ВОПРОС №1 Серозное воспаление

 

При серозном воспалении образуется экссудат, содержащий до 2% белка и небольшое количество клеточных элементов. Возникает часто в серозных полостях, слизистых и мозговых оболочках, реже -во внутренних органах, коже. Морфологическая картина. В серозных nолостях накапливается серозный экссудат - мутноватая жидкость, бедная клеточными элементами, среди которых преобладают слушенные клетки эnителия, мезотелия и небольшое количество нейтрофилов; оболочки полнокровны. Подобная картина возникает при серозном менингите. При воспалении слизистых оболочек, которые тоже полнокровны, к экссудату примешиваются слизь и слущенные клетки эпителия - возникает серозный катар слизистой оболочки. В печени жидкость накапливается в перисинусоидальных пространствах, в миокарде - в строме между мышечными волокнами, в почках - в просвете клубочковой капсулы. Серозное воспаление кожи, например при ожоге, выражается образованием пузырей в толще эпидермиса, заполненных мутноватым выпотом. Иногда экссудат накапливается под эпидермисом и отслаивает его от подлежащей ткани с образованием крупных пузырей. Причины: различные инфекционные агенты (вирусы, микобактерии туберкулеза, диплококк Френкеля, менингококк, шигелла), термические и химические факторы, аутаинтоксикация (тиреотоксикоз, уремия). Исход серозного воспаления обычно благоприятный. Даже значительный объем экссудата может рассасываться. При хроническом течении серозного воспаления во внутренних органах (печени, сердце, почках) в исходе и ног да развивается склероз. Значение определяется степенью функциональных нарушений. В полости сердечной сорочки выпот затрудняет работу сердца, в плевральной полости приводит к коллапсу (сдавлению) легкого.

 

ЗАДАЧА №1

На вскрытии выявлена картина перитонита. В подвздошной кишке, в центре некротизированных пейеровых бляшек, обнаружены язвы с неровными краями. В дне одной из них - сквозное отверстие. Микроскопически в краях не полностью некротизированных бляшек обнаружены пролиферация макрофагов, лимфоцитарная и плазмоцитарная инфильтрация. Наиболее вероятный диагноз?

Ответ: Брюшной тиф. Salmonella typhi. Стадии: 1) Стадия мозговидного набухания, 2) стадия некроза, 3) стадия образования язв, 4) стадия чистых язв, 5) стадия заживления язв.

 

ВОПРОС №2 Опухоли желудка

 

13) Неопухолевые:

14) Гиперпластический поли – 85-90% полипов, у пожилых людей тело или антральный отдел, менее 2 см, могут быть множественными, не малигнизируются. Микро: вытянутые, искаженные, фовеолярные ямки на фоне отечной и воспаленной собственной пластинки слизистой, часто встречаются участки изьязвления, грануляционной ткани, регенерирующие железы. Могут быть признаки кишечной метаплазии и интраэпителильной неоплазии/дисплазии.

15) Полип фундальных желез – чаще у пожилиых женщин, или в 10-35 лет часть семейного наследственного аденоматозного полипоза, при приеме ингибиторов протонной помпы, 0,1-0,5 см в виде узелка без ножки, чаще единичный. Микро: пролиферация малых и кистозно расширенных желез (париетальные и обкладочные клетки), возможны признаки поверхностной атипии.

16) Воспалительный фиброзный полип - на протяжении всего ЖКТ, в 50-60лет, преимущественно в антруме, до 2 см, на широком основании. Микро: фибробласты, миофибробласты, тонкостенные сосуды, смешанного воспалительного инфильтрата, могут встречаться гиганские клетки инородных тел, как правило имеют гипоцеллюлярную строму, но некоторые могут быть гиперклеточными. Прогнозируемая эволюция – нодулярная стадия (тканевая культура фибробластов и миксоидная строма) фиброваскулярная стадия (сосуды вокруг веретенообразных клеток и эозинофилов), стадия склероза (склероз как исход воспаления).

17) Ксантома — бледно-желтые образования по малой кривизне и в привратнике, часто группами. Состоят из гистиоцитов, богатых липидами, клинического значения не имеют.

18) Полипозные синдромы - семейный аденоматозный полипоз, Пейтц-Егерс, ювенильный полипоз, болезнь Коудена, синдром Линча, синдром Кронкайта-Канада, MUTYH – ассоциированный полипоз, синдром зубчатого полипоза.

