Акт обследования условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

( для учреждений образования )

1. Дата обследования: ________________________________________________________

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего (ей): _____________________________

3. Возраст, год рождения, место рождения: ______________________________________

4. Адрес, телефон :__________________________________________________________

5. Сведения о родителях: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________  

6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего: _____________________________________________________________________________

7. Состав семьи:____________________________________________________________

8. Сведения о несовершеннолетнем (ей):

а) занятие (учреждение образования, группа (класс), не получает общее базовое образование: __________________________________________________________________

б) успеваемость: _____________________________________________________________

в) занятость в свободное время: ________________________________________________

г) режим дня и условия проживания несовершеннолетнего (ей): ________________________________________________________________________

д) кто осуществляет уход за несовершеннолетним: __________________________________

е) состояние здоровья несовершеннолетнего (жалобы на состояние здоровья, имеются ли отклонения в развитии, учет у врачей узкой специальности и др.): _____________________________________________________________________________

ж) организация отдыха (каникулярное время, летнее): ___________________________

9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи: _____________________________________________________________________________

10. На несовершеннолетнего выплачивается пенсия ____________ пособие __________ алименты_________ получает заработную плату___________________________________.

11. Имеет имущество (да, нет), (при наличии имущества составляется опись, при наличии денег указываются номера документов, сумма, место хранения): имеет 1/3 долевую собственность по адресу регистрации.

12. Кто является нанимателем данного жилого помещения (собственником либо членом организации граждан застройщиков): _____________________________________

13. Проживают в данном жилом помещении: _____________________________________________________________________________

14.Общая площадь жилого помещения и вид благоустройства (водопровод, канализация, газ и др.): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. В какой помощи нуждается несовершеннолетний (семья) (социальной, правовой, педагогической, психологической, материальной): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Выводы и мотивированное заключение с указанием целесообразной помощи несовершеннолетнему: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

специалист по социальной работе _____________/ _______________./

(должность)                                              (подписи)           (И.О.Фамилия)

 

 

Социальная карта ребенка

(для учреждений социального обслуживания)

(образец оформления)

1.Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________

2.Дата и место рождения_____________________________________________________

3.Адрес (по прописке)_______________________________________________________

4.Место проживания, телефон________________________________________________

5.Образовательный маршрут (где и как обучался до поступления в учреждение социального обслуживания)_______________________________________________________

6.Причины оформления в учреждение социального обслуживания_________________

___________________________________________________________________________

7.Особенности состояния здоровья ребенка_____________________________________

___________________________________________________________________________

8.Наличие проблем в обучении, поведении_____________________________________

___________________________________________________________________________

9.Наличие вредных привычек________________________________________________

__________________________________________________________________________

10.Состоит на внутришкольном учете, на учете в ПДН, КПДН (причина)___________

___________________________________________________________________________

11.Побеги из дома, бродяжничество___________________________________________

12.Сведения о матери:

- Ф.И.О., год рождения_______________________________________________________

- место проживания_________________________________________________________

- образование, где и кем работает______________________________________________

___________________________________________________________________________

- лишена/ограничена в родительских правах; дата, наименование суда______________

___________________________________________________________________________

- привлекалась ли к уголовной ответственности__________________________________

13.Сведения об отце:

- Ф.И.О., год рождения_______________________________________________________

- место проживания__________________________________________________________

- образование, где и кем работает ______________________________________________

___________________________________________________________________________

- лишен/ограничен в родительских правах; дата, наименование суда_________________

___________________________________________________________________________

- привлекался ли к уголовной ответственности___________________________________

14.Наличие братьев и сестер (Ф.И.О., дата рождения, где обучаются, место проживания) _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15.Особенности состояния здоровья членов семьи (наличие хронических, наследственных заболеваний)____________________________________________________________

16.Материальные и бытовые условия семьи (жилищные условия, материальная обеспеченность, санитарная культура)________________________________________________

___________________________________________________________________________

 17.Условия проживания ребенка в семье:

- своя комната_______________________________________________________________

- учебное место______________________________________________________________

- условий нет________________________________________________________________

18.Взаимоотношения в семье (отношение к ребенку, характеристика приемов воздействия на ребенка)______________________________________________________________

19.Физическое наказание детей________________________________________________

20.Пренебрежение (плохо кормят, одевают, не обращаются к врачу, не пускают в школу)______________________________________________________________________

Социальный педагог _________________________

Дата заполнения ____________________________

 

 

 Социальный паспорт ребёнка/семьи

(образец оформления)

ФИО ________________________________________________________________________

 

ДАТА РОЖДЕНИЯ____________________________________________________________

 

ДОМАШНИЙ АДРЕС прописан(а) ______________________________________________

проживает __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

ДАННЫЕ О РОДИТЕЛЯХ (законных представителях):

 

Мать: (ФИО) _________________________________________________________________

Дата рождения________________________________________________________________ Образование__________________________________________________________________Место работы,должность:_______________________________________________________ Телефон (сотовый, домашний) __________________________________________________

Отец: (ФИО)__________________________________________________________________

 Дата рождения_______________________________________________________________ Образование__________________________________________________________________Место работы, должность: ______________________________________________________

Телефон (сотовый, домашний) _____________________________________________________________________________

 

 Достаток в семье: низкий, средний, высокий (нужное подчеркнуть) Социальный статус _____________________________________________________________________________

С КЕМ ПРОЖИВАЕТ УЧАЩИЙСЯ: § с родителями § с матерью § с отцом § с другими родственниками (или лицами) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________СВЕДЕНИЯ О ДРУГИХ ДЕТЯХ В СЕМЬЕ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ ЖИЗНИ УЧАЩЕГОСЯ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ВЗАИМООТНОШЕНИЯ УЧАЩЕГОСЯ С РОДИТЕЛЯМИ И ДРУГИМИ ЧЛЕНАМИ СЕМЬИ: § атмосфера в семье тёплая, дружелюбная; § отношения близкие, доверительные; § отношения отчуждённые; § взаимопонимание ребёнка с родителями; § часто бывают конфликты. 11 ОСОБЕННОСТИ СЕМЕЙНОГО ВОСПИТАНИЯ: § строгий контроль за поведения ребёнка (авторитарный); § большая самостоятельность ребёнка (либерально-попустительский); § родители постоянно сотрудничают с учителями (демократический); § конфликтные отношения родителей с учителями; § родители не принимают участия в воспитании ребёнка, ребёнок предоставлен самому себе. ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ В СЕМЬЕ: (развод, смерть близкого родственника, беженцы и т. д.) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ ОБ УЧАЩЕМСЯ И ЕГО СЕМЬЕ: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ОСОБЕННОСТИ ПОВЕДЕНИЯ РЕБЁНКА ВНЕ ДОМА (поведение в школе, общественных местах и т.д.): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________СОСТОИТ ЛИ УЧАЩИЙСЯ НА УЧЁТЕ: ВШУ, ОДН, КДН и ЗП (подчеркнуть).

С какого периода _____________________________________________________________

Причина постановки на учет____________________________________________________

ВЫЯВЛЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Социальный педагог/специалист по социальной работе: _________/ __________________

 

 

ПРИЛОЖЕНИЕ Д