Теоретические принципы и руководство по интеграции традиционной когнитивно-поведенческой терапии с терапией принятия и ответственности в лечении депрессии».

Теоретические принципы и руководство по интеграции традиционной когнитивно-поведенческой терапии с терапией принятия и ответственности в лечении депрессии».

Leandra Hallis, Bärbel Knäuper, Luisa Cameli, Frédérick Dionne

 

Стоит начать с того, что когнитивная психотерапия (КТ) и терапия принятия и ответственности (ACT) руководствуются немного разными философскими принципами.

КТ в процессе работы ставит акцент на форме и частоте эмоционально-когнитивных переживаний, тогда как ACT фокусируется непосредственно на контексте мыслей и чувств. Интеграция обоих подходов в одно терапевтическое направление выглядит привлекательной перспективой, потому как в инструментарии терапевтов окажется куда более широкий набор стратегий, что в свою очередь позволит проявить больше гибкости в работе с людьми. Таким образом, терапевт учит клиента бросать вызов познавательной части своего разума (КT), а также учат принятию и внимательности к своим переживаниям (ACT). То есть клиенту предлагается рассмотреть принципы, ориентированные на изменение когниции (например, когнитивная реструктуризация), которые, вероятно, будут более эффективными в сочетании с принципами принятия (например, когнитивное разделение). Групповая психотерапия, интегрирующая КТ и АКТ, будет полезна для пациентов с диагнозом депрессия, которым своевременно не оказала должного эффекта традиционная терапия - у таких пациентов расшириться спектр возможностей для преодоления проблем. В этой статье описываются практики групповой психотерапии, объединяющей принципы КТ  и ACT при депрессии. Руководство является тестовым, которое в настоящее время апробируется в рамках сообщества.

Введение

Когнитивно-поведенческие подходы (например, традиционная когнитивная терапия А. Бека) эмпирически доказали свою эффективность в лечении широкого спектра клинических заболеваний, включая депрессию. С 1993 года группа специалистов Американской Психологической Ассоциации признала традиционную когнитивную терапию (КТ) депрессии, эффективно зарекомендовавшим себя методом лечения. Результаты мета-анализа так же подтверждают эффективность КТ при лечении депрессии (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucherat, и Blackburn, 1998). Однако, поскольку в рамках традиционных методов КТ основное внимание уделяется изменению содержания когнитивных элементов, стоит отметить методы, которые научают людей принимать переживания и дистанцироваться от болезненных мыслей. Когнитивная терапия так называемой «третьей волны» больше фокусируется на стратегиях принятия и внимательности и, в свою очередь, не рассматривает когнитивное реконструирование как центральную терапевтическую мишень (Hayes, Villatte, Levin & Hildebrandt, 2011). Одной из таких моделей лечения, которая привлекла наибольшее внимание, является терапия принятия и ответственности (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Терапевт ACT стремится развивать психологическую гибкость и побуждает клиентов двигаться вперед в направлении своих, сформированных ценностей. Вместо того, чтобы менять или отвергать негативные мысли, клиентов учат избавляться от них, используя различные техники, способствующие процессу так называемого, «когнитивного распутывания». Вместо того, чтобы стремиться избежать дискомфортных эмоций и ощущений, клиентов направляют к осознанному принятию этих переживания с упором на качество дальнейшей жизни (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Американская психологическая ассоциация заявила, что исследовательская база ACT имеет все доказательства для подтверждения эффективности при лечении хронической боли, депрессии, ОКР, острых психотических состояний и «смешанных тревожных расстройтв» (APA Div 12 SCP, 2012). Кроме того, ACT заслужено носит титул эмпирически доказанного психотерапевтического метода.

Результаты лечения Управления службы психического здоровья и наркозависимости США (SAMHSA, 2012) депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, для улучшения общего психического здоровья и предотвращения повторной госпитализации.

