Классификация физического состояния больных по аsа

Классификация физического состояния больных по АSА

Класс I -----------------нормальные здоровые пациенты

Класс II------------------пациенты с умеренно выраженной системной патологией

Класс III-----------------пациенты с выраженной системной патологией, ограничением активности, но без потери трудоспособности

Класс IУ-----------------пациенты с выраженной системной патологией, потерей трудоспособности, требующие постоянного лечения

Класс У ----------------- умирающие больные, которые без хирургической операции погибнут в течение ближайших 24 часов

Экстренность--------- при экстренных операциях символ Э добавляется к соответствующему классу

 

Группы анестезиологического риска по ААА (ААА- американская ассоциация анестезиологов).

I. Пациенты, не имеющие заболеваний или имеющие только легкое заболевание, которое не приводит к нарушению общего состояния.

II. Пациенты, имеющие легкие или умеренные нарушения общего состояния, связанные с хирургическим заболеванием, которые только умеренно нарушают нормальные функции и физиологическое равновесие (легкая анемия, повреждение миокарда на ЭКГ без клинических проявлений, начинающаяся эмфизема, легкая гипертензия).

III. Пациенты с тяжелыми нарушениями общего состояния, которые связаны с хирургическими заболеваниями и могут значительно нарушать нормальные функции (например, сердечная недостаточность или нарушение дыхательной функции в связи с эмфиземой легких или инфильтративными процессами).

IY. Пациенты с очень тяжелым нарушением общего состояния, которое может быть связано с хирургическими страданиями и приносит ущерб жизненно важным функциям или угрожает жизни (сердечная декомпенсация, непроходимость и т.д. — если пациент не относится к группе YII).

У. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к 1 или II группе по нарушению функций.

УI. Пациенты, которые оперируются по экстренным показаниям и принадлежат к III или IУ группам.

УII. Пациенты, умирающие в ближайшие 24 часа как при проведении оперативного вмешательства и анестезии, так и без них.

Отнесение больных перед оперативным вмешательством к той или иной группе риска позволяет правильно оценить состояние, выбрать метод предоперационной подготовки, премедикации, анестезии с целью гладкого течения операции и анестезии, раннего послеоперационного периода, максимальной безопасности больного.

ПРЕМЕДИКАЦИЯ

Премедикация – медикаментозная подготовка больного к оперативному вмешательству и анестезиологическому пособию. В зависимости от цели премедикация может быть специфической и неспецифической. Специфическая премедикация применяется у больных с сопутствующей патологией и имеет цель предупредить обострение хронических заболеваний до, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Для этого применяются различные лекарственные препараты – глюкокортикоиды и бронхолитики у больных с бронхиальной астмой, антиаритмики – у больных с сердечными аритмиями, гипотензивные – больным с артериальной гипертензией и так далее. Специфическая премедикация может назначаться как за месяц до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Неспецифическая премедикация используется у всех больных, которым проводится оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие. Цель неспецифической премедикации – снятие психического напряжения, обеспечение отдыха больному перед операцией, нормализация уровня обменных процессов, что уменьшает расход общих анестетиков, предупреждает нежелательные нейровегетативные реакции, побочные действия наркотических веществ, общих и местных анестетиков, уменьшает саливацию, бронхиальную секрецию и потоотделение. Достигается это применением комплекса фармакологических препаратов, обладающих потенцирующим действием – снотворные, антигистаминные, наркотические анальгетики, транквилизаторы, М-холинолитические средства. Неспецифическая премедикация может назначаться как за 3-ое суток до операции (при плановых вмешательствах), так и за 10 минут до операции (при экстренных вмешательствах). Премедикация может быть также как плановой (перед плановой операцией), так и экстренной (перед экстренными операциями).

Сразу необходимо отметить, что при компенсированном состоянии основных органов и систем специальная их подготовка к операции не требуется.

Сердечно-сосудистая система требует подготовки при наличии

Артериальной гипертензии

2) недостаточности кроовобращения

3) нарушении ритма сердца.

 

Теории наркоза.

Наибольшее распространение ранее имели теории, объясняющие наркоз с точки зрения физических и химических свойств наркотического вещества. Такими теориями являлись: коагуляционная (1864 г.), липоидная (1866 г.), теория поверхностного натяжения (1904 г.), адсорбционная (1912 г.), мембранная (1916 г.), гипоксическая (1930 г.), теория водных микрокристаллов (1961 г.). Но с развитием физиологии ЦНС упор в гипотезах был сделан на изменение физиологического состояния разных отделов головного мозга.

