XI . Тема: Заболевания кишечника

Задача №1.

Больной, 39 лет.

В течение 2 лет периодически беспокоят боли в эпигастральной области ноющего характера, возникающие через 1,5 – 2 часа после приема пищи, «ночные боли», иногда – изжогу, тошноту, запоры. Боль снимается приемом антацидных препаратов, небольшого количества пищи.

Работает водителем автобуса, режим питания не соблюдает

При осмотре: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы Ортнера, Василенко отрицательные. Размеры печени по Курлову 9-8-7 см. Селезенка не пальпируется.

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №1.

1) Язвенная болезнь 12-перстной кишки. Обострение.

2) Общий анализ крови, мочи. Группа крови, резус –фактор. Анализ кала на скрытую кровь. Железо сыворотки крови. Ретикулоциты. Сахар крови. Бактериологический, морфологический, дыхательный и уреазный (СLO- тест) тесты диагностики инфекции Helicobacter pylori. УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы. Эзофагогастродуоденоскопия с прицельной биопсией и щеточным цитологическим исследованием.

3) Диета. При лечении гастродуоденальных язв, ассоциированных с Helicobacter pylori (НР), используется одна из схем для эрадикации НР. Например: блокатор протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день) вместе с метронидазолом плюс кларитромицином. После окончания комбинированной эрадикационной терапии продолжают лечение ранитидином или фамотидином.

4) Язвенная болезнь желудка, рак желудка, гастроэзофагеальная болезнь.

5) Боли, возникающие через 1,5-2 часа после еды, голодные, ночные, проходят после приема щелочей и пищи. Сезонность болей. Рвота. Изжога. Запоры. Выраженность астеновегетативного синдрома.

 

Задача №2.

Больной 38 лет, во время выполнения тяжелой физической работы на садовом участке внезапно появились сильные жгущие боли в верхних отделах живота, с иррадиацией в правое надплечье. Рвоты не было. Доставлен в стационар через 8 часов от начала заболевания. При осмотре: кожа и слизистые бледные, ЧСС 80 уд. в мин., язык влажный. Живот умеренно напряжен, болезненный при пальпации во всех отделах, отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. В положении «на спине» боли усиливаются.

 

1.Наиболее вероятный диагноз?

2.Чем объясняются имеющиеся у больного боли.

3. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

4.Какие методы исследования необходимы для подтверждения диагноза?

5.Что является наиболее верной тактикой лечения в данном случае?

 

Задача №2.

1) Прободная язва желудка.

2) Боли объясняются осложнением язвенной болезни- прободением язвы.

3) Пенетрация, кровотечение – осложнения язвенной болезни. Острый инфаркт миокарда. Острый аппендицит. Желчекаменная болезнь.

4) Общий анализ крови, мочи. Рентгенологическое исследование брюшной полости. ЭКГ.

5) Оперативное лечение.

Задача №3.

Больная, 27 лет.

Предъявляет жалобы на чувство дискомфорта в животе, проходящее после акта дефекации, ощущение вздутия живота, кашицеобразный стул до 3 раз в сутки, с примесью слизи, в основном в утреннее время суток, периодически – чувство неполного опорожнения кишечника, эмоциональную лабильность, плохой сон, частые головные боли.

Вышеуказанные жалобы беспокоят около трех лет, после эмоционального среза. При объективном обследовании состояние удовлетворительное. Язык влажный, чистый. Живот несколько вздут, мягкий, небольшая болезненность при пальпации по ходу толстого кишечника. Размеры печени по Курлову в пределах нормы. Общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови – без существенных изменений. Копрологический анализ без существенных патологических признаков, однако обнаруживается большое количество слизи.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

 

Задача №3.

1) Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи (СРК).

2) Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП. Копрограмма. Кал на дисбактериоз. Анализ кала на скрытую кровь. Ректороманоскопия. Ирригоскопия. УЗИ органов брюшной полости и малого таза. ЭКГ. Эзофагогастродуоденоскопия. Колоноскопия с биопсией.

3) Психотерапия и диета с исключением непереносимых продуктов и напитков. Спазмолитики - дицетел, в случае неэффективности спазмолитиков - блокаторы моторики (лоперамид, имодиум). Смекта 3-4 пакетика в день, буферные алюминий содержащие антациды (маалокс, протаб, гастал). При отсутствии или нестабильном эффекте назначается терапия, направленная на нормализацию кишечной микрофлоры: интетрикс (2 капсулы 2 раза в день) с последующим приемом пробиотика (дюфалак).

