аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути. Масочная общая анестезия показана при малотравматичных операциях, не требующих релаксации мышц и проведения ИВЛ, при анатомо-топографических аномалиях ротовой полости и дыхательных путей, затрудняющих интубацию трахеи, при необходимости выполнения операций или манипуляций в примитивных условиях.

Эндотрахеальный способ общей анестезии в настоящее время является основным в большинстве разделов хирургии. Это связано со следующими его преимуществами: 1) Обеспечением свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможностью систематической аспирации слизистого отделяемого бронхов и патологического секрета из дыхательных путей, надежной изоляцией желудочно-кишечного тракта больного от дыхательных путей, что предупреждает в ходе анестезии и операции аспирацию, с развитием тяжелых повреждений дыхательных путей, агрессивным желудочным содержимым (синдром Мендельсона); 2) Оптимальными условиями для проведения ИВЛ, уменьшением мертвого пространства, что обеспечивает при стабильной гемодинамике адекватный газообмен, транспорт кислорода и его утилизацию органами и тканями больного; 3) Применением мышечных релаксантов, позволяющих оперировать больного в условиях полного обездвижения и поверхностной анестезии, что в большинстве случаев исключает токсический эффект анестетиков. К недостаткам эндотрахеального способа можно отнести его относительную сложность.

Данный метод показан во всех сложных ситуациях. Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет. Относительные: заболевание глотки, гортани, трахеи (острые воспалительные; онкологические).

В последние годы предложена и внедрена в клиническую практику специальная ларингеальная маска, позволяющая избежать эндотрахеальной интубации, а следовательно, и осложнений, связанных с травматизацией дыхательных путей. Маска представляет собой модификацию эндотрахеальной трубки с манжетой на дистальном конце. При раздувании последней происходит обтурация ротоглотки и входа в пищевод, изолируется вход в трахею.

После окончания операции и восстановления адекватного самостоятельного дыхания и мышечного тонуса следует санировать бронхиальное дерево (произвести аспирацию слизи из трахеобронхиального дерева) и больного экстубировать (извлечь трубку из трахеи). Перед экстубацией манжету эндотрахеальной трубки следует опорожнить. В случаях большой травматичной операции и у ослабленных больных возможно проведение продленной ИВЛ в палате отделения реанимации и интенсивной терапии.

Как разновидность эндотрахеальной анестезии проводится эндобронхиальная анестезия.

Кроме предыдущих вопросов, которые решает эндотрахеальная анестезия, эндобронхиальная позволяет:

1) создать оптимальные условия при операциях, связанных с нарушением герметичности легких;

2) защиту здорового легкого от патологического содержимого больного;

3) аспирацию из одного легкого при функционировании другого;

4) полное или частичное выключение, при надобности, легкого из вентиляции.

В зависимости от техники проведения и существующих эндотрахеальных трубок – эндобронхиальная анестезия может быть с раздельной интубацией главных бронхов, либо с эндобронхиальной интубацией только здорового легкого – однолегочная анестезия. Эндотрахеальные трубки Карленса (двухпросветные) используются для раздельной интубации главных бронхов.

Трахеостомический способ общей анестезии в современной анестезиологии используется редко и только по строгим показаниям: при операциях в области шеи, в челюстно-лицевой хирургии, в случае наличия или угрозы острых нарушений дыхания при невозможности интубации трахеи. Преимущества трахеостомического способа заключаются в небольшом мертвом пространстве, возможности проведения адекватной санации трахеобронхиального дерева и обеспечения проходимости дыхательных путей. Недостаток в очень большой сложности и травматичности данного способа.

НЕИНГАЛЯЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ – при этом виде анестетики вызывают наркоз, попадая в организм любым возможным путем, кроме ингаляции через дыхательные пути. Неингаляционные анестетики можно вводить парентерально (внутривенно, внутримышечно), орально и ректально. Преимущество неингаляционной анестезии в ее простоте (нет необходимости в наркозной аппаратуре), в быстро наступающем вводном наркозе. Недостаток – малая управляемость.

Наиболее распространенным видом неингаляционной анестезии является внутривенная общая анестезия, которая достигается путем введения общего анестетика в венозное русло, откуда происходит проникновение его в ЦНС и распределение по органам и тканям. Каждый врач должен в совершенстве владеть техникой пункции и или катетеризации венозного русла. Достоинства внутривенной общей анестезии: простота, быстрое (сек) достижение хирургической стадии наркоза, отсутствие загрязненности парами анестетика операционной.

Внутримышечную общую анестезию характеризует простота, доступность, легкость выполнения. Обязательным требованием к средствам для внутримышечной анестезии является отсутствие их раздражающего влияния на ткани, связанного с резко кислой или щелочной реакцией растворов. Допустимо внутримышечное введение кетамина, барбитуратов (в концентрации 1-2,5%-ного растворов), натрия оксибутирата. При внутримышечном введении анестетиков хирургическая стадия наркоза развивается медленно (в течение 15-30 мин).

