Международная классификация нарушений сна

Международная классификация нарушений сна

Переработанная карманная версия

Диагностическое руководство

 

 

Издание Нозологического комитета Американской академии медицины сна

 

Джон Винкелман, MD

Суреш Котагал, MD

Эрик Олсон, MD

Томас Скаммелл, MD

Карлос Шенк, MD

Артур Шпильман, PhD

 

 

Предисловие

Карманная версия Международной классификации нарушений сна, второе издание, содержит наиболее клинически значимые разделы ICSD-2, представляя собой руководство по диагностике более 60 нарушений сна. Диагностические критерии выделены серым цветом в начале каждого диагностического раздела. Основные и сопутствующие признаки, дифференциальная диагностика и разделы подтипов далее отражены в соответствующей классификации. Эта версия издана Нозологическим комитетом Американской академии медицины сна, который включает Суреша Котагала, MD, Эрика Олсона, MD, Томаса Скаммела, MD, Карлоса Шенка, MD, и Арта Шпильмана, PhD. Детальная проверка окончательного текста проведена Майклом Сатейа, MD. Мы надеемся, что эта книга всегда будет с вами.

 

Содержание

I. Инсомнии

Инсомнией называются повторяющиеся проблемы с инициацией, продолжительностью, консолидацией или качеством сна, которые возникают, несмотря на достаточное время и возможности для сна, и приводят к определённым нарушениям дневной активности. Среди взрослых типичными являются жалобы на проблемы с инициацией и поддержанием сна. Эти жалобы обычно сочетаются с опасениями относительно ночного бодрствования и недостаточного количества ночного сна. Реже жалобы при инсомнии характеризуются ощущением плохого качества или «неосвежающего» сна, даже когда сохраняется «нормальная» или достаточная продолжительность типичного периода сна. Инсомния у детей часто фиксируется воспитателями и характеризуется сопротивлением укладыванию в постель, неспособностью спать в одиночестве или и тем, и другим.

 

Инсомния – симптом, который часто возникает в результате других первичных заболеваний, психических нарушений и других нарушений сна. Также она может возникать в результате использования, злоупотребления и воздействия определённых веществ. Если инсомния, которая возникает в результате этих состояний, значима, описываемое расстройство сна-бодрствования требует отдельного диагностического обозначения. Хотя предпочтителен выбор единого диагноза, такой выбор не обязательно подразумевает отсутствие факторов, относящихся к альтернативному диагнозу. Когда достигнуты критерии нескольких вариантов инсомнии, должны быть установлены все соответствующие диагнозы.

Стандартизированные критерии определения инсомнии

Все инсомнические нарушения характеризуются следующими диагностическими критериями:

Общие критерии инсомнии:

A. Жалобы на проблемы с инициацией сна, проблемы с поддержанием сна или на ранние пробуждения, или на сон, который постоянно является неосвежающим или плохого качества. У детей инсомния часто фиксируется воспитателями и характеризуется сопротивлением укладыванию в постель или неспособностью спать в одиночестве.

B. Вышеуказанные проблемы со сном возникают, несмотря на достаточные возможности и условия для сна.

C. Пациенты сообщают по меньшей мере об одной из следующих форм нарушения дневной активности, связанной с нарушением ночного сна:

i. утомляемость или плохое самочувствие,

ii. нарушение внимания, концентрации или памяти,

iii. социальная или профессиональная дисфункция или плохая успеваемость в школе,

iv. нарушение настроения или раздражительность,

v. дневная сонливость,

vi. снижение мотивации, силы или инициативности,

vii. склонность к совершению ошибок или аварий на работе или во время управления автомобилем,

viii. напряжённость, головные боли или гастроинтестинальные симптомы в ответ на недостаток сна,

ix. опасения или беспокойство в отношении сна.

 

Диагностические критерии адаптационной инсомнии

A. Симптомы пациента соответствуют критериям инсомнии.

B. Нарушение сна по времени связано с идентифицируемым стресс-фактором, который по природе является психологическим, психосоциальным, межличностным, связанным с окружающей обстановкой или физическим.

C. Ожидается разрешение нарушения сна по мере прекращения воздействия острого стресс-фактора или по мере приспособления индивидуума к стресс-фактору.

