Инструментальные методы исследования. Для выявления причины хпн важнейшие сведения могут дать узи (выявление камней

Для выявления причины ХПН важнейшие сведения могут дать УЗИ (выявление камней, обструкции, поликистоза, сморщивания), КТ (в частности, при поликистозе почек для оценки доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований), артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии), рааиоизотопная ренография (во всех случаях ХПН выявляют задержку выделения изотопа), при начальной ХПН возможна биопсия почки.

Заместительная почечная терапия

Вслед за использованием при ОПН аппарата «искусственная почка» последовали попытки применения методов экстракорпорального очищения крови и у больных с терминальной уремией при хронических заболеваниях почек. Тяжёлые нарастающие нарушения гомеостаза, возникающие при прогрессировании ХПН, в настоящее время можно корригировать с помощью программного хронического гемодиализа, перитонеального диализа и трансплантации почки.

Хронический гломерулонефрит. Определение. Классификация. Этиология, патогенез. Клинические проявления. Диагностика. Лечение.

Хронический гломерулонефрит — хроническое иммуновоспалительное поражение почек, в исходе которого, как правило, развивается ХПН. Как уже было сказано, термин «гломерулонефрит» подразумевает преимущественное вовлечение в воспалительный процесс клубочков почек, однако при нём также выявляют ту или иную степень изменения тубуло-интерстициальных структур. Если последние преобладают, говорят о тубуло-интерстициальном нефрите (остром или хроническом). В подавляющем большинстве случаев хронический гломерулонефрит имеет скрытое начало, при этом часто изменения в моче и другие клинические признаки болезни обнаруживают случайно (обследование подростков, учащихся, беременных и т.п.).

Классификация

 Современный подход — деление гломерулонефритов по патоморфологическим изменениям при гистологическом исследовании биоптата почки (см. выше, раздел «Классификация по морфологическим проявлениям»). Тем не менее оценка клинических особенностей болезни по-прежнему остаётся очень важной, тем более при сопоставлении с данными морфологического исследования биоптата почки. В нашей стране распространена клиническая классификация хронических гломерулонефритов, предложенная Е.М. Тареевым (1958, 1972).

• Клинические формы: латентная (хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом), гематурическая, гипертоническая, нефротическая, смешанная (нефротический синдром в сочетании с артериальной гипертензией).

• Фазы: обострение, ремиссия.

Этиология

В качестве этиологических факторов хронического гломеруло- нефрита прежде всего необходимо назвать инфекции (стрептококки, вирусы гепатита В и С, кори, краснухи, простого герпеса, цитомегаловирус), паразитарные инвазии (ш истосомоз, малярия), а также некоторые лекарственные препараты (препараты золота, пеницилламин, вакцины, сыворотки), алкоголь, органические растворители, вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие металлы. Последние, равно как и антибиотики и ненаркотические анальгетики, вызывают прежде всего тяжёлые повреждения тубуло-интерстициального аппарата почки с развитием клинической картины хронического тубуло-интерстициального нефрита, но в некоторых случаях возможно вовлечение в процесс клубочков почек.

Патогенез

В основе патогенеза хронического гломерулонефрита лежат механизмы, во многом сходные с патогенезом острого гломерулонефрита, прежде всего иммунные. В подавляющем числе наблюдений иммунные комплексы, содержащие разные Аг, АТ к ним и комплемент, образуются в крови (циркулирующие иммунные комплексы), и только у небольшой части больных хроническим гломерулонефритом иммунные комплексы формируются на месте (на базальной мембране клубочков), поскольку в этом случае, в отличие от первого варианта, происходит образование АТ к самой базальной мембране капилляров клубочков. Вслед за формированием иммунных комплексов возникают известные иммуновоспалитель-ные реакции, приводящие к ряду морфологических изменений клубочков, особенности которых позволяют выделять определённые морфологические типы хронического гломерулонефрита: мезангиальный, мембранозный, фибропластический, а также минимальные изменения клубочков.

В процессах накопления и изменения структуры внеклеточного матрикса и развития склероза клубочка первостепенное значение имеют пролиферация и активация мезангиальных клеток; в дальнейшем прогрессировании гломерулонефрита важную роль играют и неиммунные факторы.

Внутриклубочковая гипертензия и гиперфильтрация способствуют увеличению проницаемости клубочкового фильтра, что сопровождается усилением протеинурии и «токсическим действием» макромолекул плазмы крови на эпителиоциты канальца. Среди неиммунных факторов прогрессирования нефрита большое значение придают протеинурии. Подвергшиеся избыточной фильтрации белки вызывают активацию и высвобождение канальцевыми клетками вазоактивных и провоспалительных факторов, а также интерстициальную реакцию. Отмечена прямая корреляция прогрессирования гломерулонефрита с наличием тубуло-интерстици- альных изменений.

Клинические проявления

Клиническая картина самой распространённой формы хронического гломерулонефрита — латентной — проявляется только изменениями в моче (обнаружение небольших количеств белка и эритроцитов). Если гематурия особенно выражена (более 20—30 эритроцитов в поле зрения, часто — эпизоды макрогематурии), диагностируют гематурический гломерулонефрит. Для нефротического варианта характерны выраженная протеинурия (более 3,5 г белка в сутки) с олигурией и различной выраженности отёками (от лёгкой пастозности лица до анасарки с наличием жидкости в плевральной, брюш ной и даже перикардиальной полостях); также характерны гипопротеинемия (гипоальбуминемия) и гиперлипи- демия (гиперхолестеринемия), т.е. классические признаки нефротического синдрома. При гипертоническом варианте хронического гломерулонефрита ведущий клинический признак — синдром артериальной гипертензии с соответствующими изменениями глазного дна, гипертрофией левого желудочка; при этом изменения в моче, как правило, минимальны. Наиболее яркий клинический вариант хронического гломерулонефрита — смешанный, клиническая картина которого включает одновременно два основных больших нефрологических синдрома: отёчно-нефротический и гипертонический, что делает этот вариант наиболее тяжёлым по течению и прогнозу.

Лечение

Лечение должно быть, прежде всего, этиотропным, что, к сожалению, возможно далеко не всегда. В качестве патогенетических средств используют иммунодепрессанты, в том числе глю- кокортикоиды, цитостатики, циклоспорин. Прогрессирование хронического гломерулонефрита замедляется при адекватной ан- тигипертензивной терапии. При выраженном отёчном синдроме (нефротический и смешанный варианты хронического гломерулонефрита) назначают диуретики, применяют ультрафильтрацию плазмы. Ограничение поваренной соли в пище рекомендуют при гипертоническом и нефротическом вариантах хронического гломерулонефрита, а при начинающейся почечной недостаточности необходимо уменьшение потребления белков животного происхождения.