Несмотря на обширные данные исследований, накопленных к настоящему времени и подтверждающих эффективность методов ACT, остается необходимость в дополнительных научных исследованиях, которые продемонстрируют дополнительную точку зрения. В настоящее время признано, что ACT по эффективности эквивалентен КT (Powers, Vording, & Emmelkamp, 2009). Важным аспектом для будущих исследований являются такие обстоятельства, при которых стратегии КT, ориентированные на изменения, могут оказаться вполне подходящими для регуляции дистресса в сочетании со стратегиями ACT, ориентированными на принятие. В своей книге «Поведенческие изменения в рамках когнитивно-поведенческой терапии» Фармер и Чепмен (2008) изложили ряд соображений, которые терапевтам следует учитывать при принятии решения о методах, ориентированных на когнитивную реструктуризацию. Например, Фармер и Чепмен (2008) выступают за использование стратегий принятия, если мысли или эмоции клиента оправданы ситуативно (например, мысли, связанные с желанием весить меньше, когда клиент на самом деле имеет избыточный вес). С другой стороны, эти стратегии будут эффективны, если наоборот, эмоции неоправданны (например, мысли о лишнем весе, когда клиент на самом деле худой), в таком случае когнитивная реструктуризация может оказаться полезнее. В таком случае на первый план выдвигаются другие принципы, которые повлияют на выбор стратегии, в зависимости от того, является ли ситуация или реакции клиента изменчивыми или неизменными, эффективными или неэффективными (Farmer & Chapman, 2008). Эти рекомендации так же обсуждаются в данной статье и включены в руководство по лечению в рамках нашего исследования. Сочетания методов АСT и CT призваны сформировать максимально комплексный инструментарий терапевта для лечения клиента, одновременно расширяя выбор самого клиента в отношении более приемлемых его проблеме стратегий решения.

Групповая психотерапия, включающая в себя традиционные стратегии CT и ACT очень показана для людей, которые страдают хронической депрессией и которым не помогли традиционные методы психотерапевтического вмешательства.  Несмотря на то, что методы КТ признаны методами «золотого стандарта» в лечении депрессии, некоторые исследования показали, что 30-60% клиентов с депрессией не достигают значительного улучшения при помощи только КТ (DeRubeis et al., 2005; Dimidjian et al., 2006 г.). Значительная часть резистентных к лечению клиентов страдает сопутствующими заболеваниями, такими как расстройства личности и тревожные расстройства. Кроме того, по крайней мере 15% клиентов с большой клинической депрессией, которая длится дольше и труднее поддается лечению, так же страдают хронической формой циклотимии (Eaton, Shao, & Nestadt, 2008). Хроническая же форма депрессии характеризуется наличием более тяжелой депрессивной симптоматики, которая длится от двух лет или дольше, в рамках которой отмечается длительная дистимия вплоть до двойной формы депрессии (большая клиническая депрессия «накладывается» на дистимию; Американская психиатрическая ассоциация, 2000). Поскольку клиенты, у которых наблюдается хроническое течение депрессии, хуже переносят традиционную версию КТ, врачи как правило предлагают интегративное лечение, которое подразумевает включение различных инструментов, максимально эффективных. Несмотря на наличие некоторых совпадений в терапевтических конструкциях и механизмах ACT и КT существует определённая разница в философии, теории и методах, которые находят отклик у очень разной аудитории. Вместо того, чтобы выбирать один терапевтический подход, важно обращать внимание на возможность интеграции разных методик, на возможность применения разных техник, ориентированных на непосредственные изменения (например, когнитивная реструктуризация, когнитивное разделение). Кроме того, несомненным плюсом интеграции двух подходов мы считаем более широкий профиль применения психотерапии, вплоть до усовершенствований диагностических решений.

