ВОПРОС №1 Гипертрофическая(констриктивная)кардиомиопатия

Гипертрофическая (констриктивная) кардиомиопатия характеризуется выраженной гипертрофией миокарда, преимущественно левого желудочка сердца, с уменьшением полостей желудочков и нарушением диастолы при нормальной или усиленной систоле. Она имеет наследственный характер, который подтверждают семейный характер заболевания и обнаруженные мутации генов тяжелой р-цепи сердечного миозина, тропонина Т и тропамиозина. Страдают преимущественно мужчины, клинические признаки появляются в возрасте 10-20, чаще около 40 лет. Морфоrенетические гипотезы

 • Повышенная сократимость, возможно, обусловленная увеличением чувствительности к катехоламинам, приводит к повреждению кардиомиоцитов, фиброзу и гипертрофии сократительного миокарда.

 • Повышенная сократимость миокарда в эмбриональном периоде (пренатальной фазе) ведет к развитию гиперплазии кардиомиоцитовв определенных отделах миокарда, преимущественно в межжелудочковой перегородке. В постнатальном периоде гиперплазия кардиомиоцитов сменяется прогрессирующей гипертрофией миокарда.

• Первичная патология коллагена с нарушением фиброзного скелета миокарда ведет к дезорганизации миофибрилл. Гипертрофическая кардиомиопатия проявляется в двух формах.

• Необструктивная или диффузная (идиопатическая гипертрофия миокарда), при которой отмечают диффузное утолщение миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки; правые отделы сердца гипертрофированы редко; размер полостей сердца нормальный или уменьшенный. При микроскопическом исследовании находят хаотичное расположение кардиомиоцитов, особенно в межжелудочковой перегородке.

 • Обструктивный или локальный (идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз), при которой гипертрофия миокарда охватывает в основном верхние отделы левого желудочка, что ведет к субаортальному сужению- субаортальному мышечному стенозу. При обеих формах клапанный аппарат сердца и венечные артерии интактны.

 

PS!!!

Наиболее характерным поражением сердца при гипертонической болезни является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). ГЛЖ представляет собой физиологическую реакцию сердца на увеличенную посленагрузку на левый желудочек, связанную с повышенным периферическим сосудистым сопротивлением. Однако по мере прогрессирования ГЛЖ возникает несоответствие между возрастающей потребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и ограниченными возможностями его доставки с кровью по коронарным артериям. У больных гипертонической болезнью с ГЛЖ происходит значительное сжатие интрамуральных артерий извне гипертрофированным миокардом, а гипертрофия гладкой мускулатуры стенок артериол приводит к сужению их просвета. Кроме того, при гипертонической болезни часто встречается стенозирующий атеросклероз крупных (субэпикардиальных) коронарных артерий fij. По мере того как постепенно уменьшается коронарный резерв и нарастает несоответствие между iioгребностью гипертрофированного миокарда в кислороде и его доставкой по измененным коронарным артериям, ГЛЖ у больных гипертонической болезнью из физиологической (адаптивной) превращается в патологическую (дезадаптивную). При патологической ГЛЖ нарушается функция левого же.чудочка, что вначале обнаруживается лишь с помощью инструменчальных методов и п условиях нагрузки. На ранних стадиях патологическая ГЛЖ характеризуется гипер1рофией кардиомиоцитов и незначительно выраженным миокардиофиброзом, на более поздних стадиях ишемия миокарда приводит к гибели части кардиомиоцитов. которые замещаются фиброзной тканью 12, 3]. Таким образом, патологическая ГЛЖ у больных гипертонической болезнью характеризуется гипертрофией кардиомиоцитов и диффузным миокардиофиброзом различной степени выраженности. Патогенетические факторы ГЛЖ при гипертонической болезни до конца не изучены. Однако ясно, что развитие ГЛЖ зависит не только от тяжести или длительности артериальной гипертензии. По данным электро- и эхокардиографических исследований, ГЛЖ чаще обнаруживается у больных с тяжелой гипертензией, чем у больных с мягкой гипертензией. Тем не менее масса миокарда левого желудочка, определяемая с помощью эхокардиографии, слабо коррелирует с уровнем "случайного" АД, измеряемого в условиях покоя. В ряде эхокардиографических исследований показана тесная корреляционная связь между массой левого желудочка у больных гипертонической болезнью и уровнем АД на высоте физической нагрузки или средним уровнем АД за 24 ч по данным его мониторирования в амбулаторных условиях [4, 5]. Из других гемодинамических факторов важное значение в развитии ГЛЖ у больных гипертонической болезнью имеют ожирение, увеличенное потребление поваренной соли с пищей и повышенная вязкость крови.