В результате исследований стало ясно, что на макроуровне нет единой области мозга, где бы реализовали свое действие общие анестетики. На микроуровне они вызывают депрессию возбуждения как на пре- так и на пост-синаптическом уровне.

Несколько современных теорий действия анестетиков.

1. Унитарная – механизм действия на молекулярном уровне ингаляционных анестетиков одинаков. Мощность анестетика находится в прямой зависимости от его жирорастворимости (правило Мейера-Овертона). По этой теории анестезия возникает благодаря растворимости молекул в специальных гидрофобных структурах.

2. Гипотеза критического объема – анестетики связываются с гидрофобными структурами фосфолипидов – расширяют фосфолипидный биомолекулярный слой до критического объема – функция мембран изменяется.

3. Две теории текучести и разобщения латеральной фазы: 1. Форма мембраны, 2. Снижение проводимости. Что в конечном результате ведет к депрессии синтетической передачи.

Таким образом, со времени открытия наркоза учеными, теоретиками и клиницистами затрачено много усилий с целью выяснения механизма действия общих анестетиков и раскрытия физиологической сущности общей анестезии в целом. В этой области достигнуто очень многое, но проблема оказалась чрезвычайно сложной. Многие вопросы пока остаются без ответа…

 

Все общие анестетики можно применять только медицинским персоналом, прошедшим подготовку по анестезиологии и интенсивной терапии, и при наличии элементарной дыхательной аппаратуры.

К основным осложнениям общей анестезии относятся: гиповентиляция с развитием гипоксемии и гипоксии, рвота и регургитация желудочного содержимого с последующей аспирацией в дыхательные пути, синдром Мендельсона (токсико-инфекционный пульмонит), ларинго- и бронхиолоспазм, гипотензия, остановка кровообращения, аллергические реакции немедленного типа.

Гиповентиляция может быть обусловлена следующими причинами:

1. Угнетением дыхательного центра (все общие анестетики в той или иной степени угнетают дыхательный центр).

2. Миорелаксацией дыхательных мышц (все общие анестетики в той или иной степени обладают миорелаксирующей активностью).

3. Нарушением проходимости дыхательных путей (западение языка, попадание инородных тел и жидкости в дыхательные пути).

Вовремя недиагностированная гиповентиляция приведет к гипоксии и в течение 2-5 мин закончится смертью больного. Гиповентиляция заключается в уменьшении минутного объема дыхания (как за счет уменьшения дыхательного объема, так за счет и частоты дыхательных движений) и клинически проявляется нарастающей тахикардией, гипертензией, изменением цвета видимых слизистых оболочек и кожи (нарастающий цианоз). Необходимо немедленно проверить и обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (выдвинуть вперед нижнюю челюсть, поставить воздуховод, решить вопрос об интубации трахеи). Если мероприятия по обеспечению проходимости верхних дыхательных путей не нормализовали состояние больного, тогда немедленное проведение искусственной вентиляции легких любым способом.

Рвота – акт активный, рефлекторный. В акте рвоты участвуют: гладкая мускулатура ЖКТ, скелетная мускулатура, диафрагма. Рвота может привести к кашлю (защитная реакция), ларинго- и бронхиолоспазму, попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути, что в конечном итоге приведет к гипоксии. Рвота возникает при возбуждении рвотного центра (в результате уменьшения мозгового кровотока, гипоксии мозга, венозной гипертензии в полости черепа, раздражения вестибулярного аппарата, стрессе, применения наркотических анальгетиков, эфира, фторотана), при наличии содержимого в желудке. Как правило, рвота возникает при проведении масочной общей анестезии на 1-ой и 2-ой стадиях наркоза, на вводном наркозе, а также в раннем постнаркозном периоде во время пробуждения больного. Для предупреждения рвоты рекомендуется:

1. Не принимать пищу и жидкости в течение 6 часов до наркоза;

2. В экстренных случаях (операция по жизненным показаниям) – очищение желудка с помощью желудочного зонда, не допускать скопления жидкости и газов в желудке;

3. Адекватная премедикация с включением в нее нейролептиков, холиноблокатора скополамина;

4. Правильный выбор метода анестезии и используемых общих анестетиков;

5. По возможности воздержаться от применения препаратов группы морфина;

6. Не применять глубокий наркоз и не допускать передозировки общих анестетиков;

7. Не допускать гипоксии и гиперкапнии;

8. Избегать раздражения рецепторов глотки и желудка как перед вводным наркозом, так и при пробуждении больного;

9. Обеспечить аккуратную транспортировку больного в операционную и из операционной.

