Конфигурации психотерапевтического пространства.

 

То, что психоаналитическая работа осуществляется с внутренними объектами, а, стало быть, во внутреннем пространстве, мысль очевидная и не требующая доказательств. Также очевидным является возникновение психоаналитической ситуации во внешнем пространстве. Достаточно ли для описания психотерапевтического процесса этих двух традиционных аспектов? 

Дональд Винникотт в своей книге «Игра и действительность» предлагает расширить взгляд на пространственные рамки терапии, или, по-другому, пристальнее вглядеться в то «место, где мы живем». Для него нет сомнения в том, что между двумя крайностями, внешнее – внутреннее, существует среда обмена. Д.Винникотт отмечает, что мы не заполняем большую часть нашего времени ни поведением, ни созерцанием, мы пребываем «где-то еще». Это место было названо «промежуточной зоной», «потенциальным пространством», «третьей областью». Практически все они являются синонимами, как и понятие «игровое пространство».

Итак, важным оказывается еще один, третий аспект, третья область, сфера человеческой жизни, в которую в одинаковой мере включены и внутренняя и внешняя реальности. Возникает эта реальность сразу же, как только младенец, появившийся на свет, входит в контакт с матерью – первым живым объектом из мира внешнего. Этот «не-Я» объект (или его часть) может быть приобретен ребенком навсегда, то есть, полностью включен в становящуюся личность. Формирование интроектов предполагает посредничество, оно выражается в появлении предметов, названных «промежуточными объектами», они постепенно заполняют «потенциальное пространство». Такими объектами могут оказаться любые предметы, попадающие в поле действия ребенка; сначала – части постели и одежды, части собственного и материнского тела, потом ими становятся игрушки. Манипуляции с этими предметами или их частями осуществляются в сопровождении разнообразных звуков (оральных, анальных и пр.). Создается некий тактильно-кинетический аудио-визуальный комплекс из объектов, которые для ребенка мало чем отличаются от живых. Кроме того, все выше перечисленное, происходящее во внешнем пространстве, увязывается с фантазиями и мыслительными процессами (насколько это возможно в младенчестве). Таким, приблизительно, образом в «потенциальном пространстве» рождаются «переходные феномены», «которые приобретают для ребенка жизненное значение во время засыпания и используются, как защита от страхов, идет ли речь о пучке ниток, крае покрывала или подушке, о слове, или мелодии или стереотипном жесте».

Начав существовать с периода 4-12 месяцев в «потенциальном пространстве», «переходные объекты» претерпевают множество изменений; все зависит от того, к чему прикасается ребенок в том или ином возрасте для достижения цели. Надо сказать, что все метаморфозы «потенциального пространства» касаются не только детства, но могут быть распространены и на взрослый период. Если ребенок использует игрушку, чтобы достичь цели или удовлетворить желание, в мире взрослом игрушка заменяется любым «не-Я» объектом. Однако, остановимся, так как есть искушение расширить «потенциальное пространство» до пространства культуры, а это тема другого сообщения. 

Как уже было упомянуто, «потенциальному пространству» синонимично понятие «игрового пространства», а оно, в свою очередь, есть пространство психотерапии, в которую включен ребенок. Невозможность проведения психоанализа с детьми без учета присущего им игрового способа постижения и отражения внешнего мира и способа выражения мира внутреннего была продемонстрирована Мелани Клайн еще в 1919 году с пятилетним мальчиком невропатом. Его фантазии, выраженные в игре, могли быть интерпретированы также как это делалось во взрослом психоанализе, с той лишь разницей, что место свободных ассоциаций заняли действия с игрушками, причем действия эти также свободны.

Любая психотерапевтическая ситуация, а в случаях с детьми – игровая возникает и развивается в пространстве, прежде всего внешнем, например в детском доме, как это было в первом случае М.Клайн, или в специально оборудованной игровой комнате, как это происходит сегодня. Что происходит с игровым внешним пространством по мере развития аналитического процесса? В какой мере метаморфозы игрового пространства отражают трансформации пространства внутреннего? Как это знание может помочь терапии в целом?