При ожирении и избыточном потреблении поваренной соли с пищей увеличенный объем циркулирующей крови создает дополнительную нагрузку на Левый желудочек. На развитие ГЛЖ оказывают влияние также возРаст, пол и раса больных гипертонической болезнью. Частота ГЛЖ прогрессирующе увеличивается с возрастом. При одинаковом уровне АД ГЛЖ значительно чаще встречается у пожилых больных, чем у молодых больных гипертонической болезнью. У.ниц с нормальным АД частота обнаружения ГЛЖ также увеличивается с возрастом. Предполагают, что наряду с артериальной гипертензией развитию ГЛЖ у пожилых лиц могут способствовать снижающаяся с возрастом податливость аорты, а также дистрофические изменения в миокарде, вызванные, например, ишемией или амилоидозом. При одинаковом уровне АД распространенность ГЛЖ у женщин меньше, чем у мужчин.

 

Стадии течения компенсаторной гипертрофии миокарда.

1. Стадия формирования гипертрофии.

Увеличение нагрузки на миокард приводит к усилению интенсив­ности функционирования структур миокарда, то есть увеличение ко­личества функции, приходящейся на единицу массы сердца.

Если на сердце неожиданно падает большая нагрузка (что при пороках встречается редко), например, при инфаркте миокарда, от­рыве сосочковых мышц, разрыве сухожильных хорд, при резком подъ­еме артериального давления вследствие быстрого увеличения пери­ферического сосудистого сопротивления, то в этих случаях возни­кает хорошо выраженная кратковременная т.н. "аварийная" фаза первой стадии.

При такой перегрузке сердца количество поступающей в коро­нарные артерии крови снижается, энергии окислительного фосорли­рования для совершения сердечных сокращений не хватает и присое­диняется расточительный анаэробный гликолиз. В результате в сердце снижается содержание гликогена, креатин-фосфата, накапли­ваются недоокисленные продукты (пировиноградная, молочная кисло­ты), возникает ацидоз, развиваются явления белковой и жировой дистрофии. Повышается содержание натрия в клетках и снижается содержание калия, возникает электрическая нестабильность мио­карда, что может провоцировать возникновение аритмии.

Дефицит АТФ ионов калия, ацидоз приводят к тому, что многие медленные кальциевые каналы становятся неактивируемыми при депо­ляризации и снижается сродство кальция к тропонину, в результате чего клетка сокращается слабее или вообще не сокращается, что может привести к появлению признаков сердечной недостаточности, возникает миогенная дилятация сердца, сопровождающаяся увеличе­нием остающегося во во время систолы в полостях сердца крови и переполнением вен. Повышение давления в полости правого предсер­дия и в полых венах прямо и рефлекторно вызывает тахикардию, ко­торая усугубляет обменные нарушения в миокарде. Поэтому расширение полостей сердца и тахикардия служат грозными симптомами на­чинающейся декомпенсации. Если организм не погибает, то очень быстро включается механизм, запускающий гипертрофию: в связи с гиперфункцией сердца, активацией симпатико-адреналовой системы и действием норадреналина на бета-1-адренорецепторы повышается концентрация цАМФ в кардиомиоцитах. Этому же способствует и вы­ход ионов кальция из саркоплазматического ретикулюма. В условиях ацидоза (скрытого или явного) и дефицита энергии усиливается влияние цАМФ на фосфорилирование ядерных энзимных систем, спо­собных увеличить синтез белка, что можно зарегистрировать уже через час после перегрузки сердца. Причем в начале гипертрофии имеет место опережающее усиление синтеза белков митохондрий. Благодаря этому клетки обеспечивают себя энергией для продолже­ния функции в трудных условиях перегрузки и для синтеза других белков, в том числе и сократительных.