Регургитация желудочного содержимого – пассивное, без рвотных движений, попадание содержимого ЖКТ в пищевод и ротовую полость. Встречается при повышении внутрижелудочного давления (в норме оно составляет 11-18 см вод ст). Чем больше содержимого в желудке, тем выше внутрижелудочное давление. Может наблюдаться при диафрагмальной грыже, воспалении пищевода, спазме привратника, беременности, вздутии кишечника, внутрибрюшных и забрюшинных опухолях, асците, давлении на переднюю брюшную стенку из вне, хирургической стадии наркоза, применении миорелаксантов, в результате попадания в желудок воздуха или дыхательной смеси. Воздух может попасть в желудок при проведении ИВЛ масочным методом или изо рта в рот, если давление во рту больного составляет свыше 20 см вод ст на вдохе (безопасное давление на вдохе составляет 15-18 см вод ст). Не сопровождается симптоматикой и предвестниками, протекает скрытно. Происходит во время глубокого наркоза и на фоне тотальной миорелаксации, когда рефлексы глотки и гортани резко угнетены и поэтому в большинстве случаев приводит к аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути. Если больной не умирает в первые минуты от механической асфиксии (закупорка дыхательных путей желудочным содержимым) и рефлекторной остановки сердечной деятельности, то у больного разовьется синдром Мендельсона – инфекционно-токсический пульмонит. Тяжесть состояния больного при этом синдроме напрямую зависит от главного повреждающего фактора – соляной кислоты. Чем выше кислотность и количество аспирированного желудочного содержимого, тем выше летальность. Кислое желудочное содержимое вызывает повреждение мерцательного эпителия, повреждает альвеолу, вызывая массивные ожоги дыхательных путей. В результате утолщается альвеолярно-капиллярная мембрана, что приводит к нарушению процесса диффузии газов и гипоксии.

Предупреждение регургитации:

1. Уменьшить внутрижелудочное давление (опорожнить желудок, поставить желудочный зонд, выполнить клизму);

2. Обеспечить правильное положение больного во время вводного наркоза (приподнять головной конец на 20 градусов);

3. Провести блокаду пищевода (зонд-блокатор, прием Селлик- надавить на перстневидный хрящ).

Тактика при аспирации желудочного содержимого в дыхательные пути:

1.Очистить содержимое полости рта, глотки, трахеи с помощью электроотсоса;

2.Провести интубацию трахеи и перевести больного на ИВЛ 100% кислородом;

3.Промыть трахеобронхиальное дерево. Для этого через эндотрахеальную трубку вводят 5-20 мл комнатной температуры физиологический раствор хлорида натрия с последующим его отсасыванием. После введения раствора в трахею продолжают ИВЛ, вибрационный массаж. Промывание проводят через каждые 15 мин;

4.Внутривенное введение глюкокортикостероидов, бронходилататоров, антибиотиков.

 

Аллергические реакции немедленного типа – анафилаксия. При анафилактических реакциях могут быть поражены респираторная, сердечно-сосудистая и желудочно-кишечная системы, а также кожные покровы. Наиболее частыми симптомами являются: кардиоваскулярный коллапс, ларинго- и бронхиолоспазм, крапивница, ангионевротический отек. Анафилаксия может возникнуть в любой момент в ответ на введение в организм любого вещества, в том числе и общего анестетика.

Тактика при анафилактических реакциях:

1.Прекращение введение антигена, прекращение введения всех анестетиков;

2.Освобождение дыхательных путей больного и оксигенотерапия, решение вопроса об интубации трахеи и ИВЛ;

3.Внутривенное введение адреналина (0,1-2,0 мл);

4.Инфузионная терапия – введение кристаллоидов со скоростью 20 мл/час под контролем показателей периферической гемодинамики;

5.Внутривенное введение глюкокортикоидов (преднизолон 5-20 мг/кг);

6.Внутривенное введение антигистаминных препаратов (димедрол, супрастин);

7.Внутривенное введение эуфиллина (5 мг/кг в течение 20 мин при стойком бронхоспазме).

