Анкета по предстраховой экспертизе оборудования

А Н К Е Т А

по предстраховой экспертизе оборудования

 

“_____”__________ 20___ г.                                                           г. Санкт-Петербруг

 

Составил: _________________________________________________________________________

ФИО представителя Страховщика

 

в присутствии: ________________ _____________________________ _______________________

ФИО представителя Страхователя

на основании заявления о страховании от «______»______________ 20____г.

 

1. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ОБЪЕКТА СТРАХОВАНИЯ

 

1.1. Наименование объекта недвижимости:           

1.2. Принадлежность объекта недвижимости (собственник):          

Отношение страхователя к объекту недвижимости:

аренда

пользование

лизинг

иное

 

1.3. Местонахождение объекта недвижимости (адрес):……………………………………………         

 

1.4. Назначение здания (помещения):

производственное

административное

жилое

складское

торговое

 

общественного питания

спортивное сооружение

культмассовое

иное

 

 

1.5. Наличие потенциальных опасностей:	Наводнения		да		нет
	Урагана		да		нет

 

1.6. Наличие в близи объекта источников повышенной опасности:

да

нет

 

1.7.Общая характеристика помещения (строения):

Этаж		Всего этажей
Год постройки		Год реконструкции (кап. ремонта)
Метраж всего		Всего помещений

 

1.8. Состояние здания (помещений) в котором находится имущество:

Элементы/ материал	Бетон	Кирпич	Металл	Дерево	Другое	Нет	Состояние
							Хорошее	Удовл.	Неудовл.
Фундамент
Стены
Перекрытия
Перегородки
Пол (покрытие)
Крыша (кровля)
Подвал

 

 

1.9. Вид систем коммуникации:

Система вентиляции			Естественная		Вытяжка		Кондиционер
Электропроводка			Скрытая		Открытая		Комбинированная
Система отопления:			Автономная		Центральная		Отсутствует

 

1.10. Состояние подъездный путей

удовлетворительное

плохое

 

1.11. Состояние систем коммуникации:

Системы

Исправность

Состояние

коммуникации

исправное

неисправное

отсутствует

хор.

удовл.

плохое

отопления

канализации

водоснабжения

электроснабжения

газоснабжения

 

1.12. Состояние подъездный путей

удовлетворительное

плохое

 

1.13. Возможность прибытия к объекту (месту) страхования
Милиции		до 5 минут		5—10 минут		свыше 10 минут
Пожарных частей		до 5 минут		5—10 минут		свыше 10 минут

 

2. СРЕДСТВА И СИСТЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ

2.1. Наличие охраны:

есть

нет

 

2.2. Форма осуществления охраны:

Прибытие по сигналу тревоги

Наличие охранника

Наличие вооруженной охраны

 

2.3. Вид охраны:

Вневедомственная (УВО)

Частное охранное предприятие

Штатные работники

Охрана обеспечивается    арендодателем

 

2.4. Режим охраны

круглосуточно

в рабочее время

в нерабочее время

 

2.5. Сигнализация

	Локальная (местная)				УВО
Система охранной сигнализации		имеется		отсутствует			имеется		отсутствует
Кнопка тревожной сигнализации		имеется		отсутствует			имеется		отсутствует
Система видеонаблюдения на территории		имеется		отсутствует			имеется		отсутствует
Система видеонаблюдения внутри помещения		имеется		отсутствует			имеется		отсутствует

 

 

2.6. Телефонная связь на пункте охраны

Имеется

отсутствует

 

2.7. Наличие блокировочных элементов
ограждение территории:		Есть		нет
металлические двери		Есть		нет
роллеты на окнах и дверях		Есть		нет
металлические решетки на окнах		Есть		нет

 

2.8. Освещение периметра:

уличные фонари

подсветка

не освещен

 

 

3. МЕРЫ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ

 

3.1. Содержание объекта:

Содержание территории		Хорошее		Удовл.		плохое
Содержание помещений		Хорошее		Удовл.		плохое

 

3.2. Состояние путей эвакуации (входов, выходов)

выходы загромождены

выходы свободны

 

3.3. Средства пожаротушения:

есть

нет

исправн.

не исправн.

Огнетушители

Внутренний противопожарный водопровод

Пожарные краны и пожарные рукава

Гидранты

Система пожарной сигнализации

Система автоматического пожаротушения

Водоемы

Песок

Другие средства пожаротушения

 

3.4. Собственные пожарные подразделения

Имеются

Отсутствуют

 

3.5. Огневые работы

ведутся

не ведутся

 

3.6. Окрасочные работы и работы с химическими веществами

ведутся

не ведутся

 

3.7. Режим курения

Места для курения		отведены		не отведены
Режим курения		соблюдается		не соблюдается

 

4. ИНФОРМАЦИЯ ОБ ОБОРУДОВАНИИ (мебели)

4.1. Назначение оборудования (мебели):

производственное

офисное

бытовое

складское

торговое

 

общественного питания

спортивное

культмассовое

иное

 

4.2. Вид оборудования (мебели):

сантехническое

коммуникационное

газовое

отопительное

 

электротехническое

иное_____________________________________________

 

4.3. Тип оборудования (мебели)

	встроенное				не встроенное			оба вида
	стационарное		не стационарное

 

4.4. Отношение страхователя к объекту:

	собственность		аренда		оперативное управление		пользование		лизинг
	иное____________________________________________________________________________________

 

4.5. Наличие документов правообладания (учета):

Инвентаризационные карты

договор аренды

договор лизинга

Иное__________________

 

 

4.6. Учет объектов

Способ учета оборудования       

Частота проведения сверки учетных данных        

Частота проведения инвентаризаций       

 

4.7. Наличие специализированной документации на эксплуатацию оборудования:

имеется

отсутствует

 

4.8. Является ли оборудование источником повышенной опасности (в соответствии с требованиями 116-ФЗ):

да

нет

 

4.9. Наличие действующей лицензии на эксплуатацию ОПО у страхователя:

имеется

отсутствует

 

Номер лицензии      

Дата выдачи лицензии       

 

5. ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ОБЪЕКТА НА МОМЕНТ

ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА СТРАХОВАНИЯ

 

5.1. Объект находится в нормальном состоянии и может быть принят на страхование на следующих условиях:

       Тариф по оборудованию    

           

       Франшиза (безусловная):

 

       Иные условия          

 

Требования по улучшению содержания объекта           

 

Приложения:

1. _______________________

2. _______________________

3. _______________________

 

 

Эксперт (представитель Страховщика)  __                           ___     ________________________

Ф.И.О.                                       подпись

Представитель Страхователя ___              ____        _______________________

                                                                 Ф.И.О.                                        подпись

 

«_____»__________________ 200____г.

 

Примечание: к Анкете могут быть приложены копии тех. паспортов, ксерокопии плана места нахождения объекта страхования, фотографии, копии договора аренды помещений и договора охраны, предписание (заключение) Госпожнадзора и др., которые являются неотъемлемой частью настоящей Анкеты и перечисляются в Приложениях.

 

Перечень страхуемого оборудования (мебели)

 

№	Наименование	количество	ед. изм.	стоимость, руб.	Вид		инвентарный номер
					встроен.	не встр.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

 

 

От Компании                                                                                         От страхователя

 

 

_________________                                                                   ----------------------------