Morton Chethik описал общую последовательность развития игрового терапевтического процесса (1989). Добавим к этому описанию параметр пространства.

 

M.Ch.

1. Начальный период бездеятельности: установочная стадия. Ребенок не играет, или он играет один, или его игра не понятна или бесполезна. Часто терапевт озадачен и не может включиться в процесс. Появляется некоторый «разговор» о симптомах, тревогах и формах поведения ребенка.

С.М.

Неструктурированное, пугающее пространство. Пространство оказывается либо безграничным, либо оно «отсутствует». В первом случае хаотично обследуется комната и игрушки, иногда хаос усиливается разбрасыванием предметов по всей территории. Ни на чем не концентрируется внимание. Во втором случае пространство сокращено до почти симбиотического контакта или «слипания» с матерью, от которой ребенок не отходит.

M.Ch.

2. Ранняя фаза эмоциональных проявлений. У терапевта медленно появляется ориентация в игре, он начинает отделять определенные значимые метафоры, которые появляются в игре. Проясняется возрастающий вклад ребенка. Его связи с терапевтом начинают принимать характер сильного либидинального вклада.

С.М.

Начало структуризации пространства. Постепенно устанавливаются границы как в самой игре ребенка, так и между терапевтом и ребенком (границы дозволенного).

M.Ch.

3. Появление центральных фантазий. Ребенок медленно разрабатывает ранее глубоко скрытые фантазии, которые имеют важное значение, хотя терапевт может иметь об их значении довольно смутное представление. На фоне разворачивания истории игры родители начинают сообщать об изменениях (облегчение-усугубление симптоматики, улучшение-ухудшение поведения, возрастание беспокойства).

С.М.

Локализация пространства. Ребенок использует не всю территорию, а отдельный участок. Время фиксации игры на ограниченном пространстве постепенно возрастает. На выбранный участок перемещаются необходимые предметы и игрушки.

 

M.Ch.

4. Период проработки. Часто, с некоторым запозданием, терапевт объединяет различные значения разворачивающегося материала и вмешивается с толкованием, что помогает или стабилизировать выгоду или управлять процессом.

С.М.

Фаза трансформаций. Пространство свободно изменяется ребенком как по его величине, так и по степени сложности и насыщенности объектами в зависимости от потребности.

 

Для того, чтобы продемонстрировать вариации формы психотерапевтического пространства можно привести пример маленького мальчика П. двух с половиной лет.

Заявленные матерью проблемы ребенка были следующими: когда мать занята каким-то своим делом и не обращает внимания на ребенка, он начинает сосать пальцы (эта привычка была отмечена с трех месяцев); если мать сердится или взволнована, ребенок настойчиво и с силой начинает ковырять себе левую щеку (в это место, приблизительно в год, его укусила собака); не всегда охотно идет в ясли; ночной энурез; может драться с матерью, бить и кусать ее; случаются «истерики», крайняя степень протестного поведения.

На первой сессии, она длилась около получаса, П. продемонстрировал обе формы организации пространства в начальном периоде бездеятельности. Какое-то время он вообще не отходил от матери и ничего не предпринимал, хотя его взгляд скользил по полкам с игрушками. Мать находилась все время в комнате. П., казалось, действительно был напуган теми неограниченными возможностями, которые предоставляло окружающее его пространство, он не отходил от матери, и если что-то попадало в его руки из близ лежащих предметов, манипуляции с ними происходили рядом с матерью. Надо сказать, что мать сидела довольно пассивно и никак не участвовала в действиях ребенка, как и он не включал ее в свой игровой сценарий.