D. Нарушение сна продолжается менее трёх месяцев.

E. Нарушение сна нельзя объяснить другими существующими нарушениями сна, соматическими или неврологическими нарушениями, психическими расстройствами, использованием лекарств или других веществ.

Альтернативные названия

Острая инсомния; преходящая инсомния; кратковременная инсомния; инсомния, связанная со стрессом; транзиторная психофизиологическая инсомния; адаптационное расстройство.

Основные признаки

Адаптационная инсомния – это инсомния в сочетании с идентифицированным стресс-фактором. Нарушение сна при адаптационной инсомнии имеет относительно короткую продолжительность, обычно от нескольких дней до нескольких недель. Нарушение сна разрешается или ожидается его разрешение, когда исчезает специфический стресс-фактор или когда индивидуум приспосабливается к стресс-фактору. Множество стресс-факторов может провоцировать адаптационную инсомнию, включая изменения или конфликты в межличностных отношениях, профессиональный стресс, личные потери, тяжёлые утраты, новый медицинский диагноз, посещение или переезд на новое место, физические изменения в окружающей обстановке во время сна. Возникающее в результате нарушение сна может включать удлинение латентности сна, увеличение количества и продолжительности пробуждений от сна, короткую общую продолжительность сна или плохое качество сна. Некоторые лица могут предъявлять жалобы на дневную сонливость или утомляемость, трудности с поддержанием бодрствования или повторные эпизоды засыпания днём.

Сопутствующие признаки

Нарушение сна – главный признак адаптационной инсомнии, однако часто она сочетается с симптоматикой во время бодрствования. Эта симптоматика может включать в себя тревогу, беспокойство, заторможенность, тоску или депрессию, связанные со специфическим стресс-фактором. Также могут наблюдаться физические симптомы, такие как мышечное напряжение, желудочно-кишечные расстройства и головные боли. Дневные признаки утомляемости, нарушения концентрации и раздражительности могут быть отнесены как к стресс-фактору, так и к нарушению сна.

Альтернативные названия

«Заученная» инсомния, условно-рефлекторная инсомния, функционально автономная инсомния, хроническая инсомния, первичная инсомния, хроническое соматизированное напряжение, внутренняя активация без психопатологии.

Основные признаки

Усиление активаций и заученные мешающие сну ассоциации вызывают жалобы на бессонницу и сопутствующее снижение активности в период бодрствования. Психологическая активация может быть связана с эмоциональными реакциями, которые не отвечают критериям отдельных нарушений. Активация также может отражать когнитивную сверхнасторожённость. Характерна активация мыслей в форме «нарастающего мышления». Заученные ассоциации отмечены чрезмерной озабоченностью неспособностью заснуть. Развивается цикл, в котором чем больше пациент прилагает усилия ко сну, тем более возбуждённым он становится и тем меньше его способность заснуть. Обусловленные окружением ключевые раздражители, вызывающие инсомнию, возникают из-за продолжительной ассоциации бессонницы с ситуацией и поведением, связанным со сном. Пациенты с таким условно-рефлекторным возбуждением могут сообщать, что их сон улучшается вне их собственной спальни и вне их обычного режима.

Мешающие сну ассоциации могут закрепиться во время инсомнии, вызванной другими провоцирующими факторами, такими как депрессия, боль, мешающая сну обстановка и сменная работа.

Сопутствующие признаки

Проблемы со сном часто ведут к ухудшению настроения и снижению мотивации; к снижению внимания, бдительности, силы и концентрации; к усилению утомляемости и плохого самочувствия. Несмотря на эти симптомы, лица с психофизиологической инсомнией не проявляют тенденции ко сну в дневное время, а многие сообщают о неспособности заснуть днём.

Альтернативные названия

Мисперцепция состояния сна, субъективная инсомния, псевдоинсомния, субъективные жалобы на нарушение инициации и поддержания сна без объективного подтверждения, инсомния без объективного подтверждения, ипохондрия сна, субъективная болезнь сна.

