При осмотре: состояние тяжелое. Массивные отеки нижних конечностей, области поясницы, асцит. В легких везикулярное дыхание. Верхушечный толчок смещен влево и вниз. АД 230/140 мм рт. Ст.

Общий анализ крови: Нв 87 г/л; лейк. 5,3 тыс., СОЭ 40 мм/час. Общий анализ мочи: белок 20 промилле, лейкоциты 10-12 в поле зрения, эритроциты 30-35 в поле зрения. Суточная протеинурия 18 г. Относительная плотность мочи в пробе Зимницкого 1010-1019 при суточном диурезе 0,8л. Биохимическое исследование крови: общий белок 45 г/л; альбумины 22 г/л; холестерин 4,0 ммоль/л, креатинин 450 мкмоль/л. Клубочковая фильтрация 40 мл/мин.

УЗИ: размеры почек одинаковы справа и слева - 13,7 см, отмечаются симметричные диффузные изменения коркового вещества. Глазное дно: артерии сетчатки резко сужены, контуры диска зрительного нерва расплывчаты, имеются очаги ишемии и геморрагии.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие дополнительные методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №5.

1) Первичный амилоидоз. Нефротический синдром. Артериальная гипертензия.

2) Общий анализ крови, мочи, кала. Суточная протеинурия. Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу-Тарееву. Анализ мочи на БК. Биохимический анализ крови: общий белок, белковый фракции, мочевина, креатинин, серомукоид, сиаловые кислоты, фибрин, СРП, холестерин, триглицериды, липопротеин. Радиоизотопная ренография и сканирование почек. Ультразвуковое сканирование почек. Проба с метиленовой синью. Биопсия слизистой оболочки десны, прямой кишки – исследование биоптата на амилоидоз. Пункционная биопсия почки. Реакция связывания комплемента сывороткой крови больных. Исследование глазного дна, ЭКГ.

3) Диета с ограничением хлорида натрия. Ограничить продукты, содержащие казеин. Специфическое лечение – колхицин (в постепенно нарастающей дозе до 2 мг/сут). Унитиол. Димексид (1-5 мг внутрь). Делагил, плаквенил. Длительная терапия сырой обжаренной печенью (от 80 до 120 мг ежедневно в течение года). Симптоматическое лечение нефротического синдрома.

4) АА-амилоидоз и АL-амилоидоз. Хронический гломерулонефрит. Хронический пиелонефрит. Сахарный диабет. Гипертоническая почка.

5) Массивная протеинурия, выраженная гипо- и диспротеинемия, значительная гипоальбуминемия, гипер- α₂- глобулинемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипертриглицеридемия. Выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам. Анасарка, нередко асцит, гидроперикард, гидроторакс. Волосы и ногти ломкие. Кожы сухая. Малое количество мочи, жажда, сухость во рту, тошнота, рвота. Раширение границ сердца влево, негромкий систолический шум на верхушке. Анемия. Резкое увеличение СОЭ. Артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников). Гепатомегалия. Спленомегалия. Особенностью амилоидоза почек является сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии.

 

XIII. Тема: Хр.ПИЕЛОНЕФРИТ; хр. гломерулонефрит

Задача №1.

Больная 19 лет, поступила в клинику с жалобами на учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями, неинтенсивную ноющего характера боль в правой половине поясничной области, повышение температуры тела до субфебрильных цифр. В детстве часто болела простудными заболеваниями. При обследовании изменения со стороны легких, сердца, органов брюшной полости не обнаружены. АД 110/70 мм рт.ст. Симптом поколачивания справа слабоположительный. Анализ крови: Нв 110 г/л, лейкоциты 10,2х10⁹/л. СОЭ 28 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность 1012, белок – 0,066 г/л, эритроциты 0-1 в п/зр., лейкоциты 12-15 в п/зр. Креатинин сыворотки крови 92 мкмоль/л. При бактериологическом исследовании мочи выделена E.coli в концентрации 10⁷ микроорганизмов в 1 мл.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №1.

1) Острый пиелонефрит.

2) Общий анализ мочи, крови. Анализ мочи по Нечипоренко. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, креатинин, серомукоид, С-реактивный белок, фибриноген. Хромоцистоскопия. Внутривенная урография. Динамическая нефросцинтиграфия. УЗИ брюшной полости и почек. ЭКГ. Компьютерная рентгеновская томография. Инфракрасная томография.

