Синдромы психических заболеваний встречающиеся преимущественно в подростковом возрасте.

ГЕБОИДНЫЙ СИНДРОМ

Гебоидный синдром относится к группе психопатических и психопатоподобных синдромов и характеризуется болезнен­ным заострением и искажением эмоционально-волевых осо­бенностей личности, свойственных пубертатному возрасту (преимущественно в его первой фазе). Синдром впервые опи­сал в 1890 г. К. Kahlbaum, который обозначил его термином «гебоидофрения» в связи с наличием при нем ряда призна­ков, сходных с проявлениями гебефрении.

Основными психопатологическими компонентами гебоид­иого синдрома являются выраженное расторможение и часто также извращение примитивных влечений, особенно сексу­ального, утрата или ослабление высших нравственных уста­новок (понятий добра и зла, дозволенного и недозволенного и т. п.) со склонностью в связи с этим к асоциальным и ан­тисоциальным поступкам; своеобразное эмоциональное при­тупление с отсутствием или снижением уровня таких высших эмоций, как чувство жалости, сочувствие, сострадание; повы­шенная аффективная возбудимость со склонностью к агрес­сии; выраженный эгоцентризм со стремлением к удовлетворе­нию низших потребностей; недоброжелательное и даже враж­дебное отношение к близким со стремлением делать им на­зло, изводить; нелепый критицизм с особой опозиционно-стью по отношению к общепринятым взглядам и нормам по­ведения; утрата интереса к любой продуктивной деятельно­сти, прежде всего к учебе.

Расстройства личности со своеобразным нравственным дефектом при наличии сохранного интеллекта были извест­ны психиатрам задолго до выделения К- Kahlbaum гебоидо-френии. Так, еще в 1835 г. J. С. Prichard (цит. по О. В. Кер-бикову, 1970) описал в качестве самостоятельного заболева­ния «моральное помешательство» (moral insanity), которое можно считать «предшественником» гебоидного синдрома. Психопатология гебоидного синдрома и его особенности при разных заболеваниях изучались многими исследователями (П. Б. Ганнушкин, 1933; Г. Е. Сухарева, 1937, 1974; К. С Ви­тебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; G. Rinderknecht, 1920; Y. Carraz, 1969; Г. Л. Пантелеева, 1971, и др.). Значительно меньше описана динамика гебоидного синдрома, которая изучалась преимущественно при шизофрении у подростков и молодых людей (К- С. Витебская, 1958; А. В. Гросман, 1965; Г. П. Пантелеева, 1971).

Как показывают исследования К- С. Витебской (1958), Е. И. Кириченко (1973), а также наши собственные сравни­тельно-возрастные наблюдения, предвестниками синдрома, возникающими нередко еще в детском возрасте, являются расстройства влечений, особенно садистическое извращение сексуального влечения в виде желания делать назло близ­ким, причинять боль окружающим, в том числе и детям, му­чить животных, испытывая при этом удовольствие, стремле­ния ко всему, что вызывает брезгливое отношение или от­вращение у большинства людей (дети охотно берут в руки и играют с червями, гусеницами, пауками, часами роются в мусоре и отбросах на помойках.),- особого тяготения к раз­личным событиям и происшествиям отрицательного характера (дорожные катастрофы, ссоры, драки, убийства, пожары), о которых дети любят вспоминать и многократно рассказы­вать. Патология влечений может выражаться также в склон­ности к воровству, уходам, агрессивным поступкам с жесто­костью, прожорливости. К расстройствам влечений у детей нередко присоединяются и другие компоненты гебоидного синдрома: нелепое упрямство, склонность во всем противо­речить взрослым, отсутствие жалости к окружающим. Гебоидные расстройства у детей иллюстрируют следующие на­блюдения.

Мальчик С. в возрасте 6 лет любил играть с пауками, мохнатыми гусеницами, жуками, лягушками, не боялся их. Порезавшись, не разре­шал завязывать себе руку, заявляя, что «будет закаляться». В младшем школьном возрасте ловил и вешал кошек и голубей, испытывая при этом особое удовольствие. Однажды поджег бороду своему деду, когда тот спал. В другой раз без всякого повода вылил на него тарелку с горячим супом. Изводил соседку-старушку, подбрасывая ей под дверь горящие бумажки. В возрасте 10—11 лет отличался повышенной аффек­тивной возбудимостью, в аффекте был агрессивен и жесток. В ответ на замечания отца воткнул ему вилку в ягодицу. При раздражении неод­нократно бросался на мать с ножом. В школе втыкал иголку в стул учи­тельницы, которую невзлюбил за строгое отношение. В драках с ребя­тами стремился бить ногами лежавших, не обращая внимания на их крики и плач, при этом нередко смеялся. Любил по ночам разжигать костры. Ходил в церковь, чтобы смотреть на горящие свечи.