Прирост массы миокарда идет интенсивно, скорость его равна 1 мг/г массы сердца в час. (Например, после отрыва створки аор­тального клапана у человека масса сердца увеличилась в 2,5 раза за две недели). Процесс гипертрофии продолжается до тех пор, по­ка интенсивность функционирования структур не нормализуется, то есть пока масса миокарда не придет в соответствие с увеличенной нагрузкой и исчезнет стимул, ее вызвавший.

При постепенном формировании порока эта стадия значительно растягивается во времени. Она развивается медленно, без "аварий­ной" фазы, исподволь, но с включением тех же механизмов.

Следует подчеркнуть, что формирование гипертрофии находится в прямой зависимости от нервных и гуморальных влияний. Она раз­вивается при обязательном участии соматотропина и вагусных влия­ний. Существенное положительное влияние на процесс гипертрофии оказывают катехоламины, которые через цАМФ индуцируют синтез нуклеиновых кислот и белков. Инсулин, тиреоидные гормоны, андро­гены также способствуют синтезу белков. Глюкокортикоиды усилива­ют распад белков в организме (но не в сердце или мозге), создают фонд свободных аминокислот и тем самым обеспечивают ресинтез белков в миокарде.

Активируя К-Nа-АТФ-азу, они способствуют поддержанию опти­мального уровня ионов калия и натрия, воды в клетках, сохраняют их возбудимость.

Итак гипертрофия закончилась и наступает II стадия ее течения.

II-ая стадия - стадия завершившейся гипертрофии.

В эту стадию наблюдается относительно устойчивая адаптация сердца к непрерывной нагрузке. Процесс потребления АТФ на едини­цу массы снижается, восстанавливаются энергетические ресурсы ми­окарда, исчезают явления дистрофии. Интенсивность функционирова­ния структур нормализуется, в то время как работа сердца и, сле­довательно, потребление кислорода остаются повышенными. Само увеличение толщины стенки создает затруднения для растяжения ка­меры сердца в период диастолы. Из-за гипертрофии снижается плот­ность входящего кальциевого тока и поэтому ПД, имея нормальную амплитуду, будет восприниматься СПР как сигнал с меньшей ампли­тудой и, следовательно, в меньшей степни будут активироваться сократительные белки.

В эту стадию нормальная амплитуда силы сокращения сохраняет­ся за счет увеличения длительности сократительного цикла, вследствие удлинения фазы плато потенциала действия, изменения изоферментного состава миозиновой АТФ-азы (с возрастанием доли изофермента V₃, обеспечивающего самый медленный гидролиз АТФ), в результате снижается скорость укорочения миокардиальных волокон и увеличивается длительность сократительного ответа, способствуя поддержанию силы сокращения на обычном уровне, несмотря на уменьшение развития силы сокращения.

Менее благоприятно развивается гипертрофия в детском возрас­те, так как рост специализированной проводящей системы сердца отстает от роста его массы по мере прогрессирования гипертрофии.

При устранении препятствия, вызвавшего гипертрофию (опера­ция), происходит полная регрессия гипертрофических изменений в миокарде желудочков, однако сократимость обычно полностью не восстанавливается. Последнее может быть связано с тем, что изме­нения, происходящие в содинительной ткани (накопление коллагена) не подвергаются обратному развитию. Будет ли регрессия полной или частичной, зависит от степени гипертрофии, а также от воз­раста и состояния здоровья больного. Если сердце гипертрофирова­но умеренно, оно может долгие годы работать в режиме компенсато­рной гиперфункции и обеспечивать активную жизнь человека. Если же гипертрофия прогрессирует и масса сердца достигает 550 г и более (может достигнуть и 1000 г при норме 200 - 300 г), то в этом случае все более проявляется действие неблагоприятных фак­торов, которые в конце концов приводят к "отрицанию отрицания", то есть к изнашиванию миокарда и наступлению III-ей стадии тече­ния гипертрофии.

 

ЗАДАЧА №1

Больному с неправляемой паховой грыжей проведена операция грыжесечения. Во время операции обнаружено, что петля тонкой кишки, расположенная в грыжевоме мешке, на протяжении 30 см темно- красного цвета, тусклая. Характер патологического процесса в кишке, его патогенез, тактика врача.

Ответ: в результате нарушения в кровообращения в ущемленной части кишки в ней развился инфаркт. Тактика лечения – резекция инфарцированного участка кишки в пределах здоровых тканей с формированием анастомоза.