3) Обязательная госпитализация. Постельный режим. Комплексное лечение с учетом стадии воспалительного процесса, степени нарушения пассажа мочи, функционального состояния второй почки. Антибактериальная терапия при отсутствии оттока мочи из пораженной почки не только не эффективна, но и опасна развитием эндотоксического шока. При нарушении пассажа мочи у больных острым серозным пиелонефритом следует восстановить отток мочи из почечной лоханки путем катетеризации мочеточника, установления стента (трубки), чрезкожной пункционной нефростомии или устранения препятствия оперативным путем (пиело- или нефростомия). При остром гнойном пиелонефрите недостаточно восстановления пассажа мочи. Поэтому при апостематозном пиелонефрите одновременно производят декупсуляцию почки; при карбункуле почки –его иссечение или рассечение; при абсцессе –вскрытие и дренирование гнойной полости. В случае тяжелой интоксикации и септического состояния при удовлетворительном состоянии второй почки показана нефрэктомия. В случае тяжелого приступа острого пиелонефрита антибактериальную терапию начинают, не дожидаясь данных бактериологического исследования мочи. В зависимости от рН мочи используют при щелочной реакции- макролиды и аминогликозиды; в слабокислой –ампициллин, ристомицина сульфат, нитрофураны, нитроксолин; левомицетин, тетарциклины, цефалоспорины, палин, фторхинолоны применяют при любом рН мочи. Питье клюквенного морса. Дезинтоксикационная терапия. Мочегонные. Противовоспалительные препараты. Аскорбиновая кислота в/м, трентал. При болях в почке показаны тепловые процедуры.

4) Инфекционные (сальмонелез, грипп, крупозная пневмония, бруцеллез, подострый септический эндокардит), острые хирургические (аппендицит, холецистит, панкреатит) и онкологические (гемобластоз, аденокарцинома почки, лимфогранулематоз) заболевания.

5) Симптоматика зависит от степени нарушения пассажа мочи. При первичном остром пиелонефрите местные призхнаки выражены слабо или отсутствуют. Состояние больного тяжелое, температура – 39-40^оС, обильный пот, боли во всем теле, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, резкое усиление болей. На высоте болей возникает озноб,потом жар, повышение температуры. При падении температуры-обильное потоотделение. При пальпации-болезненность в области пораженной почки, напряженеи мышц передней брюшной стенки и поясничной области, положительный симптом поколачивания. Высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Бактериурия, лейкоцитурия, выявление в моче клеток Штернгеймера-Мальбина. В крови-бактериальные антигены и бактериальные антитела иммуноферментным методом.

 

 

Задача №2.

Женщина 24 лет (кормящая мать 6-месячного ребенка) обратилась с жалобами на повышение температуры тела до 38^оС, боли при мочеиспускании. Симптом поколачивания положителен. При осмотре изменения со стороны легких, сердца, органов брюшной полости не обнаружены. Анализ крови: Нв 110 г/л, лейкоциты 7,8х10⁹/л. Лейкоцитарная формула: п/я нейтрофилы 8%, с/я – 70%, лимфоциты 20%, моноциты 2%. СОЭ 25 мм/ч. Концентрация креатинина 90 мкмоль/л. Общий анализ мочи: отн. плотность 1022, белок – 0,03 г/л, эритроциты 0-1 в п/зр., лейкоциты 20-35 в п/зр., При бактериологическом исследовании мочи выделен энтерококк в концентрации 10⁵ микроорганизмов в 1 мл.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Какие методы исследования необходимы в данном случае?

3. Какое лечение следует назначить данному больному?

4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз?

5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания?

 

Задача №2.

1) Хронический цистит. Хронический пиелонефрит. Обострение. Артериальная гипертензия.

2) Общий анализ крови, мочи, кала. Анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому. Определение бактериурии – качественная проба с трифенилтетразолия хлоридом или нитрит-тест, подсчет количества бактерий в 1 мл мочи. Исследование мочи на стерильность и определение чувствительности флоры мочи к антибиотикам. Исследование мочи на БК. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, трансаминазы, альдолаза, сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид, СРП. Обзорная рентгенография области почек. Хромоцистоскопия. Выделительная пилография, при недостаточной информативности-ретроградная пиелография. Радиоизотопная ренография, сканирование почек. Ультразвуковое сканирование почек. ЭКГ. Исследование глазного дна. Проба Реберга-Тареева –исследование клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции по эндогенному креатинину.

3) При нарушении пассажа мочи - восстановление оттока из пораженной почки, в т.ч. оперативным путем. Диета и водно-солевой режим. Удаляют острые блюда и приправы, копчености, концентрированные соки. В активной фазе воспаления проводят длительное антибактериальное лечение непрерывно и прерывистыми курсами в соответствии с характером микрофлоры и антибиотикограммы. Антибиотики применять с учетом рН мочи и степени функциональной способности почек. При наличии хронической почечной недостаточности противопоказаны полимиксины, стрептомицин, тетерациклины. Дозы гентамцина, рифампицина, цефалоспоринов, нитрофуранов уменьшают в соответствии со степенью снижения клубочковой фильтрации. В обычных дозах применяют левомицетин, полусинтетические пенициллины (карбенициллин), эритромицин. Если через 5-7 дней лечебного эффекта нет, то антибиотик меняют. После месячного курса антибиотикотерапии рекомендуется 7-10 –дневный курс сульфаниламидными препаратами короткого действия (Уросульфан) или комбинированными препаратами (бактрим), производные нафтиридина и 8-оксихинолина. После достижения ремиссии в первые 4-6 месяцев проводят ежемесячную 10-дневную антибактериальную терапию. В интервалах назначают фитотерапию (лист толокнянки, трава хвоща полевого, плоды можжевельника, корень солодки, лист брусники, почки березовые).