Основные признаки

Основной признак парадоксальной инсомнии – жалоба на тяжелую бессонницу, возникающая без доказательства объективного расстройства сна и без уровня нарушения дневной активности, сопоставимого с той степенью дефицита сна, о которой сообщается. Жалоба на незначительную продолжительность или отсутствие сна сопровождается сообщением об иннсивном восприятии или окружающего, или мыслительных процессов, соответствующих бодрствованию. Переоценка латентности сна и недооценка продолжительности сна относительно значений, наблюдаемых при одновременном объективном исследовании сна – ключевые признаки парадоксальной инсомнии. Она отличается от других состояний инсомнии величиной этого несоответствия. Во многих случаях исключительная степень нарушения сна, о которой сообщается, представляется физиологически неправдоподобной и не согласующейся с уровнем дневной активности, который эти пациенты способны поддерживать.

Сопутствующие признаки

У пациента нет признаков значительной психопатологии или симуляции.

 

Альтернативные названия

Инсомния с началом в детстве, инсомния на протяжении всей жизни.

Основные признаки

Пациенты с идиопатической инсомнией обычно жалуются на проблемы со сном на протяжении всей жизни, начинающиеся в младенчестве или детстве. Их специфический характер может выражаться в трудности засыпания, повторных пробуждениях или короткой общей продолжительности сна. Инсомния устойчива с небольшим числом длительных периодов стойкой ремиссии. Одним из отличительных признаков идиопатической инсомнии является отсутствие любых факторов, связанных с началом или продолжением состояния, включая психосоциальные стресс-факторы, другие нарушения сна, заболевания или приём лекарственных средств. Базовые проблемы со сном при идиопатической инсомнии могут обостряться факторами, которые обычно ведут к нарушению сна, или под влиянием соматических и психиатрических расстройств и лекарственных средств.

Сопутствующие признаки

Нарушение сна является основным признаком идиопатической инсомнии. Психологические симптомы по данным оценочных шкал и количественной оценки у большинства пациентов с идиопатической инсомнией демонстрируют лишь минимальные отклонения. В попытках справиться с инсомнией пациент может предпринимать действия, на самом деле ухудшающие проблему, такие как длительное пребывание в постели, озабоченность сном, беспорядочное время сна.

Семейные модели

Существуют доказательства общей семейной предрасположенности к инсомнии, но это не специфично для идиопатической инсомнии. Близнецовые исследования подтверждают более высокую конкордантность нарушений сна у монозиготных близнецов по сравнению с дизиготными, но степень, с какой это специфично для идиопатической инсомнии, неизвестна.

Альтернативные названия

Инсомния, относящаяся к психопатологии; психиатрическая инсомния; инсомния, вызванная депрессией; инсомния, вызванная тревожным расстройством.

Основные признаки

Инсомния наблюдается как симптом идентифицированного психического расстройства и связана с течением этого расстройства. Однако инсомния представляет собой отдельную проблему и предмет терапии. Инсомния, как правило, начинается одновременно с началом причинного психического расстройства и нарастает и убывает во времени в унисон с другими симптомами этого состояния.

Сопутствующие признаки

Проблемы с засыпанием типичны для пациентов с тревожными расстройствами и особенно характерны для молодых пациентов с симптомами, отвечающими критериям этого диагноза. При депрессии и, в более общем смысле, у пожилых пациентов более типичны частые пробуждения в течение ночи или ранние утренние пробуждения с трудностью возвращения в сон. Также сопутствующими признаками являются несоблюдение гигиены сна и многократная лекарственная терапия бессонницы в анамнезе. 

Альтернативные названия

Плохая гигиена сна, неправильная гигиена сна, плохие привычки, связанные со сном, привычка к нерегулярному сну, избыточный дробный сон, несовместимое со сном поведение.

Основные признаки

Специфическое поведение, которое формирует это состояние, можно разбить на две крупные категории: привычки, которые повышают активность, и привычки, которые несовместимы с принципами организации сна. Часто используемые субстанции, такие как кофеин и никотин, могут вызывать возбуждение. Алкоголь также может мешать сну, вызывая пробуждения во время сна. Стресс, эмоциональное возбуждение, напряжённая психическая деятельность или чрезмерная физическая активность также могут способствовать активации и нарушать сон, если происходят незадолго до времени отхода ко сну. Сон может нарушаться или становиться неустойчивым, если в постели проводится слишком много времени, если слишком варьируется изо дня в день режим сна-бодрствования, и если днём практикуется дробный сон.