 

Гипотензия – может быть об условлена следующими основными механизмами: 1) малым сердечным выбросом за счет гиповолемии, депрессии сократимости миокарда (общие анестетики в той или иной дозе приводят к депрессии миокарда); 2) резким изменением тонуса сосудов (к расширению сосудов приводят все общие анестетики, за исключением кетамина; а также боль); 3) нарушением возбудимости и проводимости миокарда (нарушают возбудимость и проводимость миокарда все общие анестетики в той или иной дозе; гипоксия). Интенсивная терапия при гипотензии должна начинаться немедленно, быть комплексной и включать:

А) устранение этиологического фактора (прекратить или уменьшить подачу общего анестетика, прервать болевую импульсацию, остановить кровотечение, обеспечить адекватный газообмен организма);

Б) увеличить объем циркулирующей крови за счет инфузии кристаллоидов и коллоидов;

В) увеличить сердечный выброс (применение в-адреномиметиков, глюкокортикоидов);

Г) восстановить тонус сосудов (назначить а-адреномиметические препараты);

Д) борьба с нарушениями возбудимости и проводимости миокарда (с сердечными аритмиями) – антиаритмическая терапия. Антиаритмическая терапия проводится дифференцированно, в зависимости от вида аритмии, и может включать как применение фармакологических препаратов, так и электроимпульсную терапию.

При остановке кровообращения немедленно прекратить подачу общих анестетиков, произвести интубацию трахеи, ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции 80 % кислородом, закрытый массаж сердца, внутривенно струйно адреналин, атропин, преднизолон, натрия гидрокарбонат, инфузионная терапия кристаллоидами, по показаниям – электроимпульсная терапия.

5.Техника манипуляций при подготовке и проведении общей анестезии

А) ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНОГО ЗОНДА ЧЕРЕЗ РОТ

Положение пациента лежа на спине или сидя.

Измерьте длину зонда от губ до мочки уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это расстояние, на которое должен быть введен зонд. Смажьте зонд. Поместите зонд в рот пациента и направляйте кзади до прохождения кончика зонда в пищевод. Продвигайте зонд медленно и равномерно. Если встретится сопротивление, остановитесь и немного извлеките зонд, а затем продолжите его введение. Если зонд продвигается хорошо, с небольшим сопротивлением, продолжайте введение до достижения предварительно отмеренного расстояния. Сопротивление при введении, рвота, кашель, цианоз и одышка (если пациент в сознании) свидетельствуют об ошибочном попадании зонда в трахею. Когда зонд прошел до отмеченного ранее уровня, по нему может самопроизвольно потечь желудочное содержимое, что подтверждает нахождение его в желудке. В противном случае уровень нахождения зонда проверяется так: вводится немного воздуха или жидкости по зонду, выслушивая при этом шумы в области эпигастрия. Если при этом шумов нет, то зонд не в желудке (вероятнее всего, он изогнулся на более высоком уровне; при неправильно измеренном расстоянии он может попасть в 12-перстную кишку).

Б) ТЕХНИКА ПОСТАНОВКи желудочНОГО ЗОНДА через нос

Является методом выбора у пациентов в сознании, в состоянии возбуждения, делирия. Положение: сидя или лежа на спине.

Измерьте длину зонда от губ через мочку уха и вниз по передней брюшной стенке так, чтобы последнее отверстие на зонде было ниже мечевидного отростка. Это расстояние, на которое должен быть введен зонд. Отметьте это расстояние на зонде. Нанесите на зонд смазку (чаще всего это вазелиновое масло). Осторожно введите зонд в ноздрю. Продвигайте зонд в носовой ход и далее в глотку, предлагая пациенту глотать, если возможно. Сразу, как только зонд проглочен, убедитесь, что пациент может дышать (хотя дыхание может быть прерывистым вследствие рвотных позывов), а затем мягко продвигайте зонд до отмеченной длины. Если пациент способен глотать, предложите ему выпить воды через соломинку; когда пациент глотает, мягко продвигайте зонд. Довольно часто случается «закручивание» зонда по пути в желудок, при этом ощущается затруднение при продвижении с последующим «провалом», более легким продвижением. В этом случае зонд извлечь на некоторое расстояние, а затем продолжить постановку. Когда зонд прошел до отмеченного ранее уровня, по нему может самопроизвольно потечь желудочное содержимое, что подтверждает нахождение его в желудке. В противном случае уровень нахождения зонда проверяется так: вводим немного воздуха или жидкости по зонду, выслушивая при этом шумы в области эпигастрия. Если при этом ничего не слышно, то зонд не в желудке (он может изогнуться на более высоком уровне; при неправильно измеренном расстоянии он может попасть в 12-перстную кишку). Осторожно прикрепите зонд пластырем к носу пациента, убедившись, что зонд не давит на ноздрю.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1.Глоточный дискомфорт обычно связан с большим калибром зонда.