В другом наблюдении мальчик В. жестоко избивал детей в детском саду, с 7 лет бил мать и бабушку, мучил собаку. В 13—14 лет при наличии ускоренного полового созревания стал сексуальным, открыто онанировал, изводил родителей тем, что обнажался и мочился у них на глазах. Любил доставать живых рыбок из аквариума и разрывать их на части. Назло родителям забивал форточки в квартире, опрокиды­вал ведра с мусором.

Еще в одном наблюдении мальчик С. в детском саду испытывал удовольствие, когда бил и щипал детей, смеялся, если они плакали. В школе старался исподтишка навредить детям; они считали его «вред­ным». В возрасте 13 лет при ускоренном половом созревании стал крайне жестоким по отношению к бабушке, которая воспитывала его в отсутствие родителей, находившихся в длительной командировке. Постоянно делал ей назло, угрожал убийством. На дверях ее комнаты на­писал: «Гадюка, Смерть кровопийцам!» Угрожал ей ножом, бил головой о стену. Однажды пытался отравить ее газом. Не скрывал, что ему нра­вится злить бабушку.

Приведенные наблюдения показывают, что рудиментарные формы гебоидного синдрома, отличающиеся определенной возрастной незавершенностью и неполным набором гебоидной симптоматики, могут возникать задолго до пубертатного пе­риода, иногда еще в конце дошкольного и в младшем школь­ном возрасте. Однако значительно чаще гебоидный синдром впервые обнаруживается в. пубертатном возрасте. По дан­ным К- С. Витебской (1958), он возникает, как правило, при наличии дисгармонически протекающего пубертатного перио­да, особенно в случаях ускоренного полового созревания. Наши наблюдения свидетельствуют о том, что в случаях воз­никновения гебоидных расстройств в детском возрасте они значительно заостряются и оформляются в гебоидный синд­ром под влиянием ускоренного полового созревания.

При возникновении гебоидного синдрома в пубертатном возрасте, как и в случаях его более раннего появления, на первый план выступает патология влечений в виде их уси­ления и извращения. Подростки становятся повышенно сек­суальными, мастурбируют, нередко не пытаясь скрывать это, охотно говорят на сексуальные темы, становятся циничны­ми, часто употребляют нецензурные выражения, пытаются вступать в половые связи, иногда прибегают к различным половым извращениям. Вместе с тем обнаруживаются при­знаки извращения сексуального влечения, чаще садистиче­ского характера, которые вначале направлены главным об­разом против близких, особенно против матери. Подростки постоянно стремятся делать им назло, изводят их, избивают и всячески терроризируют членов семьи. К извращению вле­чений и инстинктов следует отнести также такие проявления, как повышенная агрессивность, отсутствие брезгливости, от­каз от мытья, неопрятность, наблюдаемые у некоторых больных.

Постепенно к расстройствам элементарных влечений и ин­стинктов присоединяются более сложные, «социализирован­ные» формы нарушений влечений в виде бродяжничества, стремления к контактам с асоциальными лицами, воровства, склонности к употреблению алкоголя и наркотиков. Возник­новению асоциального поведения наряду с патологией влече­ний способствуют также снижение нравственных установок, эмоциональное, нритуштрнир, а также утрата интереса к по­знавательной, продуктивной деятельности, отказ от учебы и работы. Подростки становятся грубыми,, конфликтными, тя­нутся ко всему отрицательному, склонны к имитации отри­цательного характера, всем своим поведением как бы бросают вызов обществу и принятым в нем нормам взаимоот­ношений. Нередко им свойственны подчеркнутая эксцентрич­ность и вычурность в поведении и одежде, стремление подра­жать «хиппи», «битникам». Часто такие подростки бросают школу или техникум, бродяжничают, без какой-либо опреде­ленной цели уезжают в другие города, примыкают к груп­пам асоциальных подростков и взрослых, становятся на путь правонарушений. В первой фазе пубертатного возраста (у младших подростков) гебоидный синдром может сочетать­ся с патологическим фантазированием, как правило, садисти­ческого содержания (К. С. Витебская, 1958; Г. П. Пантеле­ева, 1971). У старших подростков к гебоидным расстройствам поведения могут присоединяться сверхценные односторонние увлечения,элементы метафизической интоксикации (Г.П.Пан­телеева, 1971) в виде непродуктивных занятий отвлеченны­ми проблемами (реформы общественного устройства, образо­вания, военной службы, усовершенствования в системе кара­тельных мер и т. п.), в которых нередко также звучит сади­стическая направленность интересов. Приводим наблюдение гебоидного синдрома, возникшего в пубертатном возрасте.