 

ВОПРОС №2

 

Интерстициальные заболевания легких Среди них основное значение имеет фиброзирующий (фиброзный) альвеолит - гетерогенная группа боле ней легких, характеризующаяся первичным воспалением в межальвеолярном легочном интерстиции (пневмонитом) с развитием двустороннего диффузного пневмофиброза. Выделяют три нозологические формы фиброзирующего альвеолита.

 

Классификация:

 

• Идиопатический фиброзирующий альвеолит- проявление других заболеваний, прежде всего системных заболеваний соединительной ткани (ревматических болезней) и активного вирусного хронического гепатитасиндрома Хаммена-Рича. Идиопатический фиброзирующий альвеолит составляет 40-60% диффузных фиброзов легких. Преобладают его хронические формы; болезнь Хаммена-Рича встречается значительно реже.

 

• Экзогенный аллергический альвеолит широко распространен среди лиц, занятых в сельском хозяйстве (легкое фермера), птицеводстве (легкое птицевода) и животноводстве, в текстильной и фармацевтической промышленности.

 

• Токсический фиброзирующий альвеолит участился у лиц, контактирующих с гербицидами, минеральными удобрениями, находящихся на лечении в онкологических и гематологических стационарах. Этиология идиапатического фиброзирующего альвеолита не установлена, предполагают его вирусную природу. Среди этиологических факторов экзогенного аллергического альвеолита велико значение ряда бактерий и грибов, пыли, содержащей антигены животного и растительного происхождения, медикаментозных препаратов. Токсический фиброзирующий альвеолит связан с пневмотропным действием лекарственных средств - алкилирующих цитостатических и иммуносупрессивных препаратов, противоопухолевых антибиотиков, противодиабетических препаратов. Основную роль в патогенезе фиброзирующего альвеолита играет иммунокомплексное повреждение капилляров межальвеолярных перегородок и стромы легких, к которому присоединяется клеточный иммунный цитолиз. Не исключают роль аутаиммунизации и наследственной несостоятельности коллагена стромы легких. При токсическом фиброзирующем альвеолите иммунопатологический механизм повреждения может сочетаться с непосредственным пневмотропным действием патогенного фактора. Патологическая анатомия. На основании изучения биоптатов легких установлены три стадии морфологических изменений легких при фиброзирующем альвеолите (пневмоните).

 

• В стадии альвеолита, которая существует долгое время, происходит нарастающая диффузная инфильтрация интерстиция альвеол, альвеолярных ходов, стенок респираторных и терминальных бронхиол нейтрофилами, лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками (диффузный альвеолит. Нередко процесс принимает очаговый гранулематозный характер, образуются макрофагальные гранулемы в интерстиции и в стенке сосудов- гранулематозный альвеолит. Клеточная инфильтрация ведет к утолщению альвеолярного интерстиция, сдавлению капилляров, гипоксии.

 

• Стадия дезорганизации альвеолярных структур и пневмофиброза характеризуется глубоким повреждением- разрушением эндотелиальных и эпителиальных мембран, эластических волокон, усилением клеточной инфильтрации альвеолярного интерстиция, которая распространяется за его пределы и поражает сосуды и периваскулярную ткань. В интерстици и альвеол усилено образование коллагеновых волокон, развивается диффузный пневмофиброз.

 

• В стадии формирования сотового легкого развиваются альвеолярио-капиллярный блок и панацинарная эмфизема, бронхиолоэктазы, на месте альвеол появляются кисты с фиброзно измененными стенками. Как правило, возникает гипертензия в малом круге кровообращения. Гипертрофия правого сердца, которая появляется еще во второй стадии, прогрессирует, в финале развивается сердечно-легочная недостаточность.

 

Около половины всех ИБЛ относятся к категории заболеваний с неустановленной этиологией:

 

1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит (ИФА).

 

2. Дескваматозная интерстициальная пневмония.

 

3. Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммана — Рича).

 

4. Неспецифическая интерстициальная пневмония.

 

5. Саркоидоз.

 

6. Гистиоцитоз X.

 

7. Альвеолярный протеиноз.

 

8. Идиопатический легочный гемосидероз.

 

9. Некротизирующие васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Churg — Strauss (Черджа — Строса).

