Xv . Тема: артриты и деформирующий остеоартроз.

Задача №1.

Больная 64 лет жалуется на ограничение подвижности в дистальных межфаланговых суставах обеих кистей, которое возникло около 12 лет назад и постепенно прогрессирует. При осмотре обращают на себя внимание узловатые утолщения в области дистальных межфаланговых суставов обеих кистей, пальцы деформированы, подвижность в этих суставах ограничена. Со стороны внутренних органов патологии нет. Анализы крови и мочи в пределах нормы.

 

1. Предполагаемый диагноз.

2. План обследования.

3. Как называются выявленные изменения в области дистальных межфаланговых суставов?

4. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать?

5. Назначить медикаментозную терапию.

 

Задача №1.

1) Первичный деформирующий остеоартроз дистальных межфаланговых суставов. Узелки Гебердена.

2) Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевая кислота, креатинин, мочевина, РФ, LE-клетки, антитела к гладкой мышечной ткани, к ДНК, антинуклеарный фактор. Рентгеновское исследование суставов. ЭКГ.

3) Узелки Гебердена.

4) Ревматоидный артрит, подагра, болезнь Кашина-Бека. Другие артропатии.

5) Ликвидация болевого синдрома (парацетамол при умеренных болях, НПВП при неэффективности парацетамола, трамадол). Нормализация обменных процессов и прежде всего снижение массы тела, а также обменных процессов в суставном хряще (колхицин; внутрисуставное введение глюкокортикоидов при остеоартрозе с симптомами воспаления; препараты, содержащие хондроитин сульфат (по 750 мг 2 раза в сутки первые 3 недели, затем по 500 мг 2 раза в сутки на курс 6 месяцев) и глюкозамина сульфат (1500 мг/сут однократно 2-3 раза в неделю на курс 4-12 недель, курс повторяют 2-3 раза в год); производные гиалуроната для внутрисуставного введения (Остенил). Применение специальных приспособлений (повязок или надколенников, хождение с тростью), физиотерапия (местное применение поверхностного холода или тепла, ультразвуковая терапия, чрескожная электростимуляция). При неэффективности консервативного лечения проводят эндопротезирование суставов.

 

 

Задача №2.

Больная 32 лет жалуется на тупые боли во всех суставах конечностей, резкое ограничение движения в них и невозможность самостоятельно передвигаться, заболела в 20 лет, когда постепенно стали появляться боли в коленных суставах, через год появилась легкая припухлость суставов. Постепенно стала нарастать дефигурация и ограничение функции суставов, затем развилась контрактура коленных суставов. Состояние удовлетворительное, положение полупассивное, питание пониженное, суставы резко деформированы. Сгибательная контракту pa коленных суставов. Анкилоз правого локтевого сустава. Пальпация суставов болезненная, мышцы конечностей атрофированы, внутренние органы - без патологии. В анализах крови обращает на себя внимание СОЭ - 44 мм/час, титры АСЛО - 832 ед., АСК - 600 ед., антигиалуронидазы - 825 ед.

1. Предполагаемый диагноз.

2. Как обьяснить изменения суставов?

3. План обследования больной.

4. Какие изменения могут быть на рентгенограмме коленных суставов?

5. Назначить медикаментозную терапию.

 

Задача №2.

1) Ревматоидный артрит, IV стадия, II степень активности. ФН IV.

2) По мере развития болезни появляются деформации суставов, обусловленные пролиферативными изменениями синовиальной оболочки и капсулы сустава, а также деструкцией суставного хряща и прилежащей костной ткани. Возникают подвывихи, усугубляющиеся развитием контрактур вследствие поражения сухожилий в местах их прикрепления к костям.

3) Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевая кислота, креатинин, мочевина, фибриноген, СРБ, РФ, LE-клетки, антитела к гладкой мышечной ткани, к ДНК, антинуклеарный фактор. Рентгеновское исследование суставов. Диагностическая пункция сустава с исследованием синовиального выпота. Пункционная биопсия синовиальной оболочки сустава с морфологическим исследованием. Рентгеновское исследование грудной клетки. ЭКГ.

4) Значительное разрушение хряща и кости, выраженное сужение суставной щели, подвывихи, девиации костей. Анкилоз.

