Возможные причины неудачной попытки катетеризации

1. При затруднениях в проведении катетера попытайтесь пропальпировать кончик катетера рукой с целью определить место обструкции:

2. Обструкция переднего отдела уретры. Особенность катетеризации состоит в использовании катетера Фолей с прямым кончиком диаметра 16 или менее. При неудаче показана консультация уролога.

3. Обструкция области угла между спонгиозной и мембранозной частями уретры требует также меньшего диаметра катетера или использования катетера Coude, который может лучше преодолеть этот угол. Изогнутый кончик катетера удерживается в краниальном направлении.

4. Обструкция мембранозной части возникает чаще при спазме произвольного сфинктера вследствие тревоги, страха, и чаще всего это наблюдается у мужчин моложе 50 лет. При приближении катетера к сфинктеру пациент жалуется на боль и испытывает напряжение. Перед катетеризацией введите внутриуретрально 10 мл смазки. При приближении к сфинктеру отвлеките пациента разговорами, рекомендуйте ему дышать глубоко. Плавно продвигайте катетер после расслабления пациента.

5. Обструкция простатической части связана чаще с аденомой простаты. Для катетеризации необходим катетер большего диаметра (18-20), обладающий большей жесткостью. Подойдет катетер Coude. Используйте методику работы вдвоем: ассистент помещает указательный палец в прямую кишку, пальпирует верхушку простаты, и когда катетер дойдет до верхушки, ассистент нажимает кпереди, выпрямляя место обструкции.

6. При необходимости срочного опорожнения мочевого пузыря возможна его пункция тонкой иглой. Прокол передней брюшной стенки производится на 2 см выше верхнего края лобкового симфиза, строго по срединной линии, перпендикулярно коже, в асептических условиях, без анестезии. После опорожнения мочевого пузыря игла достается.

Б) ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЖЕСТКИМ КАТЕТЕРОМ У МУЖЧИН

Показания: невозможность катетеризации мягким катетером вследствие спазма мышц или сдавление уретры извне (опухоль, гипертрофия простаты).

Высока опасность повреждения уретры, поэтому манипуляцию проводит врач. Катетер имеет изогнутый кончик и обязательно должен иметь ручки, по которым ориентируются, в какой плоскости находится изогнутая часть – она должна находиться в сагиттальной плоскости для безболезненного и нетравматичного прохождения через физиологический изгиб мембранозной части. Ручки катетера все время должны быть перпендикулярны сагиттальной плоскости. Половой член и уретра обрабатываются как при постановке мягкого катетера. Затем последовательно выполняются следующие четыре приема:

Первый: половой член отводят к передней брюшной стенке, устраняя изгиб спонгиозной части. Врач держит головку пениса левой рукой, правой вводит клюв катетера в мочеиспускательный канал.

Второй: половой член надвигают на катетер, который держат параллельно срединной линии под острым углом к ней.

Третий: катетер приподнимают от живота, без усилий клюв катетера проходит мембранозную часть.

Четвертый: половой член выпускают из рук, свободный конец катетера продолжают отводить от передней брюшной стенки, катетер продвигают вглубь и он проникает в мочевой пузырь.

В) ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МЯГКИМ И ЖЕСТКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН

Положение – на спине с разведенными полусогнутыми ногами. Если нельзя развести бедра, достаточно согнуть их. Особенности уретры у женщин: длина – 5-7 см, отсутствие простатической части и поэтому только 2 сфинктера; отсутствие изгибов, что резко уменьшает травматизацию при постановке катетера. Однако в связи с короткой длиной выше опасность проникновения флоры и присоединения воспалительных процессов. Обложите стерильными материалами вход во влагалище. Разведите в стороны малые половые губы. Обработайте раствором антисептика вход в уретру. Возьмите смазанный катетер, введите его в отверстие уретры на глубину около 10 см или до появления мочи. Заполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, подсоедините катетер к емкости для сбора мочи. Перед извлечением катетера необходимо ввести в мочевой пузырь небольшое количество раствора антисептика (фурацилин). После опорожнения жесткий катетер достается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Перфорация уретры и кровотечение – катетер извлечь. Показана консультация уролога.