В своей недавней статье Герберт и Форман (2013) рассуждают о противопоставлении традиционных теорий КТ и ACT. «Сторонники любой точки зрения должны быть готовы без колебаний перенимать полезные технологические инновации, даже если эта точка зрения иная. Технический эклектизм в этом смысле несравненно несет намного больше функциональности, чем теоретический догматизм» (с. 222). Это обоснование частично проистекает из предположения о том, что методы, ориентированные на поведенческие изменения, работают более эффективно, чем стратегии принятия в ряде ситуаций (Herbert & Forman, 2013). Hofmann et al. (2011) На основании таких предположений, авторы рекомендуют в будущих исследованиях изучать эффективность сочетания методов КТ с другими методами оценки эмоциональной регуляции для максимально точной диагностики, и, как следствие достижения максимальных результатов лечения (стр. 284). Mennin, Ellard, Fresco & Gross (2013) предполагают, что когнитивно-поведенческая терапия имеет общие цели, принципы и процессы. Они представляют собой основу, которая подразумевает в первую очередь поведенческую адаптацию как цель, интегрирующую три важнейших принципа: взаимодействие с ситуативным контекстом, изменение фокуса внимания и когнитивные изменения (Mennin et al., 2013). Авторы указывают на преимущества продвижения «интервенционной науки», которая становится «все более мультимодальной» и «междисциплинарной» (стр. 236). Так же авторы признают философские различия в методах, вытекающих из разных подходов, но считают, что разные мировоззрения необходимо «уважать» и «моделировать» в рамках психотерапии (стр. 245). Основываясь на приведенных выше теоретических рассуждениях, мы считаем, что терапия, включающая в себя как традиционные техники КТ, так и более новые стратегии ACT, позволяет клиентам иметь больше возможностей для борьбы с тревожными мыслями и эмоциями что, безусловно, повышает эффективность терапии. В нашей следующей статье мы опишем содержание программы мануальной терапии, сочетающей традиционные практики КТ и ACT для лечения депрессии, опишем им эффективность, применимость и последовательность. Это будет первый «интегративный пакет», первый опыт объединения выше представленных практик.

В рамках интеграции мы даем нашим клиентам рекомендации, которые помогут им решить, в какой момент применить стратегии принятия или стратегии, ориентированные на поведенческие изменения. Хотя два этих подхода основаны на разных философских принципах, терапевт должен рассказать клиенту о единой концептуализации в рамках одной и той же программы лечения, для выбора предпочтительного инструмента. Мы уверено прогнозируем, что при помощи психообразования, научению техник принятия, когнитивного распутывания, внимательности и гибкости по отношению к своим ощущениям, научению реагирования на основе собственных ценностей терапевт приводит клиентов к формированию большей психологической гибкости. Дальше мы предоставим основные принципы для успешной интеграции в процессе оказания психотерапевтической помощи клиентам в принятии решения - когда применимы принципы когнитивного разделения, а когда - когнитивную реструктуризацию.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия (КТ) это более традиционная форма терапии, разработанная доктором Аароном Беком в 1960-х годах, которая существует наряду с другими подходами в широкой семье КПТ. Существует множество доказательств, подтверждающих эффективность когнитивной терапии (КТ) для лечения множества психических расстройств (Myhr & Payne, 2006; Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). КТ - это подход к лечению, основанный на навыках, который направлены на то, чтобы помочь людям развить более адаптивные способы мышления и поведения. Мета-анализ показал, что КТ так же эффективна, как и антидепрессанты, в лечении тревожных расстройств и депрессии (Otto, 2004). Существуют доказательства более низкой частоты рецидивов депрессии при  КТ вмешательстве по сравнению с фармакотерапии (Gloaguen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).