Сопутствующие признаки

Неправильная гигиена сна может способствовать нарушению настроения и мотивации, снижению внимания, бдительности и концентрации, дневной утомляемости или сонливости. Также часто встречается озабоченность проблемами сна. У многих пациентов с неадекватной гигиеной сна выявляется слабое понимание того, как их привычки влияют на сон.

Альтернативные названия

Нарушение сна, индуцированное психоактивными веществами; алкогольное нарушение сна; алкогольно-зависимая инсомния; нарушение сна, вызванное стимуляторами; нарушение сна, индуцированное наркотиками; злоупотребление психоактивными веществами; инсомния, связанная со злоупотреблением наркотиками; инсомния при синдроме отмены; побочный эффект лекарственного средства; реакция на лекарственное средство; инсомния, связанная с пищевой аллергией; токсин-индуцированное нарушение сна.

Основные признаки

Подавление или нарушение сна вызвано потреблением выписанного лекарственного средства, лёгкого наркотика, кофеина, алкоголя, компонента пищи или воздействием токсина из окружающей среды. Расстройство сна может возникнуть в период употребления, воздействия или прекращения действия вещества. Нарушение сна может возникнуть от веществ, которые действуют как стимуляторы или супрессоры ЦНС. Стимуляторы, которые чаще всего вызывают проблемы со сном – кофеин, амфетамины и кокаин. Кофеин может вызывать проблемы с началом сна и его поддержанием, если потребляется в конце периода бодрствования или в чрезмерно высоких дозах в течение всего дня. Использование амфетаминов и кокаина, как правило, вызывает инсомнию в период интоксикации и повышенную сонливость в период отмены. Инсомния может быть побочным эффектом определённых антидепрессантов, различных антигипертензивных средств, гиполипидемических лекарств, кортикостероидов, антипаркинсонических средств, теофиллина, аноректических средств и противоэпилептических лекарств. Псевдоэфедрин и другие медикаменты, часто используемые как назальные деконгестанты, также могут приводить к расстройствам сна. Стимулирующие средства, выписанные для лечения синдрома дефицита внимания/гиперактивности или при отмене седативных лекарств, могут вызывать инсомнию. Алкоголь часто используется, чтобы вызвать сон. У лиц, использующих алкоголь для засыпания, может наблюдаться уменьшение латентности начала сна, но они в большей степени склонны к фрагментированному и неосвежающему сну. При продолжительном использовании в целях вызвать сон алкоголь утрачивает эффективность в связи с развитием толерантности. Длительное воздействие токсинов окружающей среды бывает нераспознанным в течение продолжительного времени, несмотря на наличие инсомнии и других симптомов токсичности. Распространённые пищевые аллергии также могут вести у чувствительных лиц к проблемам с инициацией или поддержанием сна, или к тому и другому.

Сопутствующие признаки

Инсомния, возникающая в результате избыточного потребления кофеина, может сопровождаться тревогой, повышенной возбудимостью и усилением дневной сонливости. Психические симптомы могут преобладать у лиц, хронически злоупотребляющих амфетаминами и кокаином. Хроническое использование седативно-гипнотических лекарств может вести у некоторых лиц к толерантности, зависимости и потере эффективности. Резкое прекращение приёма лекарств, особенно лекарств с коротким периодом полувыведения, может сопровождаться инсомнией отмены, характеризуемой внезапным ухудшением сна. Длительное использование алкоголя для содействия сну может вести к толерантности, зависимости и к тревоге при его отмене. Поскольку алкоголь подавляет быстрый сон, у тех, кто использует алкоголь продолжительное время, чтобы вызвать сон, часто возникает ребаунд быстрого сна, характеризуемый яркими и тревожными снами при отмене. Многие виды назначенных врачом лекарств, влияющие на ЦНС, могут вызывать нарушение дневной активности независимо от расстройства сна, которое они вызывают. В случае инсомнии, вызванной пищевой аллергией, могут наблюдаться и другие симптомы аллергии. Для сравнения: у тех, у кого инсомния развилась в ответ на воздействие токсина, может появиться снижение памяти, изменения психического статуса, проблемы с дыханием, симптомы со стороны сердца. Кроме того, может возникнуть воспаление в желудочно-кишечном тракте и в результате – тошнота, рвота и диарея.