У девочки 14 лет пубертатный метаморфоз протекал - стремительно, менструации установились в 12 лет. С началом полового метаморфоза изменилось поведение: она стала грубой, раздражительной, нетерпимой к замечаниям, перестала проявлять внимание и заботу к матери даже во время ее болезни. Испытывала удовольствие, когда выводила кого-либо из себя. Подсыпала соль в пищу родителям, выключала свет в туалете, когда там кто-нибудь находился. В пионерском лагере стара­лась незаметно повалить палатки. «Коллекционирует» наказания, выре­зая из школьного дневника замечания учителей или записывая разные случаи наказаний других детей. Просит сверстников и взрослых «поде­литься опытом, как быстрее всего вывести из себя кого-либо». Находясь в санатории, вымазала одной девочке лицо зубной пастой. В отделении психиатрической больницы очень довольна, когда ей удается довести кого-нибудь до слез. Порвала струны гитары у одного из подростков, сломала магнитофон другого мальчика, разрезала бритвой кожаную куртку у девочки. Проявляет жестокость к подросткам-мальчикам, кото­рые ей нравятся. Одного из них до кровоподтеков избила пряжкой рем­ня по лицу.

Сравнительно-возрастной анализ гебоидных расстройств в детском возрасте и в разные фазы пубертатного периода свидетельствует о том, что стержневым психопатологическим компонентом гебоидного синдрома являются расстройства влечений в виде их болезненного усиления и особенно извра­щения. Динамика гебоидного синдрома различна в зависи­мости от того, в рамках какой нозологической формы он возникает. При пограничных состояниях, в частности психо­патиях и резидуально-органических психопатоподобных со­стояниях, гебоидные проявления в большинстве случаев сгла­живаются к концу пубертатного периода или в ближайшем постпубертатном периоде (примерно к 20—25 годам). При шизофрении гебоидная симптоматика может сохраняться бо­лее длительно, на протяжении 15—20 лет, не ограничиваясь рамками пубертатного возраста (А. В. Гросман, 1965).

Гебоидный синдром в его наиболее типичном виде на­блюдается при шизофрении с непрерывно-вялым течением и в инциальном периоде других форм течения при манифе­стации их в пубертатном возрасте (Г. П. Пантелеева, 1971). Высказывается также мнение о том, что некоторые затяжные гебоидные состояния представляют атипичный протрагиро-ванный приступ (шуб) шизофрении с приступообразно-про-гредиентным течением (А. В. Гросман, 1965; Р. А. Наджаров, 1974). Наряду с этим гебоидный синдром описывается при психопатиях (Т. И. Юдин, 1926; В. О. Аккерман, 1933; Н. Stutte, 1960, и др.) и психопатоподобных состояниях в результате мозговых инфекций и травм (Г. Е. Сухарева, 1974). Некоторые зарубежные авторы выделяют «гебоидную психопатию» (Н. Stutte, 1960). Однако чаще психопатические личности с гебоидными проявлениями относят к группе так называемых антисоциальных или «эмоционально тупых» психопатических личностей (П. Б. Ганнушкин, 1933; Между­народная классификация болезней 8-го пересмотра ВОЗ).

В связи с явлением возрастного «изоморфоза» дифферен­циация гебоидных состояний при разных нозологических формах весьма трудна. При проведении дифференциальной диагностики в большинстве случаев приходится опираться не столько на нозологические различия синдрома, сколько на сопутствующие симптомы и клиническую картину заболева­ния в целом, включая особенности динамики.