Различия между КТ и ACT

КТ и ACT имеют много общих черт, таких как их терапевтическая направленность на настоящий момент и на личные внутренние переживания (мысли, ощущения, эмоции). Однако есть определённые элементы, которые делают подходы уникальными. ACT и КT имеют разные эпистемологические корни. КТ основан на философии «элементарного реализма», который утверждает, что существует объективная реальность, и, следовательно, ум человека может исказить или неверно истолковать эту реальность (Herbert, Gaudiano, & Forman, 2013; Dozois & Beck, 2011). Следовательно, КT активно применяет стратегии изменений, ориентированные больше на изменении схем, убеждений и мыслей, чтобы перестроить образ мышления человека с максимально объективной оценкой реальности (Dozois & Beck, 2011). Однако ACT содержит в себе элементы философии функционального контекстуализма, которая «рассматривает психологические события как продолжающиеся действия всего организма, взаимодействующего в исторически и ситуативно определенных контекстах» (Hayes, Luoma, Bond, & Masuda, 2006, p. 4). Таким образом, ACT предполагает, что наша реальность меняется в зависимости от контекста и что полезнее смотреть на то, что работает (работоспособность или функциональность), а не на то, что является правдой (проверка реальности). Таким образом, КT нацелен на форму и частоту психических переживаний, тогда как ACT фокусироваться на контексте мыслей, чувств и физических ощущений (Twohig, 2009). Еще одно важное различие между двумя подходами - их позиция относительно необходимости редукции симптомов. КТ направлена ​​на уменьшение тревожных симптомов у клиентов. ACT, с другой стороны, считает уменьшение симптомов менее важным, чем стремление к полноценной жизни (Arch & Craske, 2008). Это не означает, что ACT принижает ценность редукции симптомов. Скорее, АСТ рассматривает уменьшение симптомов как неизбежное последствие лечения. Кроме того, КT отличается от ACT целеполаганием на протяжении всей терапии. В КТ цели - это конкретные задачи, направленные на уменьшение стресса и улучшение настроения или формирования благополучия. Однако в ACT цели рассматриваются как важные направления, которые постоянно нужно уточнять.

Таким образом, существуют четкие различия между ACT и КТ. Что касается разницы в методах лечения, КT в первую очередь использует сократовские вопросы, когнитивную реструктуризацию и поведенческие эксперименты, тогда как ACT использует метафоры и экспериментальные упражнения (Herbert & Forman, 2014). Роль когнитивного распутывания при КТ рассматривается как вторичная задача, по сравнению с когнитивным рефреймингом, тогда как в ACT это первичный метод, используемый для поощрения готовности к решительным действиям (Herbert & Forman, 2013). Следовательно, основной принцип ACT - войти в прямой контакт с тревожными эмоциями и дистанцироваться от мыслей или эмоций вместо того, чтобы пытаться их контролировать. Напротив, в КТ центральное внимание уделяется изменению личного опыта, ведущему, в свою очередь, к изменению поведения. Таким образом, существует разная направленность лечения при ACT и КТ. Мы хотим выделить эти отличительные особенности, чтобы продемонстрировать обширный репертуар техник, которые содержит в себе каждая из практик. В нашей статье мы еще обязательно подчеркнем, что, несмотря на эти различия, мы предполагаем, что ACT и КТ могут быть гармонично интегрированы в единый «пакет». Например, клиентам надо давать рекомендации, которые помогут им решить, когда более эффективно будет применить когнитивную реструктуризацию (и другие стратегии поведенческих изменений), а когда более эффективным будет использование когнитивного распутывания (и других стратегий АСТ). Групповой формат психотерапии (КТ) оказался эффективным при лечении ряда психических расстройств.