Альтернативные названия

Нарушение сна, вызванное общим заболеванием; инсомния на основе заболевания; органическая инсомния; инсомния, вызванная известным органическим заболеванием.

Основные признаки

Жалобы на неосвежающий сон часто отмечаются у пациентов с хроническим выраженным болевым синдромом. Определённые нарушения со стороны лёгких также могут вызвать жалобы на бессонницу. Обструктивные болезни лёгких могут характеризоваться проблемами с инициацией сна, частыми пробуждениями с респираторными расстройствами (напр., нехваткой воздуха или ночным кашлем) и чувством разбитости после утреннего пробуждения. У пациентов со связанной со сном астмой часто наблюдаются ночные пробуждения с одышкой, свистящим дыханием, кашлем, чувством нехватки воздуха и стеснения в груди в сочетании с тревогой. Некоторые неврологические расстройства также могут вызывать жалобы на бессонницу, поскольку они ведут к фрагментации сна, субъективной озабоченности сном и разрушению циклов сна-бодрствования. Часто возникает нарушение сна, связанное с менопаузой, и оно может приводить к жалобам на бессонницу; женщин с таким нарушением тревожат частые ночные пробуждения, связанные с «приливами» или «ночными потами». Беременность также может вызывать проблемы со сном, особенно в последнем триместре. Нередко возникают частые ночные пробуждения и подавление медленно-волнового сна.

Сопутствующие признаки

Инсомния при заболеваниях внутренних органов может сочетаться с чрезмерным вниманием ко сну, тревогой относительно плохого сна и жалобами на нарушение дневной активности. Нередко наблюдается обеспокоенность влиянием инсомнии на вызвавшее её заболевание или состояние или на общее состояние здоровья.

Основные признаки

Первичное центральное апноэ сна (ЦАС) имеет неизвестную этиологию (идиопатическое) и характеризуется повторяющимися на полисомнограмме прекращениями дыхания во время сна с апноэ без дыхательных усилий. Такое повторное прекращение и возобновление дыхания во время сна может приводить к фрагментации сна, вызывая выраженную дневную сонливость, частые ночные пробуждения или и то, и другое. Пациенты с ЦАС склонны к наиболее низкому уровню РаСО2 в артериальной крови во время бодрствования (ниже 40 мм рт.ст.).

Сопутствующие признаки

Первичное центральное апноэ сна может сочетаться с храпом, апноэ, удостоверенными свидетелями, и с пробуждениями с чувством нехватки воздуха.

Альтернативные названия

Периодическое дыхание.

Основные признаки

Дыхание по типу Чейна-Стокса характеризуется повторяющимися апноэ, гипопноэ или сочетанием апноэ и гипопноэ, чередующимися с длительными гиперпноэ, во время которых дыхательный поток постепенно нарастает и убывает по типу крещендо-декрещендо. Как и при других ЦАС, апноэ и гипопноэ сочетаются с отсутствием или снижением дыхательных усилий, вызванных уменьшением центрального управления дыханием.

Сопутствующие признаки

Признаки, описываемые при дыхании во сне по типу Чейна-Стокса, могут включать избыточную дневную сонливость, инсомнию или эпизодическую ночную одышку. В то же время значительное число пациентов с этим нарушением не отмечает ни одного из этих симптомов, и в этом случае оно может быть случайно обнаружено у постели больного. Дыхание по типу Чейна-Стокса также может возникать во время бодрствования, при этом его клиническое значение не настолько очевидно, как во время сна. 

Основные признаки

Высокогорное периодическое дыхание характеризуется циклическими периодами апноэ и гипопноэ с апноэ без дыхательных усилий (центральное апноэ). Это периодическое дыхание дыхание возникает при подъёме на высоту, причём практически у всех такой тип дыхания возникает при подъёме выше 7600 метров, а у некоторых – на высоте ниже 5000 метров.

Сопутствующие признаки

На высоте люди могут жаловаться на частые пробуждения, плохое качество сна и чувство удушья. Часто со временем это уменьшается, если высота не чрезмерна.

Основные признаки

Наиболее частым лекарственным средством, вызывающим эти нарушения, является метадон; также это состояние описано у пациентов, получающих препараты с медленным высвобождением морфина и гидрокодона.