2. Повреждение ноздри предотвращается хорошим смазыванием зонда и приклеиванием зонда так, чтобы он не давил на ноздрю. Зонд должен всегда быть тоньше, чем просвет ноздри и никогда не должен приклеиваться ко лбу пациента.

3. Синуит развивается при использовании назогастрального зонда более 2 суток в 40-60% случаев. Профилактика – периодическая перестановка зонда в другую ноздрю.

4. Попадание зонда в трахею.

5. Гастрит обычно проявляется как умеренное, прекращающееся самостоятельно кровотечение из верхних отделов ЖКТ. Профилактика состоит в поддержании желудочного рН>4.5 с помощью введения через зонд антацидов, внутривенно – блокаторов Н₂-рецепторов. Зонд следует удалять как можно быстрее.

Носовое кровотечение после назогастрального зондирования обычно прекращается самостоятельно. При длительном кровотечении следует сделать переднюю, а при неэффективности ее – заднюю, а затем переднюю носовую тампонаду.

Если пациент находится в коматозном состоянии (без сознания), в состоянии наркоза, перед введением зонда в желудок, обязательно поставьте эндотрахеальную трубку с раздувной манжеткой в трахею (интубировать трахею). Предварительная интубация трахеи у больных, находящихся в бессознательном состоянии, предупредит аспирацию желудочного содержимого в дыхательные пути.

А) ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МЯГКИМ КАТЕТЕРОМ У МУЖЧИН

Оберните пенис стерильными салфетками. Оттяните крайнюю плоть, захватите пенис левой рукой с боков и вытяните его на максимальную длину перпендикулярно поверхности тела, чтобы распрямить передний отдел уретры. Обработайте головку раствором антисептика. Смажьте катетер вазелиновым маслом. Перед катетеризацией полезно ввести внутриуретрально 5-10 мл 2% геля лидокаина. Возьмите катетер рукой и, прилагая небольшое равномерное усилие, продвигайте катетер в уретру, пока он не достигнет мочевого пузыря и через катетер не пойдет моча. Если мочи нет, а катетер зашел глубоко, введите в просвет катетера немного жидкости, чтобы убедиться в правильном местоположении катетера. Продвиньте катетер несколько глубже после появления в нем мочи, чтобы не раздуть манжетку внутри уретры. Раздуйте манжетку катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, или, если ее нет, прикрепите катетер лейкопластырем к коже пениса. Соедините катетер с емкостью для сбора мочи.

Б) ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ ЖЕСТКИМ КАТЕТЕРОМ У МУЖЧИН

Показания: невозможность катетеризации мягким катетером вследствие спазма мышц или сдавление уретры извне (опухоль, гипертрофия простаты).

Высока опасность повреждения уретры, поэтому манипуляцию проводит врач. Катетер имеет изогнутый кончик и обязательно должен иметь ручки, по которым ориентируются, в какой плоскости находится изогнутая часть – она должна находиться в сагиттальной плоскости для безболезненного и нетравматичного прохождения через физиологический изгиб мембранозной части. Ручки катетера все время должны быть перпендикулярны сагиттальной плоскости. Половой член и уретра обрабатываются как при постановке мягкого катетера. Затем последовательно выполняются следующие четыре приема:

Первый: половой член отводят к передней брюшной стенке, устраняя изгиб спонгиозной части. Врач держит головку пениса левой рукой, правой вводит клюв катетера в мочеиспускательный канал.

Второй: половой член надвигают на катетер, который держат параллельно срединной линии под острым углом к ней.

Третий: катетер приподнимают от живота, без усилий клюв катетера проходит мембранозную часть.

Четвертый: половой член выпускают из рук, свободный конец катетера продолжают отводить от передней брюшной стенки, катетер продвигают вглубь и он проникает в мочевой пузырь.