 

10. Синдром Гудпасчера.

 

Осложнения – легочно-сердечная недостаточность, рак легких.

 

ЗАДАЧА№2

При вскрытии трупа женщины 60 лет в пилорическом отделе желудка обнаружена язва с бугристыми плотными краями диаметром 5 см. Лимфатические узлы малого сальника и забрюшинные увеличены, дм 2-3 см, замещены тканью белого цвета. Ваш диагноз.

Ответ: Язвенный рак желудка с метастазами в лимфатические узы малого сальника, забрюшинные лимфатические узлы.

 

БИЛЕТ № 22

ВОПРОС №1

Атрофия (а - отрицательная частица, от греч. trophe - питание) - прижизненное уменьшение объема клеток, тканей, органов, сопровождаемое снижением или прекращением их функций. Не всякое уменьшение органа является атрофией. При нарушениях в ходе онтогенеза орган может полностью отсутствовать- агенезия, сохранить вид раннего зачатка - аплазия, не достичь полного развития - гипоплазия. Уменьшение всех органов и общее недоразвитие всех систем организма - карликовый рост. Существует атрофия физиологическая и патологическая. Физиологическая атрофия происходит на протяжении всей жизни человека. Так, после рождения атрофируются и облитерируются пупочные артерии, артериальный (боталлов) проток; у пожилых людей атрофируются половые железы, у стариков - кости, межпозвоночные хрящи. Патологическая атрофия - приспособление к изменениям, вызванным болезнями. Она имеет наибольшее значение в медицине и может быть вызвана различными причинами, наибольшее значение имеют недостаточное питание, нарушение кровообращения и деятельности эндокринных желез, центральной и периферической нервной системы, интоксикации. Патологическая атрофия - обратимый процесс. После ликвидации причин, вызывающих атрофию, если она не достигла высокой степени, возможно полное восстановление структуры и функции органа. Патологическая атрофия может иметь общий или местный характер. Формы общей атрофии, или истощения:

 

-алиментарное истощение при голодании или нарушении усвоения пищи; - раковая кахексия (от др.-греч. kakos- плохой, hexis- состояние);

 

- гипофизарная кахексия (болезнь Симмондса) при пораженин гипофиза;

 

- церебральная кахексия (поражение гипоталамуса);

 

- истощение придругихзаболеваниях-хронических инфекциях, таких, как туберкулез, бруцеллез, хроническая дизентерия.

 

Внешний вид больного при истощении характерен: выраженная потеря массы тела, подкожная жировая клетчатка отсутствует, сохранившаяся клетчатка имеет буроватую окраску вследствие накопления лигмента липохрома. Мышцы атрофичны, кожа сухая, дряблая. Внутренние органы уменьшены. В печени и миокарде отмечают явления бурой атрофии (накопление пигмента липофусцина в клетках).

 

В эндокринных железах - атрофия и дистрофия, выраженные в разной степени в зависимости от причины истощения. В коре головного мозга обнаруживают участки погибших нервных клеток. Развивается остеопороз.

 

Местная атрофия возникает от различных причин, согласно которым выделяют:

 

- дисфункциональную атрофию;

 

-атрофию, вызванную недостаточностью кровоснабжения;

 

-атрофию, вызванную давлением;

 

- нейротическую атрофию;

 

-атрофию под действием физических и химических факторов.

 

Дисфункциональная атрофия, или атрофия от адинамии, развивается в результате снижения функции органа:

 

-атрофии мышц при переломе костей, заболеваниях суставов, ограничивающих движения;

 

- зрительного нерва после удаления глаза;

 

- краев зубной ячейки, лишенной зуба.

 

Интенсивность обмена веществ тканей снижена, приток крови и получение питательных веществ недостаточны.

 

Атрофия, вызванная недостаточностью кровоснабжения, развивается вследствие сужения артерий, питающих орган. Недостаточный приток крови вызывает гипоксию, снижение функции паренхиматозных элементов, уменьшение размера клеток. Гипоксия стимулирует пролиферацию фибробластов - развивается склероз. Такой процесс наблюдают в миокарде, когда на фоне прогрессирующего атеросклероза венечных артерий развиваются атрофия кардиомиоцитов и диффузный кардиосклероз, при склерозе сосудов почек - атрофия и сморщивание почек.