При шизофрении гебоидный синдром характеризуется осо­бенно резко выраженным извращением сексуального влече­ния с жестокими и вычурными садистическими действиями на эмоционально холодном фоне. Кроме того, отмечаются аути-стическое поведение, разнообразные расстройства мышления (резонерство, наплывы и остановки мыслей, соскальзывания, паралогизмы), немотивированные колебания настроения с приступами страха и тревоги, чередования злобности и раз­дражительности с нелепыми шутками, манерностью, гримас­ничанием (напоминающими гебефренные проявления), эле­менты патологического фантазирования аутентического ха­рактера, рудиментарные продуктивные симптомы (оклики, эпизодические идеи отношения). Дополнительное значение имеет склонность к затяжному течению с постепенным фор­мированием дефекта астеноапатического типа без интеллек­туальной недостаточности (А. В. Гросман, 1965).

Особенности гебоидного синдрома при психопатиях изу­чены мало. Обоснованность выделения самостоятельной ге-боидной психопатии вызывает сомнения в виду того, что ти­пичные гебоидные проявления имеют определенную возрастную «приуроченность». Вместе с тем наш опыт и данные ли­тературы говорят о возможности возникновения более или менее очерченных гебоидных состояний как выражения пу­бертатной декомпенсации при некоторых формирующихся психопатиях (преимущественно группы возбудимых и гипер-тимных). В этих случаях речь идет по существу о патологи­ческом заострении и нерезком искажении пубертатных лич­ностных сдвигов, главным образом эмоционально-волевых, которые были описаны выше. В структуре гебоидных рас­стройств при этом преобладают не столько садистически из­вращенные, сколько повышенные влечения. Грубость, рез­кость, аффективные вспышки, агрессия возникают, как пра­вило, под влиянием различных ситуационных воздействий, как проявления патологических реакций протеста, а не бес­причинно или по незначительному поводу и не на эмоцио­нально холодном фоне. Оппозиционное отношение к родите­лям связано с «реакциями эмансипации» (А. Е. Личко, 1977), с болезненно усиленным стремлением к независимо­сти и не носит характера постоянных изощренных издева­тельств, физических и нравственных истязаний, которые свой­ственны больным шизофренией с гебоидным синдромом. Проявления асоциального поведения (бродяжничество, сек­суальная распущенность, злоупотребление алкоголем, воров­ство) в связи с повышенными влечениями и особой склон­ностью к реакциям имитации обнаруживаются в основном в группе асоциальных подростков, в известной мере под влия­нием отрицательной микросреды, они лишены непонятности и нелепости, наблюдаемой при асоциальных поступках под­ростков, больных шизофренией.

Помимо сказанного, при гебоидных состояниях у подрост­ков с формирующейся психопатией не отмечаются аутистиче-ские тенденции, расстройства мышления, вычурное патоло­гическое фантазирование, рудиментарные расстройства вос­приятия и бредовые идеи, эпизоды тревоги и страха, свой­ственные больным шизофренией с гебоидным синдромом. Кроме того, гебоидное состояние при психопатии обычно не выходит за рамки юношеского возраста. Если не возникает устойчивого асоциального и делинквентного поведения, то исход таких гебоидных состояний, как правило, благоприят­ный, без явлений дефекта в эмоционально-волевой сфере.

Гебоидный синдром в случаях резидуально-органических психопатоподобных состояний с самого начала отличается на­личием отчетливого дефекта высших свойств личности: недо­статочностью критики, отсутствием чувства дистанции, гру­бым дефектом высших эмоций, в том числе нравственных и интеллектуальных; резким расторможением низших влечений в виде открытого онанизма, большой прожорливости. Асоци­альные поступки у таких больных, как правило, импульсивны или совершаются под чьим-либо влиянием. Кроме того, ха­рактерно присутствие других признаков психоорганического синдрома: выраженной эксплозивное™, колебаний настрое­ния от эйфорического до злобно-раздражительного, назойли­вости, истощаемости, психической инертности. Часто встреча­ются диэнцефально-вегетативные расстройства, цереброэидо-кринная патология (ожирение, гипертрихоз и др.), признаки гидроцефалии с гипертензионными явлениями. В отличие от гебоидного синдрома при шизофрении, в этих случаях отсут­ствуют аутистическое поведение, специфические расстройства мышления, не наблюдается патологическое фантазирование и другие продуктивные симптомы.

Отдельные гебоидные проявления, связанные с растормо­жением влечений и заострением некоторых черт пубертатной психики, возможны у подростков с ускоренным темпом поло­вого созревания, в основном резидуального церебрально-ор­ганического происхождения (К. С. Лебединская, 1969). В их число входят эксплозивиость, повышенная агрессивность, склонность к бродяжничеству и некоторым другим асоциаль­ным действиям (мелкое воровство, употребление алкоголя) у мальчиков и аффективная возбудимость в сочетании с рез­ко повышенным сексуальным влечением, сопровождающимся сексуальной распущенностью, у девочек. Однако указанные проявления составляют лишь отдельные компоненты гебоид­ного синдрома при отсутствии целостной психопатологической картины, свойственной последнему.