20) Интроэпителальная неоплазия/дисплазия низкой степени - незначительное усложнение структуры желез, потеря муцина, гиперхромия и расположение ядер на разных уровнях.

21) Интроэпителальная неоплазия/дисплазия высокой степени – выраженное усложнение структуры желез, регулярная стратификацияядер, гиперхромия и полиморфизм, атипичные митозы.

22) Неопределенная интроэпителальная неоплазия/дисплазия – используется в сомнительных случаях, когда существуют объективные трудности в диагностике истинной неоплазии от репаративных изменений, рекомендуется повторный забор материала, в том числе после проведенного лечения. «формы: фовеолярная гиперпролиферация (атипическая фовеолярная гиперплазия), гиперпролиферативная кишечная метаплазия.

23) Аденомы – полиповидные пролифераты считаются локализованными участками эпителиальной неоплазии/дисплазии включают множество подтипов, наиболее часто тубулярные, ворсинчатые, тубуловорсинчатые. Микро: сниженное кол-во муцинозных клеток, увеличение размеров, полиморфность и стратификация ядер.

24) Классификация: 1) кишечного типа (содержат очажки бокаловидных клеток и/или клеток Панета), 2) фовеолярного типа (выстланные в основном содержащими муцин желудочными клетками), 3) неопределенного, 4) пилорических желез, 5) кислотообразующих желез

25) Аденома пилорических желез (PGA) – в желудке, желчном пузыре, 12-п кишке и главном панкреатическом протоке. Чаще в теле желудка у пожилых людей, Ж>М. Микро: из компактно расположенных желез пилорического типа к кубовидным или низким столбчатым эпителиес с бледной или эозинофильной цитоплазмой типа «матового стекла», обычно встречаются очаги дисплазии и рака.

26) Полип/аденома кислотообразующих желез (OGP/A) - «гиперплазия главных клеток со структурной атипией» и «пролиферация главных клеток слизистой оболочки желудка» - редко – анастомозирующие тяжи неравномерно ветвящихся трубочек, состоящих из мономорфных эпителальных клеток с центральным круглым ядром и базофильной цитоплазмой, между которыми рассеяны париетальные клетки.

27) Интрамукозальная инвзивная неоплазия (интрамукозальная карцинома) – карцинома с инвазией в пределах собственной пластинки слизистой. Микро: десмопластические изменения стромы (могут отсутствовать), наличие аномалий гистоархитектоники (очень тесная компоновка желез в собственной пластинке, чрезмерное почкование и ветвление желез), интралюминальные некрозы, наличие отдельных клеток, инфльтрирующих собственную пластинку, клетки кубической формы с высоким ядероно-цитоплазматическим соотношением, округлые ядра с хорошо заметными ядрышками, много митозов, атипичные митозы, в сомнительных случаях «подозрение на наличие карциномы с инвазией».

28) Аденокарцинома – занимает 2 место среди причин смерти от рака, по распостраненности – 5 место.

29) Классификация по Лаурен:

30) 1) Кишечного типа – крупные опухоли с кишечной дифференцировкой, растущие на на фоне кишечной метаплазии, неоплазии/дисплазии

31) 2) Диффузного типа – опухоли де ново диффузно инфильтрирующие ткани, перстневидный рак, скирр, прогноз хуже.

32) Молекулярно-генетическая классификация (2015 г):

33) 1) ВЭБ-позитивнй рак

34) 2) с аберрантной экспрессией р53

35) 3) без аберрантной экспрессии р53

36) 4) с микросателлитной нестабильностью

37) 5) с аберрантной экспрессией Е-кадгерина

38) Классификация Борман:

39) 1) Узел

40) 2) Бляшка

41) 3) Язвенно-инфильтративный

42) 4) Инфильтративный

43) Японская эндоскопическая классификации (писать не буду)

44) Морфологическая кассификация ВОЗ:

45) 1) Тубулярная аденокарцинома – состоит из расширенных и щелевидных м ветвящихся трубочек разного диаметр, могут встречаться ацинарные структуры, клетки могут быть цилиндрическими, кубическими, уплощенными с внутрипросветным муцином, встречаются светлоклеточные варианты, клетчная атипия высоко-низко. Низко дифферинцированые иногда называют солидными, опухоли с лимфоидной стромой часто называют карциномой с лимфоидной стромой, медуллярной карциномой, лимфоэпителиомоподобной карциномой.