В) ТЕХНИКА КАТЕТЕРИЗАЦИИ МЯГКИМ И ЖЕСТКИМ КАТЕТЕРОМ У ЖЕНЩИН

Положение – на спине с разведенными полусогнутыми ногами. Если нельзя развести бедра, достаточно согнуть их. Особенности уретры у женщин: длина – 5-7 см, отсутствие простатической части и поэтому только 2 сфинктера; отсутствие изгибов, что резко уменьшает травматизацию при постановке катетера. Однако в связи с короткой длиной выше опасность проникновения флоры и присоединения воспалительных процессов. Обложите стерильными материалами вход во влагалище. Разведите в стороны малые половые губы. Обработайте раствором антисептика вход в уретру. Возьмите смазанный катетер, введите его в отверстие уретры на глубину около 10 см или до появления мочи. Заполните баллон катетера 10 мл изотонического раствора NaCl, подсоедините катетер к емкости для сбора мочи. Перед извлечением катетера необходимо ввести в мочевой пузырь небольшое количество раствора антисептика (фурацилин). После опорожнения жесткий катетер достается.

ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Перфорация уретры и кровотечение – катетер извлечь. Показана консультация уролога.

2. Уретрит, цистит, пиелонефрит, уросепсис. С целью профилактики последних трех при длительном нахождении катетера необходимо 3-4 раза в сутки вводить по катетеру 150 мл раствора антисептика с последующим опорожнением мочевого пузыря.

3. Отрыв части катетера при его извлечении – консультация уролога, цистоскопическое извлечение катетера.

Клизма. Виды клизм:

1. Очистительная

2. Гипертоническая

3. Сифонная

4. Лекарственная

 

I.Очистительная клизма – наиболее часто применяемая. Назначают для подготовки к плановым операциям, а также у экстренных больных с задержкой стула, при явлениях острой кишечной непроходимости.

Техника манипуляции: в толстую кишку под умеренным давлением медленно из резинового баллончика вводится 100-600 мл воды (кипяченой или обычной водопроводной) комнатной t⁰; можно вводить мыльную воду (150-800 мл) или вазелиновое масло (50-100 мл) 32-37⁰С.

Под воздействием жидкости возникает разжижение каловых масс и усиление перистальтики кишечника за счет раздражения стенок толстой кишки.

Данная процедура требует определенных условий:

1. Проводится в специальном помещении (ванная комната, лучше клизменная).

2. Перед процедурой больной должен опорожнить мочевой пузырь.

3. При выполнении процедуры больной ложится на край кровати на левый бок, согнув колени и приведя их к животу для расслабления мышц брюшного пресса. Наконечник смазывают вазелиновым маслом и легкими вращательными движениями вводят в прямую кишку на глубину 10-12 см без насилия. Первые 3-4 см наконечник вводят по направлению к пупку, затем параллельно копчику. После чего вводят необходимое количество жидкости. Для хорошего эффекта необходимо, чтобы больной удерживал воду 15-20 мин (что не всегда возможно и процедуру приходится повторять). По окончании вливания жидкости наконечник осторожно извлекают.

Процедуру выполняет медицинская сестра, но должен следить врач.

II. Гипертоническая клизма – показана, если не подействует обильная очистительная клизма; в раннем периоде после операций на ЖКТ.

Техника та же; но используется 10% раствор NаСl (10 г. соли на 100 мл воды) или реже 10% раствор сульфата магния в объеме 50-150 мл, комнатной t⁰ медленно из резинового баллончика.

Действие: гипертонический раствор поваренной соли вызывает обильное поступление межтканевой жидкости через стенку кишки, что приводит также к усилению перистальтики и разжижению каловых масс. Через 15-20 мин наступает опорожнение кишечника. Клизмы противопоказаны при раздражении слизистой оболочки толстой кишки, поллинозе, проктите, свищах прямой кишки, трещинах в области заднего прохода, воспалении геморроидальных узлов, выпадение прямой кишки, кровотечения из прямой кишки и т.д.

III. Сифонная клизма – очень ответственная манипуляция, которую должен выполнять врач или сестра под наблюдением врача.

Назначается для полного опорожнения всех отделов толстой кишки, часто при кишечной непроходимости, для устранения заворота сигмовидной кишки. На резиновую трубку надевают длинный (20-30 см) резиновый наконечник, который вводится глубоко в просвет сигмовидной кишки. Кружку Эсмарха (воронку) поднимают над больным и вода поступает в кишку. При введении определенного объема воды кружку Эсмарха быстро опускают вниз, при этом вода легко выходит из кишечника обратно в воронку. Необходимо следить за тем, чтобы в момент введения не вся вода вышла из воронки, иначе не получится сифон. Такое промывание кишечника производят до 10 и более раз. Используется 0,85 – 1% раствор хлорида натрия от 3 до 18 литров с t⁰ 28-30⁰С. Вводится порциями по 100-500 мл с помощью кружки Эсмарха по закону сообщающихся сосудов.