КТ групповом формате

Когнитивно-поведенческая групповая терапия — это эффективное лечение депрессии (Tucker & Oei, 2007). Многочисленные исследования показали, что КПГТ эффективна при лечении депрессии и не уступает по эффективности индивидуальным сеансам КТ (McDermut, Miller, & Brown, 2001; Morrison, 2001; Scott & Stradling, 1990; Shapiro, Sank, Shaffer, & Donovan, 1982), в том числе это подтверждено нерандомизированным исследованием, проведенным в 2009 году. Участники, прошедшие индивидуальные сеансы, лучше справлялись с уменьшением симптомов, однако и индивидуальная, и групповая терапия были эффективны (Craigie & Nathan, 2009). Недавно проведенный метаанализ для оценки общей эффективности индивидуальной и групповой КТ в лечении униполярной депрессии в условиях повседневной клинической практики обнаружил, что индивидуальная и групповая КТ одинаково эффективны при лечении депрессии (Hans & Hiller, 2013). Эффективность КТ в групповом формате связана с одновременным лечением большего числа клиентов (Lewinsohn & Clarke, 1999; Morrison, 2001).

ACT в групповом формате

Однако сейчас растет число исследований, в которых ACT рассматривается как метод группового формата и обнаруживается, что это так же эмпирически эффективная форма терапии. Одно ранее исследование показало, что индивидуумы, участвовавшие в групповой терапии депрессии ACT (в то время называемой «комплексное дистанцирование»), и люди, участвовавшие в когнитивной групповой терапии, испытали эквивалентное уменьшение депрессии (Zettle & Rains, 1989). Небольшое исследовательское исследование показало, что адаптированная терапия ACT в групповом формате была эффективной в снижении форм избегания, повышении эффективности социальных отношений и снижении интенсивности симптомов у лиц, страдающих социальными фобиями (Ossman, Wilson, Storaasli, & McNeill, 2006). В одном исследовании женщины с пограничным расстройством личности были рандомно распредлены либо на посещение групповой терапии, основанную на принятии эмоциональной регуляции, либо на продолжение амбулаторной индивидуальной терапии (Gratz & Gunderson, 2006). Женщины, которые участвовали в групповой терапии, испытали значительную редукцию триггеров самоповреждающего поведения, эмоционального дистресса, избегания переживаний.

ACT в групповом формате также оказался более эффективна в работе над снижением уровня стресса и тревоги на рабочем месте, чем поведенческая групповая терапия (Bond & Bunce, 2000). Кроме того, рандомизированное клиническое испытание методов(Швеция) ACT среди безработных людей, находящихся в длительном отпуске по болезни, подтвердило факт улучшения настроения, общего состояния здоровья и качества жизни (Folke, Parling & Melin, 2012). Лечение по протоколу ACT включало одно индивидуальное и пять групповых занятий. Таким образом, было обнаружено, что ACT, применяемая в групповом формате, является эффективной формой лечения. Совсем недавно ACT была изучена в рамках исследования по разработке методов лечения в группе из десяти резистентных к лечению пациентов с различными расстройствами психического здоровья, включая расстройства личности (Clarke, Kingston, Wilson, Bolderston, & Remingston, 2012). Терапия проводилась в групповом формате, включала 16 сеансов еженедельно и была эффективна для редукции активной симптоматики. Исследователи также отмечают, что через 6 месяцев наблюдения только двое из пяти участников, которые соответствовали критериям расстройств личности, остались склоны к рецидивирующему поведению (Clarke et al., 2012). Таким образом, АСТ в групповом формате, доказывает свою эффективность.

Заключение

Руководство, представленное в этой статье, объединяет традиционные КТ и ACT в один протокол лечения, для лечения депрессии. 

Несмотря на существующие противоречия, мы утверждаем, что два подхода могут и должны дополнять друг друга и что лечение эффективно, пока клиенты понимают уникальность каждой терапевтической схемы. Рекомендации должны помочь клиентам решить, когда применить стратегии, ориентированные на изменения (например, когнитивную реструктуризацию), а когда использовать стратегии, ориентированные на принятие (например, дезориентация, тренинг внимательности). Расширение инструментария действительно помогает справиться с психологическим стрессом, формирует большую психическую гибкость. В настоящее время в ходе клинических испытаний оценивается возможность реализации, применимость, а также согласованность данного руководства. В конечном итоге данное руководство может оказаться полезным для будущих исследований, в которых будет подниматься вопрос о возможности интеграции двух различных терапевтических подходов в лечении депрессии.