2. Уретрит, цистит, пиелонефрит, уросепсис. С целью профилактики последних трех при длительном нахождении катетера необходимо 3-4 раза в сутки вводить по катетеру 150 мл раствора антисептика с последующим опорожнением мочевого пузыря.

3. Отрыв части катетера при его извлечении – консультация уролога, цистоскопическое извлечение катетера.

Клизма. Виды клизм:

1. Очистительная

2. Гипертоническая

3. Сифонная

4. Лекарственная

 

I.Очистительная клизма – наиболее часто применяемая. Назначают для подготовки к плановым операциям, а также у экстренных больных с задержкой стула, при явлениях острой кишечной непроходимости.

Техника манипуляции: в толстую кишку под умеренным давлением медленно из резинового баллончика вводится 100-600 мл воды (кипяченой или обычной водопроводной) комнатной t⁰; можно вводить мыльную воду (150-800 мл) или вазелиновое масло (50-100 мл) 32-37⁰С.

Под воздействием жидкости возникает разжижение каловых масс и усиление перистальтики кишечника за счет раздражения стенок толстой кишки.

Данная процедура требует определенных условий:

1. Проводится в специальном помещении (ванная комната, лучше клизменная).

2. Перед процедурой больной должен опорожнить мочевой пузырь.

3. При выполнении процедуры больной ложится на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления мышц брюшного пресса. Наконечник смазывают вазелиновым маслом и легкими вращательными движениями вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см без насилия. Первые 3-4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику. После чего вводят необходимое количество жидкости. Для хорошего эффекта необходимо, чтобы больной удерживал воду 15-20 мин (что не всегда возможно и процедуру приходится повторять). По окончании вливания жидкости наконечник осторожно извлекают.

Процедуру выполняет медицинская сестра, но должен следить врач.

II. Гипертоническая клизма – показана, если не подействует обильная очистительная клизма; в раннем периоде после операций на ЖКТ.

Техника та же; но используется 10% раствор NаСl (10 г. соли на 100 мл воды) или реже 10% раствор сульфата магния в объеме 50-150 мл, комнатной t⁰ медленно из резинового баллончика.

Действие: гипертонический раствор поваренной соли вызывает обильное поступление межтканевой жидкости через стенку кишки, что приводит также к усилению перистальтики и разжижению каловых масс. Через 15-20 мин наступает опорожнение кишечника. Клизмы противопоказаны при раздражении слизистой оболочки толстой кишки, поллинозе, проктите, свищах прямой кишки, трещинах в области заднего прохода, воспалении геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки, кровотечения из прямой кишки и т.д.

III. Сифонная клизма – очень ответственная манипуляция, которую должен выполнять врач или сестра под наблюдением врача.

Назначается для полного опорожнения всех отделов толстой кишки, часто при кишечной непроходимости, для устранения заворота сигмовидной кишки. На резиновую трубку надевают длинный (20-30 см) резиновый наконечник, который вводится глубоко в просвет сигмовидной кишки. Кружку Эсмарха (воронку) поднимают над больным и вода поступает в кишку. При введении определенного объема воды кружку Эсмарха быстро опускают вниз, при этом вода легко выходит из кишечника обратно в воронку. Необходимо следить за тем, чтобы в момент введения не вся вода вышла из воронки, иначе не получится сифон. Такое промывание кишечника производят до 10 и более раз. Используется 0,85 – 1% раствор хлорида натрия от 3 до 18 литров с t⁰ 28-30⁰С. Вводится порциями по 100-500 мл с помощью кружки Эсмарха по закону сообщающихся сосудов.

При проведении сифонной клизмы строго руководствуются правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Иначе избыточное всасывание воды приводит к отеку головного мозга с развитием судорог и потерей сознания.

IV.Лекарственная клизма.