 

Атрофия, вызванная давлением, развивается даже в органах, состоящих из плотной ткани. При длительном давлении возникают нарушения целости ткани (узуры), например тел позвонков, грудины при давлении аневризмы. Атрофия от давления возникает в почках при затруднении оттока мочи. Моча растягивает просвет лоханки, сдавливает ткань почки, которая превращается в мешок с тонкими стенками, - гидронефроз. При затруднении оттока спинномозговой жидкости происходят расширение желудочков и атрофия ткани мозга - гидроцефалия. Основа атрофии от давления, по существу, - недостаточный приток крови к клеткам, который приводит к гипоксии.

 

Нейротическая атрофия обусловлена нарушениями связи органа с нервной системой при разрушении нервных проводников. Чаще она развивается в поперечнополосатых мышцах в результате гибели моторных нейронов передних рогов спинного мозга или нервных стволов, относящихся к этим мышцам, - полиомиелит, воспаление лицевого нерва. Атрофия поперечнополосатых мышц неравномерна, разрастание межмышечной соединительной и жировой ткани усилено. Масса тканей при этом может увеличиваться - ложная гипертрофия.

 

Атрофия от действия физических и химических факторов - нередкое явление. Под действием лучевой энергии атрофия особенно выражена в костном мозге, половых органах. Йод и тиреастатические препараты подавляют функцию щитовидной железы, приводя к ее атрофии. При длительном применении АКТГ, глюкокортикоидов возникают атрофия коры надпочечников и надпочечниконая недостаточность. Своеобразный вид адаптивной атрофии - острая инволюция тимуса.

 

При атрофии клеток строма органа обычно сохраняет свой объем и при этом нередко подвергается склерозированию. Внешний вид органа при местной атрофии различен. Часто орган уменьшен., поверхность его гладкая - гладкая атрофия. Реже орган, например почка, печень, принимает зернистый или бугристый вид -зернистая атрофия. При гидронефрозе, гидроцефалии, ложной гипертрофии органы увеличены, но не за счет паренхиматозных элементов, а вследствие скопления жидкости или разрастания жировой клетчатки. Иногда она разрастается вокруг атрофированного органа, например почки.

 

Значение атрофии для организма определено степенью уменьшения органа и снижения его функции. Если атрофия и склероз не достигли большой степени, то после устранения причины, вызвавшей атрофию органа, возможно восстановление его структуры и функции. При определенных условиях атрофированный орган впоследствии может подвергаться даже гипертрофии. Далеко зашедшая атрофия необратима.

ЗАДАЧА№1

 Ребенок 7 лет, болевший дифтерией, погиб от острой сердечно-сосудистой недостаточности на 14-й день заболевания. На вскрытии, помимо характерных местных изменений, значительные изменения были обнаружены в сердце: полости его резко расширены в поперечнике, мышца тусклая, дряблая, на разрезе пестрая; в желудочках пристеночные тромбы. О каком осложнении дифтерии Вы думаете? Какие данные при гистологическом исследовании сердца подтвердят Ваш диагноз?

Ответ: дифтерийный миокардит. При гистологическом исследовании сердца диагноз подтвердится в случает наличия межуточного миокардита.

ВОПРОС №2

Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки.

 

Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: псевдоэрозия, эктропион, полип, эндометриоз, лейкоплакия, эритроплакия, папиллома, цервициты, истинная эрозия.

 

К предраковым состояниям шейки матки относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток.

 

Этиопатогенез заболеваний шейки матки

 

Предрак, а в последующем и рак шейки матки формируются на фоне доброкачественных нарушений многослойного плоского эпителия (эктопия, метаплазия). Это становится возможным благодаря бипотентным свойствам резервных клеток, которые могут превращаться как в плоский, так и в призматический эпителий.

 

Эктопия цилиндрического эпителия развивается двумя путями:

 

1) образованием из резервных клеток на поверхности шейки матки не плоского, а цилиндрического эпителия (основной путь развития эктопии); 2) замещением эрозии плоского эпителия воспалительного или травматического происхождения однослойным цилиндрическим эпителием, происходящим из цервикального канала (второстепенный путь развития эктопии).

