Комбинирование ACT c КТ. Клиническое обоснование

Следует обратить внимание на то, что важно сосредоточить внимание как на форме, так и на функции психотерапии, в первую очередь для оптимизации процесса лечение депрессии. Другими словами, методы, направленные на изменение частоты и содержания мыслей (форма; КT), могут быть такими же эффективными, как и методы, нацеленные на контекст, в котором эти мысли переживаются (функция; ACT). Такие стратегии, как когнитивная реструктуризация, принятие и внимательность, могут быть интегрированы в один терапевтический протокол, несмотря на разные философские и теоретические основы.  Чиаррочи и Бейли (2008) предлагают интегрированную модель КТ плюс ACT в своей книге «Руководство практикующего психотерапевта КПТ и ACT: как преодолеть разницу между когнитивно-поведенческой терапией и терапией принятия и ответственности», которая основывается на традиционных методах КТ с элементами ACT. Авторы считают, что методы ACT могут «перегрузить» традиционную КТ и предоставить клиентам расширенный инструментарий для решения проблем (Ciarrochi & Bailey, 2008). Терапевтические методы, описанные в руководстве, направлены на решение проблем психического здоровья в целом, однако такая модель пока не апробировалась в процессе лечения депрессии. Интегрированный подход, предложенный Чиаррочи и Бейли, модифицирует модель ABC, одобренную в КT. В ходе лечения когнитивно-поведенческой терапии клиентов учат оценивать ситуацию исходя из когнитивного содержания. Затем клиентов учат изменять отрицательные когниции, используя различные методы реструктуризации, которые, в свою очередь, образют положительную эмоциональную реакцию. Последовательность ABC выглядит следующим образом: (A) - это активирующее событие, (B) - это убеждения или автоматические мысли, которые возникают, и (C) - последствия или эмоциональная нагрузка. Применяя традиционные методы когнитивной реструктуризации, клиенты учатся заменять (B) (иррациональные познания) более адаптивными и сбалансированными убеждениями, которые, в свою очередь, помогают снизить уровень тревоги и улучшить качество жизни (C).

Предположим, что человек замечает знакомого на противоположной стороне улицы и зовет его по имени, чтобы поздороваться. В данном случае человек испытывает триггерную ситуацию (A), если знакомый не оборачивается и уходит, далее у него возникают такие мысли (B) как «я ему не нравлюсь» и «как неловко, все смотрели на меня, я выглядел как дурак», что повышает уровень стыда и тревоги (С). Во время терапии человеку предлагается подумать о других причинах, по которым знакомый не поздоровался, и, таким образом, мысли будут меняться на (D) «Это не так уж важно, он, вероятно, меня не слышал», или «как смешно, потом мы будем смеяться над этим», что, в свою очередь, приведет к снижению тревоги благодаря появлению новых, более эффективных убеждений (E). Таким образом, традиционная модель ABC стремится продемонстрировать то, что люди испытывают самые разные эмоции в ответ на одну и ту же ситуацию в зависимости от того, какие мысли и убеждения у них есть. В модели Чаккочи и Бейли, где ACT интегрирована с КТ, последовательность меняется так, что (B) позиционируется как «правдоподобные мысли», а (C) упоминается как «дисфункциональное поведение». Такой модифицированный метод открывает путь к более гибкому способу совладания с мыслями и эмоциями, который включает когнитивную реструктуризацию и методы принятия. Вместо того, чтобы относиться к неприятным мыслям как к неким фиксированным убеждениям, которые необходимо менять, когнитивное разделение и принятие помогает людям дистанцироваться от «тисков языка», что бы затем направлять свои усилия на формирование нового поведения в соответствии с личными ценностями. Таким образом, в предыдущем примере когниции человека, такие как «я ему не нравлюсь», будут рассматриваться как (B) «правдоподобные мысли» или дезадаптивные мысли и (C) будут относиться к «дисфункциональному поведению».