5) Для лечения ревматоидного артрита используются следующие группы лекарственных средств: ненаркотические анальгетики (НПВС), глюкокортикоиды (пульс-терапия, локальная внутрисуставная терапия). Базисные противовоспалительные препараты: метотрексат – «золотой стандарт» при серопозитивном активном ревматоидном артрите; производные 4 –аминохинолина –гидроксихлорохин; сульфасалазин; лефлунамид. Препараты второго ряда - Препараты золота для парентерального приема (при неэффективности или непереносимости метотрексата, лефлунамида, сульфасалазина), Циклоспорин, Азатиоприн, D-пеницилламин, Циклофосфамид, Хлорамбуцил. Моноклональные антитела к фактору некроза опухоли -Инфликсимаб (Римикейд). При высокой степени активности используют комбинированную терапию. Хирургическое лечение.

Задача №3.

Мужчина 56 лет в течение 12 лет отмечает повышение уровня мочевой кислоты до 850 мкмоль/л. Нерегулярно принимает аллопуринол. В течение последних 2 лет отмечена отрицательная динамика АД: повышение до 200/120 мм рт.ст. Лечение комбинацией ингибиторов АПФ и блокаторов медленных кальциевых каналов неэффективно. Масса тела избыточная. Отмечена пастозность лица и нижних конечностей. Температура тела 36,6⁰С. В легких дыхание везикулярное. Сердце: тоны ритмичные, резкий акцент II тона над аортой. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови: Нв 98 г/л, лейкоциты 5,4х10⁹/л, СОЭ 12 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1008, белок – 0,066 г/л, лейкоциты 3-4 в п/зр. Креатинин сыворотки крови 200 мкмоль/л. При УЗИ обнаружены мелкие плотные включения в мозговом веществе обеих почек.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

Задача №3.

1) Подагра. Среднетяжелое течение. Подагрическая почка. Артериальная гипертензия. Вторичная анемия средней степени тяжести.

2) Общий анализ крови, мочи. Анализ мочи по Зимницкому. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, триглицериды, С-реактивный белок,остаточный азот билирубин, АСТ, АЛТ, мочевая кислота, креатинин, мочевина. Уровень мочевой кислоты в моче. Клиренс креатинина. Радиоизотопные методы исследования функции почек. Рентгенография суставов. Посев синовиальной жидкости.

3) Антиподагрическая диета. Запрещение алкоголя. Урикодепрессивные препараты (аллопуринол, милурит, тиопуринол, гепатокаталаза, оротовая кислота). 

4) Ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз, вторичная подагра при заболеваниях крови, злокачественных опухолях, длительном применении диуретиков.

5) Приступы острого артрита, провоцируемые травмами и микротравмами, физической и психической перегрузкой, инфекцией, приемом диуретиков и других медикаментов, повышающих содержание мочевой кислоты в крови. Характерная картина подагрического приступа: внезапное появление резчайших болей (обычно ночью), чаще всего в I плюснефаланговом суставе, с его припухлостью, яркой гиперемией и последующем шелушением. Сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. При длительном течении подагры число пораженных суставов и локализация изменяются. Образование тофусов. Деформация суставов. Подагрическая нефропатия. Гломерулосклероз и нефросклероз с развитием гипертензии и недостаточности функции почек. Синдром «пробойника» при рентгенографии суставов.

 

Задача №4.

Больная 42 лет - беспокоят боли при движении и в покое в лучезапястных, плечевых, коленных и проксимальных межфаланговых суставах кистей, опухание коленных суставов и суставов запястья, утренняя скованность в течение 3 часов. Заболевание началось 3,5 года назад. Получала лечение НПВС, хлорохином.

Объективно: ревматойдные узелки над локтевым отростком. Температура тела 37°С. Симптом баллотирования надколенника выявляют в обоих коленных суставах. В лёгких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца ритмичные. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень, селезёнка не пальпируются. ОАК - Нm – 116 г/л, лейк. – 6,6·10⁹/л, СОЭ – 47 мм/ч, лейкоцитарная формула без изменений.

1. Какие инструментальные методы исследования необходимы для постановки диагноза.

2. Какие лабораторные методы исследования необходимы для постановки диагноза.

3. Тактика лечения.