Отсутствие структурированности пространства проявилось несколько позже на этой же сессии, когда П. начал передвигаться по комнате свободнее. Он брал те или иные игрушки, некоторое время с ними манипулировал, затем переключался на другие. Хаотичность проявлялась как в движениях П., не слишком уверенных, так и в разбрасывании игрушек по полу. Уловить смысл таких постоянно прерывающихся действий было практически невозможно. Единственно, что могло быть отмечено в эту первую встречу – это повторяющийся мотив «заполнения-опорожнения», который выражался в загрузке и выгрузке мелких предметов в вагоны поезда или выбрасывании игрушечной мебели из кукольного дома.

Уже на второй и третьей сессии П. мог спокойно оставаться один с терапевтом без присутствия матери, он даже мог сам предложить ей уйти. Это попытка с одной стороны выйти из тесного пространства «симбиотической скорлупы», а с другой - уберечь осваемое пространство от интервенций матери, воображаемое ее уничтожение. Хотя на самых первых сессиях уже можно говорить, что П. вступил в раннюю фазу эмоциональных проявлений, однако начало структуризации пространства еще не наступило. Дело в том, что как только обозначалась фиксация на каком-то сюжете игры в определенном месте комнаты, через короткое время пространство разрушалось, причем в буквальном смысле этого слова: разбрасывались ранее сцепленные вагоны, могли быть сломаны сами игрушки или их части. После этого наблюдалось переключение на другой сюжет в другом месте с последующим разрушением.

По мере укрепления доверительных отношений П. смог позволить себе начать выражать свои чувства в пространстве, которое утратило пугающие характеристики не только для ребенка, но и для матери, оно в прямом смысле становилось «промежуточным пространством». В нем П. начал постепенно выстраивать границы дозволенного, то есть наметилось движение в сторону структуризации.

Две иллюстрации поведения на последующих сессиях могут продемонстрировать выше упомянутую динамику. Первый пример связан с выражением переживаний и ощущений, которые П. испытал в годовалом возрасте при нападении на него собаки. П. берет резиновую лягушку с открытым ртом, которая пытается проглотить фигурку человека. Действия сопровождаются соответствующими словами: «Ням, ням». Затем лягушка заменяется большой резиновой крысой, которая тоже «ест» фигурку человека. Терапевт внимательно наблюдает за происходящим в непосредственной близости от разыгрываемого сюжета. Через мгновение агрессия обращается нанего, удерживаемая рукой ребенка крыса вбуравливается в левую (!) щеку терапевта. Это ситуация, когда трудно выбрать «правильную» ответную реакцию. Терапевт: «Да, она неожиданно напала, и кусает в щеку. Это очень больно, правда?» П. отвечает утвердительным кивком. Терапевт: «Ты мог бы показать как это произошло?» П. прекращает нападение на щеку и обращает агрессию на куклу «Кена», потом оставляет крысу. Больше к этому эпизоду П. не возвращался. Когда он хотел выразить свою агрессию, он это делал исключительно на «переходных объектах», то есть игрушках.

Это очень важный аспект построения отношений в терапии, так как без обозначения рамок аналитической ситуации работа с одной стороны может превратиться либо в просто игру, либо выйти из под контроля и стать «серьезностью», потакая инстинкту. На необходимость создания «терапевтической рамки» указывала Барбара Дипольд, анализируя баланс нарциссических проявлений и давления инстинктов в работе с детьми (1997).

Второй пример еще больше демонстрирует тенденцию к развитию «рамочных» отношений, тенденцию возникновения локального терапевтического пространства.

На пятой сессии П. обратил свое внимание на поднос с песком, который уже сам по себе создает условия локальности, так как события происходящие в нем неизбежно будут ограничены стенками. На последующих сессиях П. либо выбирал эту готовую «терапевтическую рамку» на все время, либо, если он менял место игры, поднос с песком все равно использовался хотя бы на короткое время.