46) 2) Папиллярная – хорошо дифферинцированная экзофитная карцинома с пальцевидными выростами из цилиндрических или кубических клеток с тенденцией к сохранению полярности, некоторые имеют тубулярную, тубулопапиллярную архитектуру. Инвазивный край обычно четкий.

47) 3) Муцинозная – состоит из атипичного эпителия с бассейнами внеклеточного муцина, могут содержать перстневидные клетки.

 

48) 4) Плохо связанные (cohesive) карциномы – перстневидный рак – тут все понятно. Другие варианты - представлены клетками, напоминающими гистиоциты, лимфоциты, другие имеют ярко эозинофильную цитоплазму, могут присутствовать разные клетки, включая перстни.

49) 5) Смешанная – состоит из железистого и перстиневидного компонентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИЗ КНИГИ ДАЛЬШЕ

Рак желудка

Рак желудка по заболеваемости в мире занимает четвертое место среди злокачественных образований. По высокому показателю смертности (ежегодно до 800 000 человек) в структуре онкологической смертности рак желудка - вторая причина смерти после рака легких. В подавляющем большинстве стран мира заболеваемость мужчин в 2 раза выше. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологических заболеваний: у мужчин - 15,8%, у женщин - 12,4%. Ежегодно в России регистрируют 48 800 новых случаев заболевания, или чуть более 11% всех злокачественных опухолей. Около 45 000 россиян ежегодно умирают от рака желудка. Этиология и патогенез. В эксперименте, используя канцерогенные вещества (бензпирен, метилхолантрен, холестерин), удалось получить рак желудка. В результате действия экзогенных канцерогенов возникает обычно рак желудка кишечного типа. Рак диффузного типа в большей мере связан с генетическими особенностями организма. В развитии рака желудка велика роль предраковых состояний (заболеваний, при которых риск рака повышен) и предраковых изменений (гистологических <> слизистой оболочки желудка). Предраковые состояния желудка: хронический атрофический гастрит, пернициозная анемия, при которой развивается атрофический гастрит, аденоматозные полипы, хроническая язва желудка, культя желудка - последствия резекuии желудка и гастроэнтеростомии, болезнь Менетрие. <> каждого из предраковых состояний различен, но в сумме они на 90-100% повышают вероятность возникновения рака желудка относительно общей популяuии. Предраковые изменения слизистой оболочки желудка- кишечная метаплазия и тяжелая дисплазия. Морфоrенез и гистогенез. Морфогенез и гистогенез рака желудка до конuа не ясны. Безусловное значение в развитии опухоли имеет перестройка слизистой оболочки желудка, наблюдаемая при предраковых состояниях. Она сохраняется и при раке, что позволяет говорить о фоне, или профиле, ракового желудка. Морфогенез рака желудка обусловлен дисплазией и кишечной метаплазией эпителия слизистой оболочки желудка. Дисплазия эпителия - замешение части эпителиального пласта пролиферируюшими недифференuированными клетками с разной степенью атипии. Различают несколько степеней дисплазии слизистой оболочки желудка, при этом тяжелая степень дисплазии близка к неинвазивному раку - раку iп sitи. В зависимости от преобладания дисплазии в покровноямочном эпителии или в эпителии шеек желез возникает рак различного гистологического строения и дифференцировки. Кишечная метаплазия эпителия слизистой оболочки желудка - один из главных факторов риска рака желудка, особенно велико значение непалной кишечной метаплазии с секрецией клетками сульфомуцинов, которые способны абсорбировать канцерогены-мутанты. В очагах кишечной метаплазии появляются лиспластические изменения, нарушаются антигенные свойства клеток (появляется раково-эмбриональный антиген), что свидетельствует о снижении уровня клеточной дифференцировки. Таким образом, в морфогенезе рака желудка важную роль играет дисплазия неметаплазированного (ямочного, шеечного) и метаплазированного эпителия (кишечного типа). Нельзя исключить возможность развития рака желудка без предшествующих дисплазии и метаплазии. Гистогенез разных гистологических типов рака желудка, вероятно, общий. Опухоль возникает из единого источника - камбиальных элементов и клеток-предшественников в очагах дисплазии и вне их. Классификация. Клинико-анатомическая классификация рака желудка учитывает локализацию опухоли, характер ее роста, макроскопическую форму рака и гистологический тип. В зависимости от локализации различают 6 видов рака желудка: пилорический (50%), малой кривизны тела с переходом на стенки (27%), кардиальный (15%), большой кривизны (3%), фундальный (2%) и тотальный (3%). Мультицентрический рак желудка возникает редко. Как видно, в 3/4 случаев рак расположен в пилорическам отделе и на малой кривизне желудка, что имеет несомненное диагностическое значение. В зависимости от характера роста выделяют следующие клинико-анатомические формы рака желудка. • Рак с преимущественно экспансивным экзофитным ростом: - бляшковидный~ - полипозный, в том числе развившийся из аденоматозного полипа желудка: - фунгозный (грибовидный)~ -изъязвленный (злокачественная язва); - первично-язвенный рак желудка: - блюдцеобразный (рак-язва)~ -рак из хронической язвы (язва-рак). • Рак с преимущественно эндофитнь1м инфильтрирующим ростом: - инфильтративно-язвеннь1й; -диффузный с ограниченным или тотальным поражением желудка. • Рак с экзоэндофитным, смешанным характером роста- переходные форМЬI. Согласно классификации, формы рака желудка одновременно являются фазами развития рака. Это позволяет наметить определенные варианты развития рака желудка со сменой форм, или фаз, во времени в зависимости от преобладания экзофитного или эндофитного характера роста. Гистологические типы рака желудка: - аденокарцинома: тубулярная, папиллярная, муцинозная; - недифференцированный рак- солидный, скиррозный, перстневидно клеточный; - плоскоклеточный, железисто-плоскоклеточный (аденоканкроид); - неклассифицируемый рак.