Теоретические принципы и руководство по интеграции традиционной когнитивно-поведенческой терапии с терапией принятия и ответственности в лечении депрессии».

Leandra Hallis, Bärbel Knäuper, Luisa Cameli, Frédérick Dionne

 

Стоит начать с того, что когнитивная психотерапия (КТ) и терапия принятия и ответственности (ACT) руководствуются немного разными философскими принципами.

КТ в процессе работы ставит акцент на форме и частоте эмоционально-когнитивных переживаний, тогда как ACT фокусируется непосредственно на контексте мыслей и чувств. Интеграция обоих подходов в одно терапевтическое направление выглядит привлекательной перспективой, потому как в инструментарии терапевтов окажется куда более широкий набор стратегий, что в свою очередь позволит проявить больше гибкости в работе с людьми. Таким образом, терапевт учит клиента бросать вызов познавательной части своего разума (КT), а также учат принятию и внимательности к своим переживаниям (ACT). То есть клиенту предлагается рассмотреть принципы, ориентированные на изменение когниции (например, когнитивная реструктуризация), которые, вероятно, будут более эффективными в сочетании с принципами принятия (например, когнитивное разделение). Групповая психотерапия, интегрирующая КТ и АКТ, будет полезна для пациентов с диагнозом депрессия, которым своевременно не оказала должного эффекта традиционная терапия - у таких пациентов расшириться спектр возможностей для преодоления проблем. В этой статье описываются практики групповой психотерапии, объединяющей принципы КТ  и ACT при депрессии. Руководство является тестовым, которое в настоящее время апробируется в рамках сообщества.

Введение

Когнитивно-поведенческие подходы (например, традиционная когнитивная терапия А. Бека) эмпирически доказали свою эффективность в лечении широкого спектра клинических заболеваний, включая депрессию. С 1993 года группа специалистов Американской Психологической Ассоциации признала традиционную когнитивную терапию (КТ) депрессии, эффективно зарекомендовавшим себя методом лечения. Результаты мета-анализа так же подтверждают эффективность КТ при лечении депрессии (Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006; Gloaguen, Cottraux, Cucherat, и Blackburn, 1998). Однако, поскольку в рамках традиционных методов КТ основное внимание уделяется изменению содержания когнитивных элементов, стоит отметить методы, которые научают людей принимать переживания и дистанцироваться от болезненных мыслей. Когнитивная терапия так называемой «третьей волны» больше фокусируется на стратегиях принятия и внимательности и, в свою очередь, не рассматривает когнитивное реконструирование как центральную терапевтическую мишень (Hayes, Villatte, Levin & Hildebrandt, 2011). Одной из таких моделей лечения, которая привлекла наибольшее внимание, является терапия принятия и ответственности (ACT; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Терапевт ACT стремится развивать психологическую гибкость и побуждает клиентов двигаться вперед в направлении своих, сформированных ценностей. Вместо того, чтобы менять или отвергать негативные мысли, клиентов учат избавляться от них, используя различные техники, способствующие процессу так называемого, «когнитивного распутывания». Вместо того, чтобы стремиться избежать дискомфортных эмоций и ощущений, клиентов направляют к осознанному принятию этих переживания с упором на качество дальнейшей жизни (Hayes, Strosahl, & Wilson, 2012). Американская психологическая ассоциация заявила, что исследовательская база ACT имеет все доказательства для подтверждения эффективности при лечении хронической боли, депрессии, ОКР, острых психотических состояний и «смешанных тревожных расстройтв» (APA Div 12 SCP, 2012). Кроме того, ACT заслужено носит титул эмпирически доказанного психотерапевтического метода.