4) Неспецифический язвенный колит, хронический колит, опухоли кишечника, острая дизентерия.

5) Симптомы, подтверждающие диагноз СРК: частота стула более чем 3 раза в день, разжиженный или водянистый кал, императивные позывы на акт дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущенеи неполного опорожненеия кишки, выделение слизи во время акта дефикации, чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.

 

 

Задача №4.

Больной, 32 лет.

Жалобы на частый жидкий стул (до 10-12 раз в сутки), в том числе в ночное время суток, с примесью крови и слизи, боли схваткообразного характера в левой подвздошной области, периодически – по всему животу. Боли усиливаются перед дефекацией и ослабевают после стула. Также жалуется на похудание, снижение аппетита, слабость.

Болен около 3-х месяцев. Объективное обследование: состояние средней тяжести. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот несколько вздут, мягкий, болезненный при пальпации в области проекции сигмовидной кишки. Размеры печени по Курлову в пределах нормы. Селезенка не пальпируется.

Общий анализ крови: гемоглобин – 92 г\л, лейкоциты – 11, 2 тыс., СОЭ – 26 мм\ч. Общий анализ мочи, биохимический анализ крови – без существенных изменений. Копрологический анализ: макроскопически определяются примеси крови и слизи, много эпителиальных клеток и лейкоцитов.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

 

Задача №4.

1) Неспецифический язвенный колит.

2) Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: калий, натрий, кальций. Копрограмма. Посев кала на бактериальную флору. Ректороманоскопия с биопсией слизистой оболочки прямой кишки. Гистологическое и морфологическое исследование биоптата. Обязательно консультация хирурга, гинеколога. При сопутствующих заболеваниях –УЗИ брюшной полости и малого таза, ЭРХПГ, рентгенография брюшной полости. ЭКГ.

3) преднизолон внутрь по 40 мг в сутки в течение месяца, далее постепенная отмена. Микроклизмы с гидрокортизоном (125 мг) или преднизолоном (20 мг) дважды в сутки в течение 7 дней. Сульфасалазин внутрь 2 г или салазопиридазин 1 г в сутки. При непереносимости – месалазин (мезакол, салофальк) 1 г в сутки длительно (многие годы). Ввведение жидкостей. Препараты железа.

4) Острая дизентерия, болезнь Крона, новообразования прямой и толстой кишки. Хронический колит.

5) «Характерные» изменения стула: частый, неоформленный стул с примесью крови и гноя. Патологические изменения при копрологическом исследовании: скудные неоформленные испражнения, кровь, слизь, гной в кале, стул типа малинового желе. Пезко положительная реакция на растворимый белок. Специфические изменения слизистой оболочки: контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, просовидные абсцессы, язвы, псевдополипы. При ирригоскопии: укорочение, сужение отсутствие гаустрации, кишка в виде водопроводной трубы. Системные проявления.

 

Задача №5.

Мужчина 58 лет поступил в терапевтическое отделение по поводу лихорадки неясного генеза, продолжающейся в течение 2-х недель. У больного отмечались диффузные боли в животе и боли при дефекации; жидкий стул без примесей крови или слизи. Артралгии имели мигрирующий характер, локализовались в крупных суставах нижних конечностей. Больной похудел на 4 кг. Аппетит снижен. Применял имодиум без эффекта.

Объективно: конституция астеническая. Кожные покровы бледные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пальцы «барабанные палочки». Со стороны лёгких и сердца патологии не выявлено. Живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области.

Анализ крови– Hb - 102г/л, лейк. – 13·10⁹ , в лейкоцитарной формуле 74% нейтрофилов, тромб. - 500·10⁹/л, СОЭ – 42 мм/ч. Антинуклеарные антитела не обнаружены. При ректороманоскопии – аноректальная фистула.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. С каким заболеванием кишечника необходимо проводить дифференциальную диагностику.

3. Характерные изменения слизистой и стенок кишечника при данном заболевании кишечника.

4. Изменения, выявленные при эндоскопическом исследовании кишечника.

5. Медикаментозные назначения.

Задача №5.

1.Болезнь Крона.

2.С неспецифическим язвенным колитом.

3.Глубокие язвы, в результате чего слизистая приобретает вид «булыжной мостовой». Возможно образование фистул, сужение просвета и утолщение стенок кишечника за счёт фиброза и лимфоцитарной инфильтрации.

4. Глубокие язвы в результате чего слизистая приобретает вид булыжной мостовой.

5. 5-аминосалициловая кислота (5-АСК), глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антицитокиновые агенты.