СИНДРОМ ДИСМОРФОФОБИИ

Под дисморфофобией понимают болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостат­ка. Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежат итальянскому психиатру Е. Morselli (цит. по П. В. Морозову, 1977). Синдром дисмор­фофобии наряду с болезненной идеей физического недостатка включает более или менее выраженные идеи отношения, а также пониженный или депрессивный фон настроения (М. В. Коркина, 1959, 1965).

Центральное проявление синдрома — идея физического недостатка психопатологически не однозначно. Чаще она име­ет характер сверхценной или бредовой идеи (типа так на­зываемого сверхцепного паранойяльного бреда), значительно реже она является навязчивой. В связи с этим следует счи­тать обоснованным мнение М. В. Коркиной (1965) о том, что более правомерно в данном случае употреблять термин «дисморфомания», а не дисморфофобия. Возможны переходы сверхценной дисморфофобической идеи в бредовую, навязчивой дисморфофобической идеи в сверхценную и обратно» а также существование дисморфофобических переживаний в форме, промежуточной между фобией и сверхценным обра­зованием (М. В. Коркина, 1959; П. В. Морозов, 1977).

Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфофо-бические проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста, но может встречаться и в постпубертатном периоде (в виде эпизодических дисморфофобических высказываний), а в ряде случаев — вплоть до зрелого возраста (П. В. Мо­розов, 1977)* Как указывалось выше, эпизодические, прехо­дящие дисморфофобические переживания, связанные со сверхценным отношением к реальным незначительным физи­ческим недостаткам (невысокому росту, узким плечам, пол­ным бедрам, прыщам на лице и т. п. у подростков-мальчи­ков, некрасивой форме ног, излишней волосатости, полноте — у подростков-девочек) встречаются в пубертатном возрасте и в норме, что отмечалось К- А. Новлянской (1958). В случаях патологически протекающего пубертатного криза у подрост­ков с ускоренным или, реже, замедленным темпом полового созревания, при акцентуациях характера сверхценные и реже навязчивые дисморфофобические переживания приобретают более выраженный и более затяжной характер. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера до­ступны коррекции, мало отражаются на поведении и соци­альной адаптации подростков, как правило, не сопровожда­ются отчетливыми идеями отношения и депрессивным на­строением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный-синдром дисморфофобии.

Выраженный синдром характеризуется постоянством, не­отступностью мыслей и представлений о мнимом уродстве или гиперболизированном физическом недостатке («уродли­вый нос или лоб», «ужасное родимое пятно на лице», «выпа­дение и поредение волос», «отсутствие талии», «кривые ноги»,, «маленький половой член», «тонкие руки», «женская фигура» и т. п.). У подростков с более ранним и ускоренным половым созреванием содержанием дисморфофобических проявлений становятся переживания, связанные со слишком ранним и ин­тенсивным развитием вторичных половых признаков. Такие подростки стыдятся увеличения грудных желез, широких бе­дер, оволосения на лобке и в подмышечных впадинах и т. п.

Подросткам начинает казаться, что окружающие замеча­ют их недостаток, смеются над ними. Появляются более или менее выраженные идеи отношения, которые могут сопро­вождаться вербальными иллюзиями (в голосах прохожих на улице, в разговоре сверстников, во время школьной перемены подростки временами «слышат» насмешливые реплики к обидные замечания в свой адрес). Часто возникает стремле­ние постоянно рассматривать себя в зеркале, чтобы лишний раз убедиться в наличии «недостатка» — «симптом зеркала», описанный Е. Morselli и P. Abely (цит. по М. В. Коркиной, 1965, и П. В. Морозову, 1977). Дисморфофобические идеи мо­гут проявляться в виде мыслей и представлений как о де­фекте тела, так и мыслей о недостатках отдельных функций (П. В. Морозов, 1977), например, «недержании кишечных газов», «урчании в животе», «большой потливости», мнимом заикании.