При проведении сифонной клизмы строго руководствуются правилом: количество вводимой жидкости должно соответствовать количеству выводимой. Иначе избыточное всасывание воды приводит к отеку головного мозга с развитием судорог и потерей сознания.

IV.Лекарственная клизма.

Используются в настоящее время редко для введения в организм больного растворов глюкозы, кристаллоидов и других питательных веществ, а также анестетиков. Проводится после очистительной клизмы. Резиновый катетер вводят на глубину 15-20 см и соединяют со шприцем типа Жане, в котором находится лекарственное вещество. Медленно вводят 50-200мл раствора.

Осложнения клизмы: кишечное кровотечение, повреждение и разрыв толстой кишки.

 

Масочный наркоз.

Оборудование: ротоносовая наркозно-дыхательная маска, наркозный аппарат, электроотсос, набор для интубации трахеи. Техника: маска накладывается на лицо больного, закрывая нос и рот. Двумя пальцами (большим и указательным) анестезиолог обеспечивает герметичность маски (плотное соприкосновение маски с лицом больного), одновременно тремя пальцами (средним, безымянным и мизинцем) – обеспечивает проходимость верхних дыхательных путей, выдвигая вперед нижнюю челюсть.

Осложнения при проведении масочного наркоза.

1.Осложнения, связанные с наложением и фиксацией наркозно-дыхательной маски – осложнения от давления маской, фиксирующими лямками, руками анестезиолога (парезы и параличи ветвей лицевого нерва, сдавление тканей лица и подбородка, закупорка дыхательных отверстий), химические ожоги лица, передача инфекций дыхательных путей через маску, психическая травма при наложении и фиксации маски, нарушение газообмена под влиянием вредного пространства маски.

2.Закупорка и травма дыхательных путей – закупорка корнем языка, инородным телом и патологической жидкостью, ларинго- и бронхиолоспазм.

3.Осложнения, связанные с попаданием дыхательной газовой смеси в желудок – повреждение пищевода и желудка, рвота и регургитация, нарушение кровообращения в результате давления, оказываемого на сердце раздутым газовой смесью желудком или пищеводом;

4.Осложнения, свойственные комбинированному масочному наркозу с применением миорелаксантов – трудности герметизации маски к дыхательным отверстиям больного, высокая опасность регургитации и аспирации желудочного содержимого.

 

Техника интубации трахеи.

Для проведения общей эндотрахеальной анестезии необходим набор инструментов: 1) ротоносовые маски, воздуховоды; 2) роторасширитель; 3) языкодержатель; 4) эндотрахеальные трубки; 5) ларингоскоп; 6) корнцанг; 7) вакуум-аппарат; 8) общие анестетики для индукции, мышечные релаксанты; 8) аппарат для проведения искусственной вентиляции легких.

Интубацию трахеи проводят на фоне релаксации в 3-й стадии наркоза, или в сознании больного под местной анестезией на спонтанном дыхании. Интубировать трахею можно как через рот (оротрахеальная), так и через нос (назотрахеальная интубация трахеи). Существуют 3 метода интубации трахеи: 1) вслепую – эндотрахеальную трубку вводят через рот или нос и проводят через голосовую щель вслепую, учитывая анатомию глотки и гортани; 2) по пальцу; 3) под контролем прямой ларингоскопии при помощи ларингоскопа. Анестезиолог находится у изголовья больного, держа в левой руке рукоятку ларингоскопа. Запрокидывает голову больного назад, выводит вперед нижнюю челюсть и открывает больному рот. Вводит клинок ларингоскопа в ротовую полость больного, отодвигая язык влево. При осмотре полости рта вначале появляется язычок. Продвигают клинок вглубь до появления надгортанника. Надгортанник приподнимают клинком кверху, и под ним видны голосовые связки, образующие треугольник с основанием внизу (вход в трахею). При прямой ларингоскопии на спонтанном дыхании голосовые связки двигаются соответственно фазам дыхания: при вдохе – расходятся в стороны, при выходе – смыкаются. При интубации на фоне введения миорелаксантов голосовые связки находятся в состоянии максимального расхождения.