ИЛИ

C. Полисомнографическое исследование демонстрирует следующее:

i. Фиксация пятнадцати или большего числа респираторных событий (т.е. апноэ, гипопноэ или АСДУ) за час сна.

ii. Доказательство наличия дыхательных усилий во время всех или части каждого респираторного события (в случае АСДУ лучше всего это можно увидеть с помощью пищеводной манометрии)

D. Нарушение сна нельзя объяснить лучше другими существующими нарушениями сна, соматическими или неврологическими нарушениями, использованием лекарств или других веществ.

 

Основные признаки

ОАС характеризуется эпизодами полной (апноэ) или частичной (гипопноэ) обструкции верхних дыхательных путей, возникающих во время сна. Эти события часто приводят к уменьшению сатурации кислорода крови и обычно прерываются короткими микропробуждениями (активациями). По определению события апноэ и гипопноэ длятся как минимум 10 секунд. События могут возникать в любой стадии сна, но чаще возникают в стадиях 1 и 2 медленного сна и в стадии быстрого сна, чем в стадиях 3 и 4 медленного сна. Обычно события длятся дольше и связаны с более тяжёлым снижением сатурации кислорода, если они возникают во время медленного сна. Как правило, партнёр по постели сообщает о храпе между периодами апноэ и свидетельствует об эпизодах одышки или удушья и о частых движениях, нарушающих сон. Большинство пациентов просыпается утром с ощущением усталости и неосвежающего сна независимо от времени, проведённого в постели. Дневная сонливость – важная жалоба. Сонливость больше выражена, когда пациент находится в расслабляющей и неактивной ситуации. На качество жизни пациента отрицательно влияют неосвежающий сон, сонливость и утомляемость, а также нарушение сна партнёра по постели и его или её раздражительность.

Сопутствующие признаки

Существуют доказательства того, что ОАС является важным фактором риска развития системной гипертензии, независимым от сопутствующих состояний, таких как ожирение. ОАС также связано с диабетом 2 типа, хотя природа этой связи недостаточно понятна. У пациентов с тяжёлым заболеванием может наблюдаться риск развития лёгочной гипертензии и лёгочного сердца, хотя обычно это возникает только у пациентов с сопутствующими патологическими состояниями, такими как морбидное ожирение и хроническая обструктивная болезнь лёгких. Если ОАС сочетается с дилатационной кардиомиопатией или ишемической болезнью сердца, может ухудшаться течение соответствующего сердечного заболевания и возникать предрасположенность к застойной сердечной недостаточности. При любой степени тяжести ОАС возможно возникновение любой степени симптоматической сонливости, что в некоторых случаях не сопровождается субъективными жалобами. Важно отметить, что сонливость – состояние с многофакторной этиологией и с широким спектром проявлений. Различные измерения сонливости, включая самоотчёт о степени сонливости, часто используемые индексы, такие как шкала сонливости Epworth и объективное измерение сонливости при помощи МТЛС, не строго коррелируют, и, таким образом, оценка сонливости сопряжена с потенциальной вариабельностью. Кроме того, пациенты со временем могут приспособиться к любой степени сонливости и перестают видеть в ней достойную упоминания проблему.

Демография

Если ОАС определяется по ИАГ выше пяти в сочетании с жалобой на избыточную дневную сонливость, его распространённость оценивается в 4% среди мужчин и 2% среди женщин. Резкое увеличение распространённости отмечается у взрослых при переходе от среднего к пожилому возрасту. В молодой, но не в средней возрастной группе отмечена большая распространённость ОАС среди афроамериканцев по сравнению с представителями европеоидной расы. Распространённость ОАС среди пациентов азиатского происхождения с краниофациальными особенностями, предрасполагающими к ОАС, может быть высокой, несмотря на более низкий ИМТ по сравнению с пациентами европеоидной расы.

Семейные типы

Описаны семейные группы ОАС, определяемого по ИАГ.

Альтернативные названия

Первичная альвеолярная гиповентиляция, идиопатическая центральная альвеолярная гиповентиляция.