Возникновение стойких идей физического недостатка, как правило, сопровождается аффективными нарушениями в ви­де пониженного или даже тоскливого настроения, иногда с суицидальными мыслями, тревожного беспокойства, раздра­жительности. Стойкие дисморфофобические переживания влияют на поведение подростков, которые начинают избегать людных мест, встреч с друзьями и знакомыми, стараются выходить на прогулку только после наступления темноты, меняют одежду и прическу, туго бинтуют грудь, чтобы скрыть или замаскировать «дефект». Более стеничные подростки пы­таются разрабатывать и длительно использовать различные приемы самолечения, специальные физические упражнения, упорно обращаются к врачам-косметологам, хирургам и дру­гим специалистам с требованием произвести ту или иную косметическую операцию, назначить особый курс лечения, на­пример гормонами роста, препаратами, снижающими аппе­тит, и т. п.

У старших подростков дисморфофобические переживания могут включать более или менее развернутую интерпретацию характера мнимого дефекта, его происхождения, влияния на организм и его функции, которые приближаются к параной­яльному бреду. Дисморфофобические расстройства могут также сочетаться с другими болезненно усиленными проявле­ниями пубертатной психики: элементами метафизической ин­токсикации, гебоидными симптомами, эмоциональной неустой­чивостью, раздражительностью, взрывчатостью.

Дисморфофобические переживания в пубертатном возрас­те встречаются как в виде самостоятельного синдрома, так и в структуре других синдромов: депрессивного, ипохондри­ческого, параноидного. Клинико-психопатологическая типоло­гия дисморфофобических состояний стала разрабатываться лишь в последние годы (С. В. Немировская, 1977; П. В. Мо­розов, 1977). Исследованиями С. В. Немировской (1977) по­казано существование четырех основных психопатологических вариантов дисморфофобических расстройств при шизофрении в подростковом и юношеском возрасте: паранойяльного, аф­фективного, сенестопатически-ипохондрического и параноид­ного. При первом варианте дисморфофобические расстройст­ва выступают как относительно самостоятельные, в виде очер­ченного синдрома дисморфофобии, причем вначале они носят сверхценный, а затем бредовой характер (типа сверхцениого паранойяльного бреда). В рамках этого варианта выделяют­ся два типа дисморфофобических состояний — экспансивный и сенситивный. При втором варианте дисморфофобические нарушения тесно спаяны с аффективными расстройствами депрессивного и тревожно-депрессивного характера в рамках депрессивных или депрессивно-бредовых приступов шизофре­нии и отличаются наибольшей обратимостью и нестойкостью. Третий вариант характеризуется тесной связью дисморфофо­бических переживаний с ипохондрическими сверхцениымн, а чаще — бредовыми идеями и сенестопатиями. Существова­ние этого варианта, а также определенная близость идей физического недостатка к ипохондрическим идеям являются источником мнения о том, что дисморфофобия — лишь част­ный вариант расстройств ипохондрического круга (Л. Л. Рох­лин, А. К. Ануфриев, В. Г. Ротштейн; В. Logre, цит. по С. В. Немировской, 1977). Однако несомненная возрастная приуроченность дисморфофобических переживаний, их пре­имущественная монотематичность, относительная редкость при них чувственного сенестопатического компонента, а так­же определенное своеобразие тематики, связанной с иденти­фикацией физического «Я», позволяют считать указанную точку зрения недостаточно обоснованной. Наконец, послед­ний вариант характеризуется включением дисморфофобиче­ских идей в структуру параноидного синдрома, переплетени­ем их с бредовыми идеями воздействия, ипохондрическими бредовыми идеями, сенестопатиями, отрывочными галлюци­нациями и псевдогаллюцинациями. Приводим наблюдение С. В. Немировской, которое иллюстрирует паранойяльный ва­риант дисморфофобического состояния.