4) Хронический гломерулонефрит, хронический тубулоинтерстициальный нефрит, амилоидоз почек, некротический паппилит, первичный нефросклероз, гипоплазия почек, мультикистоз почек.

5) Симптомы бактериального воспаления (лихорадка, боль в пояснице, пиурия) при обострении. При субклиническом течении обращают на себя внимание периодические люмбалгии и минимальные изменения мочи, неспецифические симптомы: общая слабость, утомляемость, анемия, снижение аппетита, тошнота, похудание, упорные головные боли. Дизурия-важный симптом. У многих больных с латентно текущим пиелонефритом заболевание манифестирует лишь при развитии хронической почечной недостаточности или присоединении осложнений. В клинической картине преобладают полиурия, никтурия, сильная жажда, резкое снижение относительной плостности мочи. Может развиться псевдоаддисонов синдром, или синдром сольтеряющей почки – адреногенитальный синдром с потерей солей, для которого характерны ортостатические коллапсы, дегидратация, гиперкалиемия, или тяжелый канальцевый метаболический ацидоз с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена (остеомаляция, нефрокальциноз). Хронический пиелонефрит осложняется нефрогенной гипертонией.

 

Задача №3.

Больной, 38 лет, доставлен машиной «скорой помощи» с подозрением на пищевое отравление. При поступлении жалуется па постоянную тошноту, рвоту после каждого приема пищи, сухость во рт y. Ухудшение самочувствия возникло в последние дни без видимой причины. В течение последнего года заметил повышенную утомляемость, часто стали беспокоить общая слабосгь, головокружение. Последние 3 года находится под наблюдавшем в связи с повышением АД. В прошлом часто болел ангиной. 12 лет назад была проведена тонзиллэктомия, после чего ангины прекратились. 10 лет назад в моче случайно был обнаружен белок, но больше по этому поводу не обследовался,

При осмотре: Кожные покровы бледные, пониженного питания. Небольшая одутловатость лица. Отмечаются отдельные подергивания мышцы туловища и верхних конечностей. Левая граница сердца расширена влево на 2 см. 1 тон ослаблен над верхушкой, акцент 2 тона над аортой. ЧСС 88 в мин., АД 170/115 мм рт. ст. В задненижних отделах легких жесткое дыхание. Живот мягкий, слегка чувствительный при пальпации по ходу кишечника.

Анализ крови: эр. 2,1 •10¹², Нв 92 г/л, лейк. 7,2•10⁹, СОЭ 24 мм/л. Анализ мочи: относительная плотность 1,006; белок 0,65 г/л, лейк. 1-2 в поле зрения, эритроц.  измененные 10-12 в поле зрения, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в поле зрения. В б/х анализе крови - креатинин 252 мкмоль/л. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – 39 мл/мин.

 

 

1. Предполагаемый диагноз.

2. План дополнительного обследования больного.

3. Объясните изменения в биохимическом анализе крови

4. С какими заболеваниями проводится дифференциальный диагноз?

5. Предложите план лечения 

 

Задача №3.

1. Хронический латентный гломерулонефрит. Артериальная гипертония, III ст. ХПН 3 ст. Электролитные нарушения – гипокальциемия.

2. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, мочевина, электролиты (К, Mg, Ca), КЩС, ренин, ангиотензин II, катехоламины в крови и моче, ванилил - миндальная кислота. Анализ мочи общий, по Нечипоренко, по Зимницкому. Рентгенологическое исследование грудной клетки. Развернутый анализ крови. УЗИ и УЗДГ почек, надпочечников. ЭКГ, ЭХОКГ.

3. Нарастание стадии ХПН, декомпенсация.

4. Хр.пиелонефрит, амилоидоз почек, подагра, реноваскулярные заболевания – атеросклероз, иммунные васкулиты, болезнь Такаясу, эндокринные артериальные гипертонии – синдром Конна, феохромоцитома, тиреотоксикоз.

5. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Лечение артериальной гипертонии – доксазозин, фозиноприл 10-20 мг/сут, Гемодез. Цитостатики – циклофосфан 150 мг/сут. Курантил 400 мг/сут. Гепарин 5000 ЕД х з р/д. п/к. Хофитол, леспенифрил в/в и внутрь. Диувер 5-10 мг/сут, препараты кальция. Препараты эритропоэтина. Гемодиализ. Пересадка почки.

 

 

Задача №4.

Мужчина 52 лет. Жалобы на ощущение дискомфорта и тяжести в пояснице, больше справа. Страдает сахарным диабетом II типа в течение 7 лет, принимает 2 таблетки диабетона в сутки. За последние 5 лет дважды лечился по поводу «инфекции мочевых путей». Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Периферических отёков нет. Температура тела 37°С. В лёгких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС – 76 уд/мин, АД – 160/95 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого слабоположителен справа. Общий анализ крови– Нв – 120 г/л, лейк. – 8,1·10⁹/л, СОЭ – 15 мм/ч, глюкоза – 6,5 ммоль/л.ОАМ – относительная плотность 1.012, следы белка, лейкоцитоз 15-20 в поле зрения.

При бактериологическом исследовании мочи выявлен энтерококк, концентрация микробных тел 10⁵  в 1мл.