В стационар поступила пациентка 64 лет с жалобами на отеки ног, резкое увеличение живота, одышку, слабость, боли в правом подреберье.

В анамнезе: Длительно злоупотребляла алкоголем, курит. К врачам не обращалась. В течении года отмечает боли в животе в правом подреберье, нарастают отеки ног и живота, беспокоит кашель. При осмотре: лицо одутловатое, отеки ног, рук, передней стен­ки живота, асцит. Кожные покровы бледные. В легких дыхание в нижних отделах справа резко ослабленное, там же тупой перкуторный звук. ЧДД-24 в мин., дыхание поверхностное. Отмечается цианоз и набухание шейных вен. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС- 100 в мин. АД – 120/70 мм.рт.ст. Печень- при перкуссии выступает на 4 см. из под края реберной дуги. Снята ЭКГ - отсутствуют зубцы Р, интервалы R - R разные, ритм неправильный, амплитуда желудочкового комплекса во всех отведениях резко снижена.

1.    Наиболее вероятный диагноз?

2.    Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

3.    Объясните причину нарастания отеков, увеличения печени.

4.    Какое лечение следует назначить данной больной?

5.    С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

Задача №4.

1. Дилатационная кардиомиопатия (этаноловая). Мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. НК IIБ, недостаточность правожелудочкового типа. Гидроторакс справа.

2. ЭХОКГ. ЭКГ. Общ.анализ крови и мочи. Биохим.анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липиды, триглицериды, глюкоза, креатинин, мочевина, билирубин, фибриноген, СРБ, АСТ, АЛТ, КФК-МВ, ЛДГ₁, тропонины. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Сцинтиграфия миокарда. Коронарография. Мультиспиральная КТ сердца и сосудов.

 3. НК IIБ, недостаточность правожелудочкового типа.

4. Лечение недостаточности кровообращения: дигоксин 0,025% - 1мл. в/в, диуретики – лазикс 40 мг в/в, верошпирон 75 мг/сут., ингибиторы АПФ, β-блокаторы – бисопролол, небиволол, метопролол сукцинат, карведилол начиная с минимальных доз. Аспирин 75 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х з р/д. п/к.

5. ИБС: атеросклеротический кардиосклероз, миокардиты различной этиологии, перикардиты различной этиологии, врожденные пороки сердца, хроническое легочное сердце, гепатит, цирроз печени.

Задача №5.

Больная М. 53 лет поступила с жалобами на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке, похудание, слабость, тяжесть в правом подреберье, отеки ног. В анамнезе в течение многих лет хронический остеомиелит. При осмотре состояние тяжелое. Отмечается цианоз губ, набухание шейных вен, отеки голеней и стоп, увеличение печени на 3см, край заострен, плотный. При перкуссии легких выявлено притупление перкуторного звука в нижних отделах с обеих сторон от 6 ребра, при аускультации дыхание ослаблено, влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы, от 7 ребра дыхание не проводится. Правая граница относительной тупости сердца по правому краю грудины, левая на 1см кнутри от срединоключичной линии. Тоны сердца глухие, аритмичные, систолический шум на верхушке. АД 100/60 мм рт.ст. На ЭКГ снижение вольтажа, атриовентрикулярная блокада 1 степени, желудочковая экстрасистолия.

В анализе мочи выявлен белок 3 г/л, лейкоцитов 5, эритроцитов 10. В биохимическом анализе крови общий белок 88 г/л.

При ЭХОКГ отмечается умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ, уменьшение объема обоих желудочков, снижение сократимости, диастолическая дисфункция 2 типа, миокард левого желудочка имеет «сальный блеск».

 

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

3. Объясните причину нарастания отеков, увеличения печени.

4. Какое лечение следует назначить данной больной?

5. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

 

Задача №5.

1. Хронический остеомиелит с развитием вторичного амилоидоза. Вторичная рестриктивная кардиомиопатия на фоне амилоидоза сердца. НК IIБ. Двухсторонний гидроторакс. Атриовентрикулярная блокада 1 степени, желудочковая экстрасистолия.

2. Биохимический анализ крови: белковые фракции, серомукоид, фибриноген, СРБ, КФК, билирубин, креатинин, мочевина, скорость клубочковой фильтрации, холестерин, липиды, АСТ, АЛТ, ЛДГ₁. Рентгенологическое исследование грудной клетки. ЭХОКГ с доплерографией. УЗИ почек, печени. Вентрикулография. Биопсия слизистой на амилоид (рта, ректальная). Биопсия миокарда и эндокарда.

3. Облитерация желудочков со снижением их наполнения и снижение  сократимости миокарда. Развитие НК IIБ по право - и левожелудочковому типу.

4. Лечение недостаточности кровообращения: диуретики – лазикс в/в 20 мг/с., верошпирон, β-блокаторы – небиволол, карведилол начиная с минимальных доз, гепарин п/к, при необходимости (амилоидоз почек) колхицин по 1-2 мг в сут. Хирургическое лечение - иссечение утолщённого эндокарда и освобождение сухожильных хорд и ткани клапанов. При тяжёлой недостаточности предсердно-желудочковых клапанов - их протезирование. Лечение остеомиелита – антибиотикотерапия, хирургическое лечение.

 5. Гипертрофическая кардиомиопатия, ИБС, врожденные и приобретенные пороки сердца, хроническое легочное сердце, эндомиокардиальный фиброэластоз, болезнь Леффлера, саркоидоз, гемохроматоз сердца.