Эндотрахеальную трубку держат в правой руке и продвигают ее через голосовые связки в трахею под контролем зрения. Правильность нахождения эндотрахеальной трубки в трахее контролируют аускультацией правого и левого легкого. Эндотрахеальная трубка, как правило, имеет раздувную манжету ближе к дистальному концу. После введения трубки в трахею манжета должна находится за голосовыми связками. Раздутая манжета служит для полного разобщения дыхательных и пищеварительных путей - для профилактики затекания кислого содержимого желудка в трахею во время наркоза. Если эндотрахеальная трубка не имеет манжеты, производят рыхлую тампонаду глотки бинтом, смоченным фурацилином или другим неагрессивным антисептиком. После интубации трахеи трубку подключают к наркозному аппарату и приступают к ИВЛ.

Осложнения: К осложнениям интубации трахеи относят: I - неправильное положение трубки, а) Во время интубации возможно введение трубки в пищевод. Вовремя нераспознанная пищеводная интубация на фоне введения миорелаксантов грозит тяжелой гипоксией и остановкой кровообращения. При введении трубки в пищевод в начале ИВЛ слышен характерный “хлопающий” звук выхождения воздуха из пищевода, происходит раздувание желудка, что визуально определяется вздутием в эпигастральной области. б) Трубка кроме того, может быть ошибочно введена чрезмерно глубоко в трахею и попасть в главный бронх (чаще – правый), что может привести к ателектазу левого легкого, а также баротравме правого. Данное осложнение выявляется аускультацией легких.

II. Травматические осложнения: а) поломка зубов, б) травма слизистой оболочки глотки, зева, надгортанника, повреждение голосовых связок и подсвязочного пространства, в) разрыв пищевода – наиболее грозное осложнение, которое может привести к гнойному медиастиниту и смерти.

III. Рефлекторные осложнения: ларингоспазм, аритмии, остановка сердца. Эти осложнения, как правило, развиваются при недостаточной глубине вводного наркоза. С целью профилактики остановки сердца в премедикацию в обязательном порядке включают М-холиноблокаторы.

IV. Инфекционные осложнения: после операции возможно развитие ларингита, трахеита, отека подсвязочного пространства.

 

ТРАХЕОСТОМИЧЕСКИЙ НАРКОЗ. Трахеотомия – операция вскрытия трахеи, заключающаяся в рассечении колец трахеи, этап трахеостомии. Трахеостомия – образование временного или стойкого соустья полости трахеи с окружающей средой, осуществляемое путем введения в трахею канюли или подшивания стенки трахеи к коже. Инструментарий: скальпель, 2 анатомических и хирургических пинцетов, 2 кровоостанавливающих зажимов, элеватор для отведения перешейка щитовидной железы, прямые ножницы, 2 тупых и 1 однозубый крючок, хирургические иглы, иглодержатель, трахеоканюли различных номеров, стерильный шелк и кетгут, стерильный перевязочный материал. Различают верхнюю и нижнюю трахеостомию в зависимости от уровня рассечения хрящей трахеи по отношению к перешейку щитовидной железы (выше перешейка – верхняя, ниже – нижняя). Верхняя трахеостомия – разрез строго по средней линии шеи от середины щитовидного хряща вниз на 5-6 см. Рассекают продольно белую линию шеи (соединение второй и третьей фасций). Грудино-подъязычные и грудино – щитовидные мышцы разъединяют и оттягивают в обе стороны. Нащупывают и захватывают однозубым крючком перстневидный хрящ. Это дает возможность остановить судорожные движения гортани и трахеи. Затем под нижним краем перстневидного хряща пересекают в поперечном направлении фасцию, прикрепляющую к нему перешеек щитовидной железы. Тупым путем разделяют клетчатку, вены отводят или перевязав, пересекают. Обнажают первое и второе хрящевые кольца трахеи, между ними поперечно вскрывают ее просвет. Во избежания перихондрита гортани не следует рассекать первый хрящ трахеи. Обнажив хрящи трахеи, вскрывают их продольным разрезом. Конец скальпеля не должен погружаться в трахею на глубину более 1 см, чтобы не повредить ее заднюю стенку. Убедившись по появлению кашлевых толчков в том, что просвет трахеи вскрыт, в него быстро вводят трахеостомическую т