Результаты лечения Управления службы психического здоровья и наркозависимости США (SAMHSA, 2012) депрессии, обсессивно-компульсивного расстройства, для улучшения общего психического здоровья и предотвращения повторной госпитализации.

Несмотря на обширные данные исследований, накопленных к настоящему времени и подтверждающих эффективность методов ACT, остается необходимость в дополнительных научных исследованиях, которые продемонстрируют дополнительную точку зрения. В настоящее время признано, что ACT по эффективности эквивалентен КT (Powers, Vording, & Emmelkamp, 2009). Важным аспектом для будущих исследований являются такие обстоятельства, при которых стратегии КT, ориентированные на изменения, могут оказаться вполне подходящими для регуляции дистресса в сочетании со стратегиями ACT, ориентированными на принятие. В своей книге «Поведенческие изменения в рамках когнитивно-поведенческой терапии» Фармер и Чепмен (2008) изложили ряд соображений, которые терапевтам следует учитывать при принятии решения о методах, ориентированных на когнитивную реструктуризацию. Например, Фармер и Чепмен (2008) выступают за использование стратегий принятия, если мысли или эмоции клиента оправданы ситуативно (например, мысли, связанные с желанием весить меньше, когда клиент на самом деле имеет избыточный вес). С другой стороны, эти стратегии будут эффективны, если наоборот, эмоции неоправданны (например, мысли о лишнем весе, когда клиент на самом деле худой), в таком случае когнитивная реструктуризация может оказаться полезнее. В таком случае на первый план выдвигаются другие принципы, которые повлияют на выбор стратегии, в зависимости от того, является ли ситуация или реакции клиента изменчивыми или неизменными, эффективными или неэффективными (Farmer & Chapman, 2008). Эти рекомендации так же обсуждаются в данной статье и включены в руководство по лечению в рамках нашего исследования. Сочетания методов АСT и CT призваны сформировать максимально комплексный инструментарий терапевта для лечения клиента, одновременно расширяя выбор самого клиента в отношении более приемлемых его проблеме стратегий решения.

Групповая психотерапия, включающая в себя традиционные стратегии CT и ACT очень показана для людей, которые страдают хронической депрессией и которым не помогли традиционные методы психотерапевтического вмешательства.  Несмотря на то, что методы КТ признаны методами «золотого стандарта» в лечении депрессии, некоторые исследования показали, что 30-60% клиентов с депрессией не достигают значительного улучшения при помощи только КТ (DeRubeis et al., 2005; Dimidjian et al., 2006 г.). Значительная часть резистентных к лечению клиентов страдает сопутствующими заболеваниями, такими как расстройства личности и тревожные расстройства. Кроме того, по крайней мере 15% клиентов с большой клинической депрессией, которая длится дольше и труднее поддается лечению, так же страдают хронической формой циклотимии (Eaton, Shao, & Nestadt, 2008). Хроническая же форма депрессии характеризуется наличием более тяжелой депрессивной симптоматики, которая длится от двух лет или дольше, в рамках которой отмечается длительная дистимия вплоть до двойной формы депрессии (большая клиническая депрессия «накладывается» на дистимию; Американская психиатрическая ассоциация, 2000). Поскольку клиенты, у которых наблюдается хроническое течение депрессии, хуже переносят традиционную версию КТ, врачи как правило предлагают интегративное лечение, которое подразумевает включение различных инструментов, максимально эффективных. Несмотря на наличие некоторых совпадений в терапевтических конструкциях и механизмах ACT и КT существует определённая разница в философии, теории и методах, которые находят отклик у очень разной аудитории. Вместо того, чтобы выбирать один терапевтический подход, важно обращать внимание на возможность интеграции разных методик, на возможность применения разных техник, ориентированных на непосредственные изменения (например, когнитивная реструктуризация, когнитивное разделение). Кроме того, несомненным плюсом интеграции двух подходов мы считаем более широкий профиль применения психотерапии, вплоть до усовершенствований диагностических решений.