Пероральный и ректальный методы общей анестезии в современной анестезиологии используются редко ввиду сложности дозирования, невозможности учета индивидуальных условий всасывания препаратов слизистой оболочкой желудка и прямой кишки, возникновения диспепсических явлений, тошноты и рвоты.

ОБЩИЕ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЕ АНЕСТЕТИКИ – ГЕКСЕНАЛ, ТИОПЕНТАЛ-НАТРИЯ, КЕТАМИН (кеталар, калипсол, велонаркон), ПРОПОФОЛ (диприван), ЭТОМИДАТ.

Барбитураты короткого действия - производные барбитуровой кислоты (гексенал, тиопентал-натрия) представляют собой сухую пористую массу. Оба препарата легко образуют нестойкие водные растворы с резко щелочной реакцией (pH более 10), которые должны быть использованы в течение 1 часа с момента приготовления. Применяются 1-2,5% растворы в начальной дозе 5-10 мг/кг. Барбитуровый наркоз наступает через 30-60 сек с момента внутривенного введения без возбуждения и продолжается 10-20 мин. Производные барбитуровой кислоты являются сильные гипнотиками, но слабыми анальгетиками, обладают небольшой широтой терапевтического действия, угнетают дыхательный центр и снижают сократительную способность миокарда, стимулируют парасимпатическую нервную систему. Барбитураты применяются для вводной и кратковременной анестезии, могут вводиться внутривенно и внутримышечно. Высшая разовая и суточная доза – 1 грамм. Наличие серы в молекуле тиопентала-натрия делает его на 30 % активнее гексенала, хотя и обусловливает большую его спазмогенность и более мощное ваготоническое действие (кашель, саливация, брадикардия, ларинго- и бронхиолоспазм). Под влиянием холиноблокаторов указанные симптомы смягчаются.

Кетамин – анестетик короткого действия, обладающий мощным анальгезирующим свойством. Вызывает диссоциативную анестезию, так как, угнетая одни структуры головного мозга (кору головного мозга), возбуждает другие (лимбические структуры мозга). Обладает большой широтой терапевтического действия. Внутривенное введение в дозе 2-3 мг/кг массы тела вызывает хирургическую стадию наркоза через 30 сек, длительность действия 5-15 мин. Внутримышечно вводится из расчета 8-10 мг/кг, перорально – 10-14 мг/кг. В применяемых дозировках не угнетает сократительную способность миокарда и не вызывает гипотензию. Применяется для вводной анестезии, в малой хирургии, является препаратом выбора у тяжелобольных в состоянии шока, гипотензии, кровотечения, при транспортировке. Кетамин повышает внутриглазное и внутричерепное давление, артериальное давление (противопоказан больным с черепно-мозговой травмой и артериальной гипертензией).

Этомидат – анестетик короткого действия, отличается чрезмерно большой широтой терапевтического действия. Применяется внутривенно в дозе 0,3 мг/кг, продолжительность хирургической стадии наркоза при этом 8-10 мин, которая наступает через 60 сек. Сильный гипнотик, очень слабый анальгетик. Оказывает минимальное воздействие на кровообращение и дыхание, не нарушает функцию печени и почек. В начале действия этомидата очень часто развивается мышечная гиперактивность, что связано с растормаживанием подкорковых структур.

Пропофол – анестетик короткого действия, применяется для вводной анестезии и поддержания анестезии посредством постоянной инфузии. Обладает слабым анальгетическим действием. Для вводной анестезии пропофол вводится внутривенно в дозе 2-2,5 мг/кг, хирургическая стадия наркоза при этом наступает через 30 сек и продолжается 5-10 мин. Для поддержания адекватной анестезии устанавливается скорость постоянной инфузии пропофола в пределах 4-12 мг/кг/час. Угнетает сократительную способность миокарда, легко проникает через плацентарный барьер и вызывает неонатальную депрессию. Используется только внутривенно.

Исторический интерес представляют предион (виадрил), натрия оксибутират (ГОМК), пропанидид (сомбревин), алтезин, которые в настоящее время не применяются.

КОМБИНИРОВАННЫЙ НАРКОЗ – широкое понятие, подразумевающее последовательное или одновременное использование различных анестетиков, а также сочетание их с другими препаратами: анальгетиками, транквилизаторами, миорелаксантами, которые обеспечивают или усиливают отдельные компоненты анестезии. В стремлении комбинировать различные анестетики заложена идея получить от каждого препарата лишь тот эффект, который наилучшим образом обеспечивается этим веществом, усиливать слабые эффекты одного анестетика за счет другого при одновременном снижении концентрации или дозы применяемых анестетиков.

Различают: КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ

КОМБИНИРОВАННЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙ+НЕИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРКОЗ