X . Тема: болезни желчевыводящих путей.

Задача №1.

Больная М., 18 лет.

Жалобы на чувство тяжести в правом подреберье, периодически – тошноту, горечь во рту. Подобные жалобы беспокоят около 2 лет. При объективном обследовании: состояние удовлетворительное. Язык влажный, обложен негустым серо-желтым налетом. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Симптом Ортнера слабо положительный. В общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе крови отклонений не выявлено. Эзофагогастродуоденофиброскопия – норма.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

 

Задача №1.

1) Дискинезия желчевыводящих путей.

2) Скрининговые: функциональные пробы печени, панкреатические ферменты в крови и моче, УЗИ с оценкой функции желчного пузыря и сфинктера Одди, ЭГДС. Диагностические: ЭРПХГ с манометрией сфинктера Одди, гепатобилисцинтиграфия с ^99mТс, медикаментозные тесты (с холецистокинином или морфином). Дуоденальное зондирование.

3) 1. Диета - стол № 5. 2. Препараты, нормализующие моторную функцию желчного пузыря, не менее 2 недель. 3. Желчегонные препараты. (Одестон по 2 таблетки 3 раза в день в течение 2-х недель.).

4) Хронический некалькулезный холцистит, желчекаменная болезнь. Заболевания печени (холестатический гепатит).

5) Боли и тяжесть в правом подреберье, возникающие через 20 минут после еды, ночные. Тошнота, рвота. Горечь во рту. Отсутствие органической патологии билиарного тракта.

 

 

Задача №2.

Больная В., 47 лет.

Предъявляет жалобы на зуд кожи, нарушения менструального цикла, желтушность кожных покровов, похудание. Больна в течение 5 лет. Лечилась у дерматолога по поводу «нейродермита» и у гинеколога по поводу «климактерической дисфункции яичников». При обследовании, выявлены субиктеричность склер, пигментные пятна и множественные следы расчесов на коже туловища. Печень выступает из-под края реберной дуги на 7 см, край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется.

Билирубин общий – 87,5 мкмоль\л. СОЭ – 25 мм\час.

1.Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие исследования необходимы для подтверждения наличия внутрипеченочного холестаза?

3. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какое лечение следует назначить данному больному?

 

Задача №2.

1) Первичный билиарный цирроз.

2) Биохимический анализ крови: билирубин общий и прямой, холестерин, мочевина крови, общий белок, белковые фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, фибриноген. Общий анализ крови + ретикулоциты, тромбоциты. Общий анализ мочи. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки и сосудов портальной системы. ЭГДС. Коагулограмма. Ig M. Антимитохондриальные антитела.

3) В основном болеют женщины в период менопаузы. Ведущие жалобы: упорный кожный зуд и желтуха. На поздних стадиях- общая слабость, похудание, боль в костях. У 1/3 больных заболевание сочетается с калькулезным холециститом. Кожные покровы желтушные с зеленоватым оттенком. Расчесы. Позже кожа становится смуглой. В развитой стадии болезни-ксантелазмы кожи век. Развивается сухой синдром, тиреоидиты.Печень заметно увеличена, плотная, фестончатость нижнего края позднее. Спленомегалия. Гибербилирубинемия за счет связанного, увеличение ЩФ, ГГТФ, холестерина. Возможно повышение индикаторов цитолиза.Позднее проявляется мезенхимально-воспалительный синдром и портальной гипертензии.

4) Подпеченочная желтуха, вторичный билиарный цирроз печени, рак печени, редкие формы цирроза печени: веноокклюзивные циррозы, циррозы при синдроме Бадда-Киари, болезнь Вильсона-Коновалова.

5) Пеницилламин, азатиоприн, колхицин. Кортикостероиды осторожно из-за вероятности развития остеопороза. Холестирамин для уменьшения зуда. Гемосорбенты (активированный уголь). Плазмаферез. Медикаментозная коррекция витаминной недостаточности, дефицита кальция. При неэффективности – пересадка печени.

Задача №3.

Больной А., 48 лет.

В течение 6 лет у него периодически (после употребления спиртных напитков) возникают боли в верхних отделах живота с иррадиацией в спину, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, поносы. Лечился у терапевта по поводу «колита».

В период обострения отмечается снижение веса, бледность кожных покровов, болезненность в левом подреберье. Печень и селезенка не увеличены. Анализ крови без отклонений от нормы. При копрологическом исследовании обнаружена креаторея, в большом количестве нейтральный жир.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?

3. При ультразвуковом исследовании поджелудочной железы наиболее вероятно может обнаружиться:

А) рак

Б) киста

В) очаговый или диффузный фиброз

Г) абсцесс

Д) камни

4. Какое лечение следует назначить больному?

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Задача №3.

1) Хронический панкреатит.

2) Общий анализ крови, мочи. Биохимический анализ крови: общий билирубин и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза, кальций, общий белок и фракции. УЗИ органов брюшной полости. ЭРПХГ. Дополнительные методы исследования: лапароскопия с прицельной биопсией поджелудочной железы, КТ поджелудочной железы, коагулограмма, сахар крови после приема глюкозы (сахарная кривая). Консультация хирурга, эндокринолога.

3) Дифузный фиброз.

4) При выраженном обострении первые 3 дня-голод и парентеральное питание по показаниям. Обезболивание (парентерально анальгин с папаверином или баралгин или синтетический аналог соматостатина сандостатин или внутривенно капельно лидокаин). После купирования выраженного болевого синдрома с 4-го дня от начала лечения: дробное питание с ограничением животного жира, перед каждым приемом пищи полиферментный препарат креон (1-2 капсулы) или панцитрат, постепенная отмена анальгетиков, инфузионной терапии и парентерального введения препаратов, некоторые из них назначают внутрь: ранитидин 150 мг или фамотидин 20 мг 2 раза в день, домперидон или цизаприд 10 мг 4 раза в день за 15 мин до еды, или дебридат 100-200 мг 3 раза в день за 15 мин до еды.

5) Хронический колит, холецистит, гастрит, язвенная болезнь 12-перстной кишки.

Задача №4.

Больная 32 лет во время беременности стали беспокоить периодические приступообразные боли в правом подреберье. После родов приступы участились, на фоне одного из них присоединилась лихорадка до 38.5^оС с ознобами, появилась стойкая прогрессирующая желтуха с кожным зудом, потемнела моча, обесцветился кал. Боли стали носить интенсивный характер, сопровождались рвотой не приносящей облегчения.

Объективно: кожа и слизистые иктеричны, следы расчесов на коже. Язык сухой, обложен желто-коричневым налетом. Живот болезненный в зоне желчного пузыря. Печень умеренно увеличена, по Курлову 12-11-10см. Селезенка не пальпируется. Б/х крови: ЩФ увеличение; общ. билирубина до 516 ммоль/л (прямого до 438 ммоль/л); умеренное повышение диастазы и трансаминаз. В моче определяются желчные пигменты. Стеркобилина в кале нет.