В своей недавней статье Герберт и Форман (2013) рассуждают о противопоставлении традиционных теорий КТ и ACT. «Сторонники любой точки зрения должны быть готовы без колебаний перенимать полезные технологические инновации, даже если эта точка зрения иная. Технический эклектизм в этом смысле несравненно несет намного больше функциональности, чем теоретический догматизм» (с. 222). Это обоснование частично проистекает из предположения о том, что методы, ориентированные на поведенческие изменения, работают более эффективно, чем стратегии принятия в ряде ситуаций (Herbert & Forman, 2013). Hofmann et al. (2011) На основании таких предположений, авторы рекомендуют в будущих исследованиях изучать эффективность сочетания методов КТ с другими методами оценки эмоциональной регуляции для максимально точной диагностики, и, как следствие достижения максимальных результатов лечения (стр. 284). Mennin, Ellard, Fresco & Gross (2013) предполагают, что когнитивно-поведенческая терапия имеет общие цели, принципы и процессы. Они представляют собой основу, которая подразумевает в первую очередь поведенческую адаптацию как цель, интегрирующую три важнейших принципа: взаимодействие с ситуативным контекстом, изменение фокуса внимания и когнитивные изменения (Mennin et al., 2013). Авторы указывают на преимущества продвижения «интервенционной науки», которая становится «все более мультимодальной» и «междисциплинарной» (стр. 236). Так же авторы признают философские различия в методах, вытекающих из разных подходов, но считают, что разные мировоззрения необходимо «уважать» и «моделировать» в рамках психотерапии (стр. 245). Основываясь на приведенных выше теоретических рассуждениях, мы считаем, что терапия, включающая в себя как традиционные техники КТ, так и более новые стратегии ACT, позволяет клиентам иметь больше возможностей для борьбы с тревожными мыслями и эмоциями что, безусловно, повышает эффективность терапии. В нашей следующей статье мы опишем содержание программы мануальной терапии, сочетающей традиционные практики КТ и ACT для лечения депрессии, опишем им эффективность, применимость и последовательность. Это будет первый «интегративный пакет», первый опыт объединения выше представленных практик.

В рамках интеграции мы даем нашим клиентам рекомендации, которые помогут им решить, в какой момент применить стратегии принятия или стратегии, ориентированные на поведенческие изменения. Хотя два этих подхода основаны на разных философских принципах, терапевт должен рассказать клиенту о единой концептуализации в рамках одной и той же программы лечения, для выбора предпочтительного инструмента. Мы уверено прогнозируем, что при помощи психообразования, научению техник принятия, когнитивного распутывания, внимательности и гибкости по отношению к своим ощущениям, научению реагирования на основе собственных ценностей терапевт приводит клиентов к формированию большей психологической гибкости. Дальше мы предоставим основные принципы для успешной интеграции в процессе оказания психотерапевтической помощи клиентам в принятии решения - когда применимы принципы когнитивного разделения, а когда - когнитивную реструктуризацию.

Когнитивная терапия

Когнитивная терапия (КТ) это более традиционная форма терапии, разработанная доктором Аароном Беком в 1960-х годах, которая существует наряду с другими подходами в широкой семье КПТ. Существует множество доказательств, подтверждающих эффективность когнитивной терапии (КТ) для лечения множества психических расстройств (Myhr & Payne, 2006; Butler, Chapman, Forman, & Beck, 2006). КТ - это подход к лечению, основанный на навыках, который направлены на то, чтобы помочь людям развить более адаптивные способы мышления и поведения. Мета-анализ показал, что КТ так же эффективна, как и антидепрессанты, в лечении тревожных расстройств и депрессии (Otto, 2004). Существуют доказательства более низкой частоты рецидивов депрессии при  КТ вмешательстве по сравнению с фармакотерапии (Gloaguen, Cottraux, Cucherat, & Blackburn, 1998).