 Поиск оптимальных условий, локализации пространства игры сопровождается появлением центральных фантазий. Одну из таких фантазий, которую П. воспроизвел в первый же раз, когда соприкоснулся с песком, продолжал демонстрировать долгое время. Происходило следующее. П. мог брать маленькие машинки и засыпать их полностью песком. Потом он их отрывал и высыпал застрявший песок. Часто в той же ситуации оказывались маленькие фигурки человечков из конструктора Lego или, что характерно, другие пластиковые фигурки, изображающие детей. Они также как и машинки могли зарываться в песок, засыпаться им с верху с последующим освобождением из-под него. Совершенно справедливым является замечание M.Chethik по поводу «смутного представления» относительно значений реализуемых в игре фантазий. Действительно, можно лишь предполагать, что означает погружение маленьких предметов в песок. Пока время прямых интерпретаций не наступило.

В одной из бесед с матерью терапевт коснулся навязчивого погружения в песок различных предметов, по преимуществу маленьких. Мать сказала, что ей это напоминает семейные ситуации, когда она и бабушка как будто «засыпают» ребенка своим настойчивым, чрезмерным вниманием практически навязывая свою помощь, не нужную в конкретной ситуации, например при одевании. Ребенок оказывается «засыпанным» или «погруженным» в материнские проекции. Они, также как и песок, не дают возможности начать строить адекватные связи с матерью и внешним миром, без того чтобы не использовать механизмы расщепления.

Хельмут Фигдор в своей книге «Дети разведенных родителей: между травмой и надеждой» (1995) отмечает, что на втором и третьем году жизни ребенок чрезвычайно чуток к амбивалентности матери, иначе агрессивно окрашенное поведение, недовольство и раздражительность создают угрозу недоступности ее для ребенка. Кроме того, если из-за негативных либидозных отношений между супругами деформируются процессы триангуляции, невозможность построения позитивных связей с матерью усугубляется, и, как следствие, это означает потерю матери в качестве любящего объекта.

Можно ли считать, что в каждом случае ребенок организует, строит пространство в описанной последовательности? Скорее всего, нет. В частности, пространственная психотерапевтическая динамика – от хаоса к локусу и трансформациям, отсутствует в работе с аутичными детьми и детьми с аутичным поведением.

Шестилетний мальчик Л. оказался в терапии по поводу заявляемого родителями упрямства, которое особенно ярко выражалось во время еды или одевания. До полутора лет был «удобным ребенком». В это же время его отдали в ясли. В возрасте примерно трех лет агрессивно вел себя по отношению к матери; мог ее ударить, ущипнуть. Мать могла, в свою очередь, кричать на него.

Л. родился с осложнениями, мозговым кровоизлиянием, а выписан был из родильного дома с компенсированным гипертензионным синдромом и левосторонней пирамидной недостаточностью. Одно из очень важных событий которое пережил Л. в младенчестве касалось тотальной материнской депривации. Он, сначала после родов, а потом в клинике, провел почти две недели без матери. Это огромный срок для формирующегося Я. В первые дни жизни реализуется такой важнейший механизм как импринтирование, без запечатленного положительного первичного образа затруднено развитие в целом, не только душевное, на что указывал Джон Боулби (1953).

Основным пространственным паттерном в терапии Л. была поза стоя у подноса с песком спиной к терапевту или лежа на ковре и тоже чаще спиной к терапевту. Участок, где происходили все важные события был ограничен либо стенками подноса, либо воображаемыми рамками на полу. В данном случае локальность пространства была первоначальной характеристикой. Была ли отстраненность, отграниченность между Л. и терапевтом результатом первоначальной младенческой материнской депривации? Вероятно, да, причем еще и потому, что вербальный контакт был также минимален.

Трудно сегодня оспаривать то, что было блестяще продемонстрировано Бруно Беттельхеймом в работе с аутистами относительно формирования «терапевтической среды», адекватной желаниям и нуждам ребенка (1999). В случаях, когда терапевт сталкивается с теми или иными формами аутичного поведения, организация терапевтического пространства играет ключевую роль в успехе терапии.

В заключении следует сказать, что пространственная динамика в терапии, помимо собственного рисунка и закономерностей, может осуществиться в условиях первоначально созданного «потенциального пространства», которое, наполняясь «промежуточными объектами», перерастает в «терапевтическую среду», в которой осуществляется процесс индивидуации.