 

Метаплазия— процесс превращения резервных клеток в плоский эпителий. Плоскоклеточная метаплазия связана с пролиферацией резервных клеток, которые являются необходимым фактором для злокачественной трансформации.

 

К формированию предрака (дисплазии) приводит перекрытие цилиндрического эпителия плоским.

 

Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки

 

1. Воспалительные заболевания гениталийвызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозиро-ванных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием.

 

Особо важное значение в возникновении дисплазии шейки матки принадлежит вирусу папилломы человека (ВПЧ).

 

Он проникает в базальные клетки эпителия через микротравмы, образующиеся при половых контактах. ДНК вируса попадает в клетку после сбрасывания белковой оболочки и поступает в клеточное ядро. Находясь в базальном слое в небольшом количестве копий, ДНК вируса не обнаруживается (латентный период). При дальнейшей экспрессии вируса развивается субклиническая, а затем клиническая стадии заболевания. Характерный цитопатический эффект ВПЧ — койлоцитоз — возникает в поверхностных слоях эпителия, при этом ядро принимает неправильную форму и становится гиперхромным из-за скопления в нем вирионов, в цитоплазме появляются вакуоли.

 

В настоящее время идентифицировано более 100 различных типов ВПЧ, из которых 30 инфицируют генитальный тракт человека. Среди типов ВПЧ-инфекции выделяют группы различного онкологического риска. Так, к низкому онкологическому риску относят ВПЧ 6, 11, 40, 42, 43, 44 и 61 типов; к среднему риску — 30, 33, 35, 39, 45, 52, 56, 58; к высокому риску — 16, 18 и 31 типы вируса.

 

В зараженных клетках вирусный геном может существовать в 2-х формах: эписомальной (вне хромосом) и интегрированной в клеточный геном.

 

Для доброкачественных поражений характерна эписомальная форма, для карцином — интеграция в геном раковой клетки. Эписомальная фаза нужна для репликации вируса и сборки вириона. Эта фаза гистологически характеризуется как цервикальная интраэпителиальная неоплазия легкой степени (CIN-1). Появление анэуплоидии, клеточной атипии, цитологической активности соответствуют средней и тяжелой степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (CIN-2 и CIN-3).

 

Совокупность ВИЧ-инфекции и ВПЧ увеличивает риск малигнизации. Кроме того, возникновению дисплазии шейки матки могут способствовать синергизм вируса простого герпеса, хламидий и ЦМВ.

 

2. Травматические повреждения шейки матки, возникшие после родов или абортов (предрасполагающим фактором является нарушение трофики и иннервации тканей), а также барьерные средства контрацепции и влагалищные тампоны типа «Тампакс». 3.Гормональные нарушения(повышение гонадотропной функции, сдвиги в метаболизме эстрогенов с преобладанием эстрадиола, увеличение оксигенированных форм 17-кетостероидов). 4.Иммунные нарушения(увеличение уровня цитотоксических Т-лимфоцитов, уменьшение количества клеток Лангерганса в шейке матки. Степень дисплазии пропорциональна уровню иммуносупрессии). 5.Сексуальная активность(раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров). 6.Инволютивные (возрастные) изменения половых органов, а также снижение резистентности организма, особенности метаболизма и гормональные нарушения. 7.Использование КОКс повышенным содержанием гестагенов. 8.Курение(риск заболевания повышается с увеличением количества сигарет в день и продолжительностью курения). 9.Наследственный фактор: риск возникновения рака шейки матки у женщин с отягощенным семейным анамнезом.

 

II.Предраковые состояния:

 

A. Дисплазия. 1. Простая лейкоплакия. 2. Поля дисплазии: • многослойного сквамозного эпителия; • металлазированного призматического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации: • многослойного сквамозного эпителия; • метаплазированного призматического эпителия. 4. Предопухолевая зона трансформации. 5. Кондиломы. 6. Предраковые полипы. Б. Лейкоплакия с атипией клеток. B. Эритроплакия. Г. Аденоматоз.

 

III.Рак шейки матки

 

А. Преклинические формы: 1. Пролиферирующая лейкоплакия. 2. Поля атипического эпителия. 3. Папиллярная зона трансформации. 4. Зона атипической трансформации. 5. Зона атипической васкуляризации. 6. Рак in situ (внутриэпителиальный, стадия 0). 7. Микрокарцинома (стадия I А). Б. Клинические формы рака: экзо-, эндофитная, смешанная.