Наташа, начиная с возраста 12 лет, очень быстро (в течение 2 лет) выросла и оформилась, обогнав всех одноклассников, у «ее появились менструации. С того же времени изменилось поведение: пререкалась с учителями в школе, заявляла, что ей «нравится их изводить», грубила матери. Постепенно снижалась успеваемость. Познакомившись с мифами Древней Греции, много думала о красоте древних греков, о «греческом профиле с прямой линией носа». Рассматривая себя в зеркало, впервые заметила у себя не совсем правильный, «утиный» нос, «совсем не похо­жий на античные носы». Была огорчена этим. С этого момента часто вспоминала о форме своего носа, представляла, как бы она выглядела с более прямым носом. В возрасте 15 лет стала более замкнутой, мало­разговорчивой, избегала быть на людях, перестала встречаться с подру­гами, легко раздражалась, враждебно относилась к матери. Размышля­ла об искусстве, читала специальную литературу по истории театра, высказывала свою «концепцию» развития искусства. Покупала пластин­ки с записями классических опер. Хотела стать актрисой, исполнять драматические роли Медеи, Кармен. Переодевалась и представляла себя в этих ролях перед зеркалом. Все более беспокоили мысли о «неправиль­ной форме носа», который может помешать ей стать актрисой. Часто возникало грустное настроение. Однообразно рисовала головы с антич­ными носами. Стала прибегать к разным приемам, чтобы «недостаток» был менее заметен: закрывала нос рукой или газетой, садилась боком к собеседнику, принимала необычные позы. В возрасте 16—17 лет мысль. об «уродливом» носе (на самом деле форма носа никаких изъянов не­имела) стала особенно тягостной. Продолжала много читать об искус­стве, сопоставляла свое лицо с классическими портретами, «научилась, разбираться в гармонии черт и линий», «разрабатывала типы соответст­вия формы носа и пропорций лица». Поняла, что «нос мешает ей бук­вально во всех областях жизни». Резко снизилась успеваемость. Прихо­дя из школы, старалась не выходить на улицу, часто была подавлена, подолгу плакала. Нередко зажимала себе нос шпилькой для волос Однажды сказала матери о том, что постоянно думает о своем «ужас­ном» носе, требовала немедленной косметической операции. Разубежде­ниям не поддавалась. Обвиняла мать в бездушии, кричала на нее. Стали возникать периоды приподнятого настроения, сменявшиеся подавлен­ностью. Во время приподнятого настроения была оживленной, заводила знакомства с мужчинами. Считая, что те замечают ее «недостаток», ста­ралась всячески его скрыть, постоянно носила одну и ту же прическу, которая «скрадывала дефект». В период пониженного настроения стано­вилась крайне раздражительной, настойчиво требовала косметической операции носа, угрожая в противном случае покончить с собой. В воз­расте 17 лет была помещена в психиатрический стационар, где вначале держалась напряженно, неестественно, принимала особые позы, чтобы скрыть «недостаток». Во время беседы с «рачом поднимала голову, де­монстрируя «как некрасив се нос». Показывала врачу сделанные ею рисунки ее «уродливого» носа, головы Медеи с античной формой носа и той формы носа, которую она желает иметь в результате косметической операции. Считала, что тоскливость и раздражительность по утрам связаны с тем, что «после сна ее нос распухает и становится еще более некрасивым». После лечения нейролептиками стала несколько более общительной, терпимой с матерью, исчезла напряженность. Мысли об «уродливом» носе сохранялись еще 2 года, иногда говорила о косме­тической операции, но значительно менее категорично. Лечилась амбу-латорно. Психическое состояние стабилизировалось. Окончила техникум, работает по специальности. Вышла замуж. Однако после болезни, по словам матери, изменилась — стала сухой, формальной, необщительной, склонной к конфликтам. Неохотно говорит о прежних переживаниях, достаточной критики к ним нет.

В данном наблюдении речь идет об экспансивном типе паранойяльного варианта дисморфофобического состояния в рамках так называемого протрагированного атипичного пу­бертатного приступа шизофрении. Динамика дисморфофоби-ческих расстройств характеризуется переходом сверхценных идей физического недостатка в бредовые идеи (типа сверх­ценного паранойяльного бреда). Для экспансивного типа, по-мнению С. В. Немировской (1977), характерна выраженная паранойяльная экспансия в поведении: активное стремление к устранению мнимого недостатка, настойчивые требования косметических операций, использование угроз, конфликт­ность, аффективная напряженность. Диагноз шизофрении подтверждается, во-первых, переходом сверхценной дисмор-фофобической идеи в бредовую с неадекватными и времена­ми даже нелепыми доказательствами, которые приобретают характер отвлеченных теоретических построений, сходных с неразвернутыми явлениями метафизической интоксикации. Имеется и другая рудиментарная продуктивная симптомати­ка: аутистическое фантазирование, связанное с образами искусства, биполярные аутохтонно возникающие аффективные фазы. Типичны аутистический характер поведения, снижение продуктивности. Наконец, особое значение в обосновании диагноза шизофрении принадлежит стойким изменениям эмо­ционально-волевой сферы после перенесенного приступа.