Основные признаки

Необструктивная альвеолярная гиповентиляция во сне характеризуется снижением альвеолярной вентиляции, приводящей к артериальной десатурации кислорода во сне, у пациентов с нормальными механическими свойствами лёгких. При отсутствии периферических поражений, таких как тяжёлое ожирение, или такой патологии лёгочных механизмов, как кифосколиоз, хроническое расстройство относится к синдрому идиопатической центральной альвеолярной гиповентиляции. Если у пациента имеет место дневная гиповентиляция, наряду с ночной, при отсутствии легко распознаваемой лёгочной, эндокринной, неврологической, дыхательной, мышечной или сердечной причины, патологическое состояние относится к идиопатической (первичной) альвеолярной гиповентиляции. Определяющей характеристикой является сниженная хемореактивность при отсутствии другой идентифицируемой патологии. Устойчивым признаком идиопатической дневной гиповентиляции является гиповентиляция, связанная со сном. Как правило, гиповентиляция во сне развивается в ранних стадиях патологического состояния как результат устранения стимула к дыханию во время бодрствования. Главным признаком состояния является снижение вентиляции, вторичное по отношению к уменьшенному дыхательному потоку, с последующей гиперкапнией и гипоксемией. Возникающая в результате фрагментация сна проявляется переходом к более поверхностной стадии сна, транзиторными активациями или пробуждениями. Эти эффекты сна могут вести к инсомнии или, если активации и пробуждения достаточно часты, к избыточной сонливости. Клиническая картина обычно включает и признаки лежащей в основе этого синдрома дыхательной недостаточности (напр., утренние головные боли, лёгочное сердце, периферические отёки, полицитемию или патологические лёгочные функциональные тесты), и признаки расстройства сна (напр., плохой ночной сон и дневную сонливость).

Сопутствующие признаки

ОАС и ЦАС могут сосуществовать с гиповентиляцией, но не являются характерными признаками этого патологического состояния. У взрослых может быть нарушение психосоциальной или трудовой активности. Может отмечаться возникновение во время сна частых эпизодов поверхностного дыхания. Клинические признаки гипоксии могут быть малозаметны у детей, которые не выглядят болезненными. У детей не возникают дыхательные ретракции, раздувание крыльев носа и другие признаки повышения дыхательных усилий в ответ на гипоксию. В результате гипоксия может прогрессировать в течение некоторого времени, не привлекая внимания, после чего состояние ребёнка внезапно ухудшается с развитием остановки сердца или тяжёлой декомпенсации. 

Основные признаки

Выраженная гипоксемия во сне и наличие паренхиматозного заболевания лёгких (документированного при помощи исследования функции лёгких или рентгенографии) или лёгочной сосудистой патологии (документированной при помощи эхокардиографии, катетеризации лёгочной артерии или лабораторных исследований [напр., в случае гемоглобинопатии]) – обязательные признаки. Наблюдаемая гипоксемия не полностью объясняется другими нарушениями дыхания во сне, такими как ОАС, ЦАС или дыхание по типу Чейна-Стокса. Заболевания, которые могут быть причиной гиповентиляции/гипоксемии во сне при патологии паренхимы или сосудов лёгких, включают в том числе: интерстициальные заболевания лёгких, такие как десквамативный интерстициальный пневмонит, обычный интерстициальный пневмонит и гиперсенситивный пневмонит; идиопатическую и вторичную формы лёгочной гипертензии; серповидноклеточную анемию и другие гемоглобинопатии.

Золотым стандартом идентификации гиповентиляции/гипоксемии во сне, вызванной лежащей в их основе паренхиматозной или сосудистой патологией лёгких, является устойчивая (т.е. без пилообразных колебаний) десатурация в отсутствие обструктивных, смешанных или центральных апноэ или гипопноэ, инспираторных ограничений дыхательного потока (соответствующих частичной обструкции верхних дыхательных путей) или храпа.

Сопутствующие признаки

У пациентов с гиповентиляцией/гипоксемией во сне при патологии паренхимы или сосудов лёгких есть риск развития последствий ночной гипоксемии, включая лёгочную гипертензию, лёгочное сердце и нейрокогнитивную дисфункцию. Хотя между лёгочной паренхиматозной или сосудистой патологией и ОАС нет патофизиологической связи, эти патологические состояния могут накладываться друг на друга в связи с широким распространением ОАС.