4. Сформулируйте диагноз при наличии следующих данных: при рентгенологическом исследовании суставные межфаланговые щели сужены, в головках II и III плюсневых костей левой стопы определяют выраженные краевые эрозии и участки кистозной деструкции. Ревматойдный фактор в латекс-тесте 1:320.

5. При каких ещё заболеваниях может обнаруживаться РФ?

Задача №4.

1. Рентгенологическое исследование поражённых суставов.

2. Определение ревматоидного фактора класса Ig M (выявляется у 70-90% больных).

3.Выявление в дозе 34 мг/нед и преднизолон по 7,5 мг/сут, внутрисуставное введение триамцинолона. При достижении положительного эффекта (уменьшение боли и утренней скованности, исчезновение экссудативных проявлений, снижение СОЭ, уровня ревматойдного фактора) постепенная отмена преднизолона, увеличение интервала между инъекциями кризанола. Целесообразно занятие лечебной гимнастикой.

4.Ревматойдный артрит с внесуставными проявлениями в виде ревматойдных узелков: серопозитивный полиартрит, активность III степени, III рентгенологическая стадия, нарушение функциональной способности II степени.

5. Синдром Шегрена, аортоартериит.

Задача №5.

Женщина 32 лет, официантка по профессии обратилась с жалобами на боли в коленных суставах, I плюснефаланговом, проксимальных и дистальных межфаланговых суставах кистей. Боли возникают остро, часто на фоне приёма алкоголя, суставная атака развивается быстро, в течение дня, возникают отёк и гиперемия указанных суставов. В анамнезе мочекаменная болезнь. Мать больной страдала аналогичным заболеванием.

Объективно: со стороны лёгких и сердца патологии не выявлено. Анализ крови – лецкоц.-10,6·10⁹/л с нейтрофильным сдвигом влево, СОЭ - 35мм/ч.

1. Ожидаемые изменения при проведении биохимического исследования крови.

2. Больной проведена пункция коленного сустава – ожидаемые изменения в синовиальной жидкости.

3. Диагноз.

4. Ожидаемые изменения на рентгенограмме костей.

5. Средство выбора при лечении.

Задача №5.

1. Повышенное содержание мочевой кислоты (норма: у мужчин 0,24-0,42 ммоль/л, у женщин 0,16-0,36 ммоль/л).

2. В синовиальной жидкости количество лейкоцитов 10-60·10⁹/л, преобладают нейтрофилы. Диагностически важное значение имеют кристаллы уратов, расположенные внутриклеточно.

3. Подагра, подагрический артрит.

4. Внутрикостные кистовидные образования различных размеров, обусловленные тофусами, которые могут располагаться внутри суставов и рядом с ними. Выраженные эрозии в субхондральной зоне кости или кистовидные образования с чёткими контурами («симптом пробойника»), внутрисуставной остеолиз.

5.  НПВС (индометацин, диклофенак натрия) в больших дозах коротким курсом. Аллопуринол.

Задача №6.

Мужчина 25 лет – боли локализуются в поясничном отделе позвоночника и ягодичных областях, тазобедренных и плечевых суставах. Утренняя скованность длится около 1 часа. На коже высыпаний нет.

Общий анализ крови - Нв – 123 г/л, лейк. – 6,2·10⁹/л, лейкоцитарная формула не изменена, СОЭ – 34 мм/ч. ОАМ – без патологии.

При рентгенологическом исследовании крестцово-подвздошных суставов обнаружено симметричное эрозирование суставных поверхностей, сужение суставных щелей. В поясничном отделе позвоночника – тонкие линейные синдесмофиты.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Функциональные пробы, используемые для определения подвижности позвоночника.

3. Какие проявления ожидаются со стороны глаз, лёгких, сердечно-сосудистой системы.

4. Как называется характерное изменение позвоночника при данном заболевании.

5. Вынужденная поза, характерная для больных с данной патологией.

 

Задача №6.

1. Болезнь Бехтерева – ризомелическая форма.

2. «Подбородок-грудина», с-м Форестье, с-м Отта, с-м Шобера.

3. Острый ирит или иридоциклит, аортит с формированием аортального клапана, апикальный фиброз.

4. Позвоночник по типу «бамбуковой палки».

5. Поза «просителя».