Используются в настоящее время редко для введения в организм больного растворов глюкозы, кристаллоидов и других питательных веществ, а также анестетиков. Проводится после очистительной клизмы. Резиновый катетер вводят на глубину 15-20 см и соединяют со шприцем типа Жане, в котором находится лекарственное вещество. Медленно вводят 50-200мл раствора.

Осложнения клизмы: кишечное кровотечение, повреждение и разрыв толстой кишки.

 

Масочный наркоз.

Оборудование: ротоносовая наркозно-дыхательная маска, наркозный аппарат, электроотсос, набор для интубации трахеи. Техника: маска накладывается на лицо больного, закрывая нос и рот. Двумя пальцами (большим и указательным) анестезиолог обеспечивает герметичность маски (плотное соприкосновение маски с лицом больного), одновременно тремя пальцами (средним, безымянным и мизинцем) – обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей, выдвигая вперед нижнюю челюсть.

Осложнения при проведении масочного наркоза.

1.Осложнения, связанные с наложением и фиксацией наркозно-дыхательной маски – осложнения от давления маской, фиксирующими лямками, руками анестезиолога (парезы и параличи ветвей лицевого нерва, сдавление тканей лица и подбородка, закупорка дыхательных отверстий), химические ожоги лица, передача инфекций дыхательных путей через маску, психическая травма при наложении и фиксации маски, нарушение газообмена под влиянием вредного пространства маски.

2.Закупорка и травма дыхательных путей – закупорка корнем языка, инородным телом и патологической жидкостью, ларинго- и бронхиолоспазм.

3.Осложнения, связанные с попаданием дыхательной газовой смеси в желудок – повреждение пищевода и желудка, рвота и регургитация, нарушение кровообращения в результате давления, оказываемого на сердце раздутым газовой смесью желудком или пищеводом;

4.Осложнения, свойственные комбинированному масочному наркозу с применением миорелаксантов – трудности герметизации маски к дыхательным отверстиям больного, высокая опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого.

 

Техника интубации трахеи.

Для проведения общей эндотрахеальной анестезии необходим набор инструментов: 1) ротоносовые маски, воздуховоды; 2) роторасширитель; 3) языкодержатель; 4) эндотрахеальные трубки; 5) ларингоскоп; 6) корнцанг; 7) вакуум-аппарат; 8) общие анестетики для индукции, мышечные релаксанты; 8) аппарат для проведения искусственной вентиляции легких.

Интубацию трахеи проводят на фоне релаксации в 3-й стадии наркоза, или в сознании больного под местной анестезией на спонтанном дыхании. Интубировать трахею можно как через рот (оротрахеальная), так и через нос (назотрахеальная интубация трахеи). Существуют 3 метода интубации трахеи: 1) вслепую – эндотрахеальную трубку вводят через рот или нос и проводят через голосовую щель вслепую, учитывая анатомию глотки и гортани; 2) по пальцу; 3) под контролем прямой ларингоскопии при помощи ларингоскопа. Анестезиолог находится у изголовья больного, держа в левой руке рукоятку ларингоскопа. Запрокидывает голову больного назад, выводит вперед нижнюю челюсть и открывает больному рот. Вводит клинок ларингоскопа в ротовую полость больного, отодвигая язык влево. При осмотре полости рта вначале появляется язычок. Продвигают клинок вглубь до появления надгортанника. Надгортанник приподнимают клинком кверху, и под ним видны голосовые связки, образующие треугольник с основанием внизу (вход в трахею). При прямой ларингоскопии на спонтанном дыхании голосовые связки двигаются соответственно фазам дыхания: при вдохе – расходятся в стороны, при выходе – смыкаются. При интубации на фоне введения миорелаксантов голосовые связки находятся в состоянии максимального расхождения.

Эндотрахеальную трубку держат в правой руке и продвигают ее через голосовые связки в трахею под контролем зрения. Правильность нахождения эндотрахеальной трубки в трахее контролируют аускультацией правого и левого легкого. Эндотрахеальная трубка, как правило, имеет раздувную манжету ближе к дистальному концу. После введения трубки в трахею манжета должна находится за голосовыми связками. Раздутая манжета служит для полного разобщения дыхательных и пищеварительных путей - для профилактики затекания кислого содержимого желудка в трахею во время наркоза. Если эндотрахеальная трубка не имеет манжеты, производят рыхлую тампонаду глотки бинтом, смоченным фурацилином или другим неагрессивным антисептиком. После интубации трахеи трубку подключают к наркозному аппарату и приступают к ИВЛ.