Возникновение дисморфофобических переживаний, по дан­ным М. В. Коркиной (1959), может быть как медленным, постепенным, так и внезапным, по типу «озарения». Сложив­шийся, очерченный синдром дисморфофобии в большинстве случаев отличается относительной стойкостью проявлений и продолжительностью существования, которая, 'как указыва­лось, может выходить за пределы пубертатного возраста. Определенная роль в динамике синдрома принадлежит его типологическим особенностям, которые, однако, пока иссле­дованы лишь у больных шизофренией (П. В. Морозов, 1977; С. В.- Немировская, 1977). Более кратковременное и обрати­мое течение, ограничивающееся рамками пубертатного воз­раста, отмечено при аффективном варианте дисморфофобиче­ских расстройств (С. В. Немировская, 1977), а также в слу­чаях, где дисморфофобические состояния сходны с утриро­ванными проявлениями пубертатных изменений психики (П. В.Морозов, 1977).

Возникновение дисморфофобических расстройств

 психиат ры связывают с дисгармонически протекающим

пубертатным периодом, в частности с ускоренным половым созреванием (Г. Е. Сухарева, 1974), что подтверждается и нашими наблюдениями. Однако интимные механизмы его ге-неза неясны. В зарубежной, в частности французской, лите­ратуре происхождение дисморфофобических нарушений не­редко объясняется расстройством формирования схемы тела в детском возрасте (С. Tomkiewicz et I. Finder, 1967). Одна­ко, по мнению М. В. Коркиной (1959), сходство дисморфофо­бических расстройств и нарушений схемы тела имеет чисто внешний характер.

В психоаналитической литературе дисморфофобические нарушения рассматривают как символы более глубоких, скрытых переживаний, связанных с так называемыми сексу­альными конфликтами детского возраста, или как результат переноса внутренней тревоги на какой-либо незначительный дефект внешности, а также как своеобразную защиту.против психоза. Сторонники экзистенциального направления в пси­хиатрии видят в дисморфофобии способ защиты «Я» от угро­зы со стороны общества.

Выраженный и стойкий синдром дисморфофобии чаще наблюдается у больных шизофренией (при вялотекущих фор­мах, а также в инициальной или продромальной стадии юно­шеской приступообразной и параноидной шизофрении). Кро­ме того, он описывается при пограничных состояниях: неврозах (неврозе навязчивости, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков), патологических развитиях личности, формирующихся психопатиях, а также при циклотимии (Б. Досужков, 1962; К- А. Новлянская, 1964; М. В. Коркина, 1965 и др.). Преходящие и более стойкие дисморфофобиче-ские расстройства (в редких случаях — особые паранойяль­ные развития личности с синдромом дисморфофобии) воз­можны у подростков с различными физическими дефектами — кифосколиозом, заячьей губой и волчьей пастью, карликовым ростом и др. Thersites-Komplex, по Н. Stutte, 1962—1963), а также при хронически текущих инвалидизирующих заболе­ваниях. Изредка дисморфофобические нарушения встречают­ся у больных эпилепсией (Г. Е. Сухарева, 1974).

В плане дифференциально-диагностического значения дис­морфофобических расстройств весьма обоснованным являет­ся указание К. А. Новлянской (1960) о том, что дисморфофо-бию нельзя считать обязательным ранним процессуальным симптомом, а также ее мнение о том, что возникновение и обратное развитие дисморфофобических расстройств при ши­зофрении скорее обусловлено возрастной фазой, чем законо­мерностями болезненного процесса. Практически наличие синдрома дисморфофобии в большинстве случаев требует дифференциальной диагностики между пограничными состоя­ниями и шизофренией. В пользу пограничной патологии сви­детельствуют монолитность и чаще монотематичность, сверх­ценный или навязчивый характер дисморфофобических рас­стройств без тенденции их к переходу в бредовые идеи, отно­сительная психологическая понятность переживаний без их вычурности, а тем более нелепости, отсутствие продуктивной и негативной сопутствующей симптоматики.

О принадлежности синдрома к шизофрении говорят пре­имущественно бредовой характер дисморфофобических пере­живаний (бред физического недостатка, неприятного для ок­ружающих, по Ю. С. Николаеву, 1945), утрата ими моно­литности и распад структуры, тенденция к генерализации («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»), появление признаков психического автоматизма («изменения» формы или функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери), бредовая настроенность, по­дозрительность, враждебность к окружающим, в частности к близким, уход в себя, недоступность, аутистическое поведе­ние, специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление (К. А. Новлянская, 1964).