ПАТАН! Бляшковидный рак (уплощенный,  поверхностный, стелющийся) -наиболее редкая форма, он наблюдается в 1-5% случаев рака желудка. Опухоль находят чаще в пилорическам отделе, на малой или большой кривизне в виде небольшого, длиной 2-3 см, бляшкавидного утолщения слизистой оболочки (рис. 14-3). Подвижность складок слизистой оболочки в этом месте несколько ограничена, хотя опухоль редко прорастает в подслизистый слой. Гистологически бляшкавидный рак обычно имеет строение аденокарциномы, реже- недифференцированного рака. Полипозвый рак составляет 5% случаев карциномы желудка. Он имеет вид узла на ножке с ворсинчатой поверхностью диаметром 2-3 см. Ткань опухоли серо-розоватая или серо-красная, богата кровеносными сосудами. Иногда полипозный рак развивается из аденоматозного полипа желудка, однако чаще он представляет следующую фазу экзофитного роста бляшковидного рака. При микроскопическом исследовании часто обнаруживают аденокарциному, иногда - недифференцированный рак. Фунrозный (rрибовидный) рак развивается у 10% больных раком желудка. Как и полилозный рак, он имеет вид узловатого, бугристого, реже с гладкой поверхностью образования, сидящего на коротком широком основании. На поверхности опухолевого узла нередко встречаются эрозии, кровоизлияния или фибринозно-гнойные наложения. Опухоль мягкая, серо-розовая или серо-красная, хорошо отграничена. Фунгозный рак можно рассматривать как фазу экзофитного роста полилозного рака, при гистологическом исследовании выявляют те же типы, что и при полилозном раке. Изъязвленный рак возникает очень часто- более чем в 50% случаев рака желудка. Он объединяет различные по генезу злокачественные изъязвления желудка, к которым относят первично-язвенный, блюдцеобразный (рак-язву) и рак из хронической язвы (язву-рак). Первично-язвенный рак желудка изучен мало, обнаруживают его редко. К этой форме относят экзофитный рак с изъязвлением в самом начале его развития (бляшковидный рак), образованием острой, а затемхронической раковой язвы, которую трудно отличить от язвы-рака. При микроскопическом исследовании чаще обнаруживают недифференцированный рак. Блюдцеобразный рак (рак-язва) - одна из самых частых форм рака желудка, возникает при изъязвлении экзофитно растущей опухоли (полипозный или фунгозный рак) и представляет собой округлое образование, достигающее иногда больших размеров, с валикаобразными белесоватыми краями и изъязвлением в центре. Дном язвы могут быть соседние органы, в которые опухоль врастает. Наиболее частая гистологическая форма - аденокарцинома, реже развивается недифференцированный рак. Язва-рак развивается из хронической язвы желудка, и ее находят там, где обычно расположена хроническая язва, - на малой кривизне. Язву-рак отличают признаки хронической язвы: обширное разрастание рубцовой ткани, склероз и тромбоз сосудов, разрушение мышечного слоя в дне язвы и утолщение слизистой оболочки вокруг. Эти признаки остаются при малигнизации хронической язвы. Мышечный слой при блюдцеобразном раке сохранен, хотя и инфильтрирован опухолевыми клетками, а при язве-раке разрушен рубцовой тканью. Опухоль растет преимущественно экзофитно в одном из краев язвы или вдоль всей ее