Следующим шагом в процессе лечения будет выполнение (D) упражнений, которые включают практику медитации осознанности или применение метафор для того, чтобы помочь клиенту посмотреть на свою проблему под другим ракурсом. После чего (E) клиент учиться принимать решения, основанные на собственных ценностях. Важно отметить, что в этой интегрированной модели последствия проблемы рассматриваются не только с точки зрения эмоциональных реакций, но также и поведенческих реакций (например, избегание знакомства). Таким образом, изменение поведение - это то, что в первую очередь является целью лечения. В этом подходе клиентам предоставляется возможность выбрать эффективные стратегии в зависимости от контекста ситуации и проблемы. Как отмечают Чиаррочи и Бейли в своей книге, иногда клиенты оказываются весьма критичными к своему состоянию или проблеме, что делает выявление когнитивных ошибок и реструктуризацию вполне полезными. Однако при других обстоятельствах будет и другой запрос, и, соответственно эффективными станут другие стратегии. Например, «правдоподобные мысли» не всегда удается проверить на существование реальной фабулы, иногда они так же вызывают беспокойство. В таких ситуациях куда полезнее будет применять техники принятия. Часто терапевты пытаются убедить клиентов, что автоматические мысли иррациональны и что им следует давать другую оценку. Нередко клиент при этом испытывает чувство сопротивления происходящему. Подход Чиаррочи и Бейли выходит за рамки простого сосредоточения на содержании мыслей и помогает людям дать адекватную оценку своим мыслям и эмоциям. Однако важно отметить, что структура интеграции и адаптации инструментов КТ, сосредоточена на соответствии расширенному подходу в ACT.

- признаки контекстуальной психологической гибкости (например, когнитивная переоценка трансформируется в когнитивную гибкость, а действие - в реактивную гибкость).

Считается, что когнитивная реструктуризация имеет ряд ограничений, по этой причине смысловой переоценке уделяется гораздо меньше внимания. Таким образом, как утверждают Чиаррочи и Бейли в своей книге, конечная цель интеграции - «адаптировать технологии КТ к технологиям АСТ». Разработанный нами протокол терапии объединяет два разных терапевтических подхода (ACT и КT), в то же время сохраняя их уникальную философскую ориентацию. В книге «История психотерапии: преемственность и перемены» Фишман, Рего и Мюллер (2011) пишут об основных различиях и сходствах, существующих в направлениях когнитивно-поведенческой терапии. Они отмечают, что на протяжении многих лет когнитивно-поведенческая терапия руководствовалась точкой зрения «прагматического бихевиоризма». Таким образом, методы лечения прошлых поколений были без проблем интегрированы с более современными методами (например, с использованием когнитивных техник в рамках поведенческого подхода или с использованием принятия в рамках когнитивной модели) в той степени, в которой они помогают «решать проблемы реального мира» (стр. 130). Persons (2008) также поддерживает идею интеграции техник разных терапий в свой подход «концептуализации случая». В книге предполагают, что стратегии «второй волны» и «третьей волны» не противоречат друг другу и могут использоваться одновременно в рамках одной терапии. В недавнем метаанализе 30 исследований с различными клиническими группами (хроническая боль, аффективные расстройства и тревожные расстройства) было обнаружено, что стратегии, ориентированные на принятие и контроль, эффективны для достижения самых различных целей.

Стратегии принятия АСТ в лечении хронической боли работали эффективнее других стратегий эмоциональной регуляции, таких как избегание и переоценка, но менее эффективно в снижении интенсивности болезненных переживаний. Тем не менее, стратегии, ориентированные на контроль (такие как переоценка и отвлечение), оказались более эффективными для уменьшения ряда симптомов. Таким образом, результаты подтверждают эффективность моделям ACT и когнитивно-поведенческой модели. Так же исследования показывают, что оба подхода эффективны в зависимости от цели и контекста. В книге «Эмоциональная регуляция в психотерапии: руководство для практикующего терапевта» Лихи, Тирча и Наполитано (2011) авторы обращаются к разному теоретическому опыту (ACT, КT и DBT). Книга представляет собой интеграцию ACT, КT, DBT, таким образом, чтобы сохранить исходную теоретическую базу. Авторы выступают за интегрированный подход к эмоциональной регуляции и заявляют: «Наш клинический опыт показывает, что не существует единого подхода в психотерапии, который работал бы для каждого пациента, и врач, так же как пациент нуждается в различном инструментарии» (с. 200). Авторы в очередной раз обращаются к теме адаптации терапии к потребностям пациента и указывают на то, что некоторые люди хорошо реагируют на когнитивную реструктуризацию, в то время как другим подходит модель терапии принятия и ответственности (Leahy et al., 2011). Кроме того, в каждой главе, описывающей конкретный клинический подход (например, когнитивную реструктуризацию), предлагаются рекомендации по выбору методов и его соответствия конкретным случаям.