 

Предраковые состояния

 

Дисплазия— выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его «слоистости» без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия является самой частой формой морфологического предрака шейки матки. Частота перехода дисплазии в преинвазивные карциномы — 40—64%. У 15 % больных на фоне дисплазии происходит развитие микрокарциномы.

 

Для дисплазии характерны акантоз, гиперкератоз, паракератоз, усиление митотической активности, нарушения структуры клеток (ядерный полиморфизм, изменение ядерно-цитоплазматического соотношения с увеличением первого, вакуолизация, патологические митозы).

 

Дисплазия проявляется интенсивной пролиферацией клеток с появлением в них атипии, особенно ядер, без вовлечения в процесс поверхностного эпителия.

 

В зависимости от интенсивности пролиферации клеток и выраженности клеточной и структурной атипии в эпителиальном пласте, а именно в нижней трети или в более поверхностных отделах, различают легкую, умеренную и тяжелую дисплазию

 

(цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN-I, CIN-II, CIN-III).

 

При легкой дисплазии наблюдается гиперплазия базального и парабазального слоев (до У3 толщины эпителиального слоя), клеточный и ядерный полиморфизм, нарушение митотической активности.

 

Средняя степень дисплазии характеризуется поражением У3—2/3 толщи многослойного плоского эпителия. При этом пораженная часть эпителия представлена клетками вытянутыми, овальными, тесно прилегающими друг к другу. Видны митозы, в том числе и патологические. Характерен незначительный ядерно-цитоплазматический сдвиг: ядра крупные, грубая структура хроматина.

 

При выраженной дисплазии гиперплазированные клетки базального и парабазального слоев занимают более 2/3 эпителиального слоя. Ядра крупные, овальные или вытянутые, гиперхром-ные, имеются митозы. Отмечается выраженный полиморфизм ядра, ядерно-цитоплазматический сдвиг, двуядерные клетки, иногда в мазках можно увидеть гигантские клетки с крупным ядром. Клетки сохраняют четкие границы.

 

Дисплазия может протекать с прогрессированием изменений (увеличение атипичных клеток в нижних слоях эпителия), стабилизацией процесса или его регрессом (выталкивание патологических клеток за счет роста нормального эпителия).

 

Простая лейкоплакия— патологический процесс ороговения многослойного плоского эпителия. Данная патология возникает во время одной из стадий псевдоэрозии. Отмечается развитие гиперкератоза, паракератоза, акантоза, возникает ороговение промежуточных клеток и периваскулярные субэпителиальные инфильтраты из гистиоцитов и плазматических клеток.

 

Гистологическая картина: простая лейкоплакия имеет вид белого пятна, спаянного с подлежащей тканью.

 

Поверхность шероховатая, складчатая или чешуйчатая с роговыми наложениями. Поля лейкоплакии плоские, выпуклые, корытообразные, представлены желтоватые или белесоватые участки, разделенные сосудами на многоугольники, что образует

 

рисунок пчелиных сот. Клетки лейкоплакии не содержат гликоген. При бородавчатой форме на поверхности лейкоплакии образуются бородки, наполненные ороговевшими массами, утолщается эпителий за счет пролиферации и расширения базального слоя (базально-клеточная гиперреактивность); отмечается беспорядочное расположение базальных клеток с явлениями атипии.

 

При гинекологическом осмотре лейкоплакия определяется в виде плотных бляшек на фоне неизмененной слизистой оболочки при нерезко выраженной гипертрофии шейки.

 

Поля дисплазииопределяются в виде белых полигональных участков, разделенных красными границами.

 

Различают поля гиперплазии МСЭ и поля метаплазии ПЭ.

 

Поля гиперплазии МСЭвозникают на фоне «ложных эрозий» или в цервикальном канале при наличии длительного хронического воспаления. Очаги имеют четкие границы, не изменяются под действием уксусной кислоты, Проба

 

Шиллера отрицательная. При этой патологии определяется однофазная базальная температура, или двухфазная, с укороченной лютеиновой фазой. Поля гиперплазии МСЭ не поддаются обычной противовоспалительной терапии, склонны к рецидивам после диатермоэксцизии.