Осложнения: К осложнениям интубации трахеи относят: I - неправильное положение трубки, а) Во время интубации возможно введение трубки в пищевод. Вовремя нераспознанная пищеводная интубация на фоне введения миорелаксантов грозит тяжелой гипоксией и остановкой кровообращения. При введении трубки в пищевод в начале ИВЛ слышен характерный “хлопающий” звук выхождения воздуха из пищевода, происходит раздувание желудка, что визуально определяется вздутием в эпигастральной области. б) Трубка кроме того, может быть ошибочно введена чрезмерно глубоко в трахею и попасть в главный бронх (чаще – правый), что может привести к ателектазу левого легкого, а также баротравме правого. Данное осложнение выявляется аускультацией легких.

II. Травматические осложнения: а) поломка зубов, б) травма слизистой оболочки глотки, зева, надгортанника, повреждение голосовых связок и подсвязочного пространства, в) разрыв пищевода – наиболее грозное осложнение, которое может привести к гнойному медиастиниту и смерти.

III. Рефлекторные осложнения: ларингоспазм, аритмии, остановка сердца. Эти осложнения, как правило, развиваются при недостаточной глубине вводного наркоза. С целью профилактики остановки сердца в премедикацию в обязательном порядке включают М-холиноблокаторы.

IV. Инфекционные осложнения: после операции возможно развитие ларингита, трахеита, отека подсвязочного пространства.

 

ТРАХЕОСТОМИЧЕСКИЙ НАРКОЗ. Трахеотомия – операция вскрытия трахеи, заключающаяся в рассечении колец трахеи, этап трахеостомии. Трахеостомия – образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Инструментарий: скальпель, 2 анатомических и хирургических пинцетов, 2 кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый крючок, хирургические иглы, иглодержатель, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут, стерильный перевязочный материал. Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка – верхняя, ниже – нижняя). Верхняя трахеостомия – разрез строго по средней линии шеи от середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Рассекают продольно белую линию шеи (соединение второй и третьей фасций). Грудино-подъязычные и грудино – щитовидные мышцы разъединяют и оттягивают в обе стороны. Нащупывают и захватывают однозубым крючком перстневидный хрящ. Это дает возможность остановить судорожные движения гортани и трахеи. Затем под нижним краем перстневидного хряща пересекают в поперечном направлении фасцию, прикрепляющую к нему перешеек щитовидной железы. Тупым путем разделяют клетчатку, вены отводят или перевязав, пересекают. Обнажают первое и второе хрящевые кольца трахеи, между ними поперечно вскрывают ее просвет. Во избежания перихондрита гортани не следует рассекать первый хрящ трахеи. Обнажив хрящи трахеи, вскрывают их продольным разрезом. Конец скальпеля не должен погружаться в трахею на глубину более 1 см, чтобы не повредить ее заднюю стенку. Убедившись по появлению кашлевых толчков в том, что просвет трахеи вскрыт, в него быстро вводят трахеостомическую трубку. При этом трахея фиксируется однозубым крючком, конец трубки вводится в отверстие сначала в поперечном к длиннику трахеи направлении, а затем переводится в продольное положение. К коннектору трубки подсоединяется тройник наркозного аппарата или респиратора. На фасцию и кожу выше и ниже трубки накладывают редкие швы. Под щиток трубки подкладывают разрезанную до середины салфетку. Трубку фиксируют марлевыми тесемками к шее (тесемки завязывают сзади). При проведении нижней трахеостомии перешеек щитовидной железы оттягивают кверху. Осложнения: кровотечение, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, пневмомедиастинум, остановка дыхания после вскрытия просвета трахеи, ранение пищевода, развитие гнойного трахеобронхита.