Основные признаки

Эти нарушения характеризуются обструкцией или повышенным сопротивлением дыхательному потоку в дыхательных путях ниже аппарата гортани. ХОБЛ является собирательным термином для хронического бронхита и эмфиземы. Хронический бронхит – клиническое состояние, характеризуемое хроническим продуктивным кашлем в течение по меньшей мере трёх месяцев в году на протяжении как минимум двух последовательных лет, при отсутствии другой выявленной этиологии. Эмфизема, кроме того, характеризуется деструкцией лёгочной ткани без очевидного фиброза. Часто у пациентов эмфизема и хронический бронхит сосуществуют. Дефицит альфа-1-антитрипсина – генетическая причина ХОБЛ с частотой 3:3000 живорождённых. Бронхоэктазы и муковисцидоз – состояния, при которых возникает обструкция нормального потока воздуха. Бронхоэктазы характеризуются воспалением нижних дыхательных путей и повышенным сопротивлением дыхательному потоку. Также часто отмечается повышенная продукция мокроты. Муковисцидоз обсуждался в разделе о гиповентиляции/гипоксемии во сне при патологии паренхимы или сосудов лёгких. Золотым стандартом установления диагноза гиповентиляции/гипоксемии во сне при обструкции нижних дыхательных путей является показатель PаCО2 во сне выше 45 мм рт.ст. В отсутствие данных о газах артериальной крови гипоксемия во сне, связанная с альвеолярной гиповентиляцией, может предполагаться при длительной и постоянной (т.е. без пилообразных флуктуаций) десатурации оксигемоглобина при отсутствии обструктивных, смешанных и центральных апноэ; при ограничении инспираторного воздушного потока (в сочетании с частичной обструкцией верхних дыхательных путей; при храпе. Пациенты с хронической обструкцией нижних дыхательных путей тем более предрасположены к развитию гиповентиляции/гипоксемии, чем больше тяжесть обструкции нижних дыхательных путей (что отражается в результатах исследования функции лёгких).

Сопутствующие признаки

У пациентов с гиповентиляцией/гипоксемией во сне при обструкции нижних дыхательных путей имеется риск развития последствий ночной гипоксемии, включая лёгочную гипертензию, лёгочное сердце и нейрокогнитивную дисфункцию. Хотя нет физиологической связи между хронической обструкцией нижних дыхательных путей и ОАС, эти часто встречающиеся нарушения нередко накладываются друг на друга. 

 

Альтернативные названия

Синдром гиповентиляции при ожирении.

Основные признаки

Нервно-мышечные и торакальные нарушения, которые связаны с альвеолярной гиповентиляцией во сне, имеют общий признак патологического «дыхательного насоса». В условиях нормальной физиологии сна патологический насос не может удовлетворить потребность в вентиляции для поддержания уровня PаCО2 не выше 45 мм рт.ст. Патология дыхательного насоса при этих нарушениях связана с пониженной сократимостью дыхательных мышц (межреберных мышц, диафрагмы и дополнительных мышц) или с анатомической деформацией структур грудной клетки, которая изменяет механику и конфигурацию дыхательных мышц таким образом, что снижается их эффективность. ОАС может сосуществовать с нервно-мышечной или торакальной патологией. Гиповентиляция/гипоксемия во сне при нервно-мышечной и торакальной патологии может подчёркиваться наличием ОАС. Кроме того, у некоторых из этих пациентов снижена хемореактивность центральной нервной системы. Эти факторы подчёркивают значение патологии дыхательных мышц при гипоксемии/гиповентиляции во сне при нервно-мышечной или торакальной патологии. Ожирение предрасполагает к развитию этого состояния за счёт повышения нагрузки на ослабленные дыхательные мышцы. Пациенты с нервно-мышечной и торакальной патологией предрасположены к развитию ателектазов. Ателектазы уменьшают запасы кислорода и предрасполагают к десатурации оксигемоглобина во время сна. Кроме того, у некоторых пациентов наблюдаются нарушения глотания и повышенный риск аспирации содержимого полости рта в лёгкие, что также способствует десатурации во сне.

Сопутствующие признаки

У пациентов с гиповентиляцией/гипоксемией во сне при нервно-мышечно