окружности. Часто имеет гистологическое строение аденокарциномы, реже - недифференцированного рака. Инфильтративно-язвенный рак развивается в желудке довольно часто. Его характеризуют выраженная канкрозная инфильтрация стенки и изъязвление опухоли, которые во временной последовательности могут конкурировать: в одних случаях это позднее изъязвление массивных эндофитных карцином, в других - эндофитный рост опухоли из краев злокачественной язвы. Морфология инфильтратионо-язвенного рака необычайно разнообразна - небольшие язвы различной глубины с обширной инфильтрацией стенки или значительные изъязвления с бугристым дном и плоскими краями. При гистологическом исследовании обнаруживают аденокарциному и недифференцированный рак. Диффузный рак растет эндофитно в слизистом, подслизистом и мышечном слоях по ходу соединительноткаиных прослоек. Стенка желудка при этом становится утолщенной, плотной, белесоватой и неподвижной. Слизистая оболочка утрачивает обычный рельеф: поверхность ее неровная, складки неравномерной толщины, нередко с мелкими эрозиями. Желудок поражен ограниченно (опухоль часто в пилорическам отделе) или тотально (опухоль охватывает стенку желудка на всем протяжении). По мере роста опухоли стенка желудка сморщивается, размеры его уменьшаются, просвет сужается. Гистологические формы - варианты недифференцированного рака. Диффузный рак наблюдается у 20-25% больных раком желудка. Переходвые формы рака- либо экзофитный рак, который приобретает на определенном этапе развития выраженный инфильтрирующий рост, либо эндофитный, но ограниченный небольшой территорией рак с тенденцией к интрагастральному росту, либо, наконец, две (иногда и больше) раковые опухоли разной клинико-анатомической формы в одном желудке. Переходные формы рака составляют примерно 10-15% раковых опухолей желудка. В настоящее время выделяют ранний рак желудка, диаметр которого -до 3 см, и распространяется он не глубже подслизистого слоя. Диагностика раннего рака желудка возможна благодаря внедрению в практику прицельной гастробиопсии. Выделение этой формы рака имеет большое практическое значение: после операции более 5 лет живут почти все больные, метастазы имеют только 5% из них. Раку желудка свойственны распространение за пределы органа и прорастание в соседние органы и ткани. Рак малой кривизны с переходом на переднюю и заднюю стенки и в пилорическом отделе желудка врастает в поджелудочную железу, ворота печени, воротную вену, желчные протоки и желчный пузырь, малый сальник, корень брыжейки и нижнюю полую вену. Кардиальный рак желудка переходит на пищевод, фундальный рак врастает в ворота селезенки, диафрагму. Тотальный рак, как и рак большой кривизны желудка, прорастает в поперечную ободочную кишку, большой сальник, который при этом сморщен, укорочен.

 

ЗАДАЧА№2

У женщины 23 лет появились признаки маскулинизации: грубый голос, рост волос на лице и животе. Назовите опухоли, вызывающие подобные изменения.

Ответ: Гормональной активностью могут обладать опухоли различных локализаций: Текома – опухоль яичника Гранулезоклеточная опухоль яичников Лейдигома Стероидноклеточная опухоль

И другие опухоли полового тяжа Лейдигома коры надпочечника

БИЛЕТ №7