Хроническое соматоформное болевое расстройство

Ведущей жалобой при хроническом соматоформном болевом расстройстве является постоянная, тяжелая и психически угнетающая боль в какой-либо области тела, которая длится более 6 месяцев и которую нельзя объяснить физиологическим процессом или соматическим расстройством. Она появляется при эмоциональном конфликте, который может быть расценен в качестве ее главной причины. Начало обычно внезапное с нарастанием интенсивности в течение недель-месяцев. Характерной особенностью этой боли являются ее сила, постоянство, невозможность купировать обычными анальгетиками.

Диагноз

Для постановки диагноза в первую очередь необходимо исключить соматические причины, которые могут вызвать данные жалобы, и лишь потом ставить вопрос о наличии соматоформного расстройства. Если больной предъявляет множество нечетких жалоб, которые не находят инструментального и лабораторного подтверждения, в анамнезе многочисленные обследования и консультации, результатами которых он остается неудовлетворен, то можно предположить, что он страдает соматоформным расстройством. Такие пациенты проходят сложные диагностические процедуры, нередко врачи склоняются к оперативному лечению, здесь часты случаи зависимости от анальгезирующих средств. Нередко временное облегчение наступает от нетрадиционных методов терапии или в результате инвазивных вмешательств (хирургическое лечение). В пользу соматоформного расстройства свидетельствует и своеобразие реакций на диагностические вмешательства и симптоматическую терапию:

• парадоксальное облегчение от диагностических манипуляций;
• тенденция к смене ведущего соматического синдрома (от обострения к обострению, а иногда и в рамках одной фазы);
• нестойкость полученного терапевтического эффекта;
• склонность к идиосинкразическим реакциям.

Труднее всего отдифференцировать соматоформное расстройство от некоторых соматических заболеваний, таких как, рассеянный склероз, системная красная волчанка, др., начинающихся с неспецифических, транзиторных проявлений. Здесь врачу необходимо выделить из множества клинических симптомов те, которые характерны для перечисленных заболеваний. Так, рассеянный склероз нередко начинается с преходящих моторных, сенсорных (парестезии) и зрительных нарушений. Гиперпаратиреоз может проявляться остеопорозом (расшатывание и выпадение зубов), а системная красная волчанка часто начинается с полиартрита, к которому постепенно присоединяется полисерозит.

Лечение

Лечению должен предшествовать тщательный поиск возможной органической причины страдания, отсутствие которой подкрепляет диагноз соматоформного расстройства. Больные почти никогда не способны принять мысль о психической природе мучительных соматических ощущений. Поэтому программа лечения должна быть строго индивидуализирована с оптимальным сочетанием фармакотерапии, психотерапии, поведенческих методов, социальной поддержки и проводиться в содружестве с психиатром и психотерапевтом преимущественно в амбулаторных условиях. Только при длительном безремиссионном течении заболевания, резистентности к стандартным терапевтическим схемам возможно лечение в условиях специализированного отделения. На сегодня лечение соматоформных расстройств предполагает обязательное сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Как правило, больные не способны самостоятельно регулировать свои отношения внутри семьи, на работе и т.п. В подавляющем большинстве случаев только комбинированное использование психотропных средств, постоянно подкрепляемое соответствующими психотерапевтическими воздействиями, позволяет больному выйти из критического периода конфликтной ситуации. Поэтому необходимо установление долговременного поддерживающего контакта с одним врачом, это позволяет уменьшить число госпитализаций на 50 %. Чем к большему количеству врачей обращается больной, тем больше возможностей для манипулирования и риска неоправданных вмешательств. Во избежание утраты доверительного контакта следует изначально продемонстрировать серьезное отношение к соматическим жалобам, постепенно перемещая акцент на проблемы в социальном окружении больного.

Фармакотерапия:

• транквилизаторы - кратковременный (до 1,5 недель) или прерывистый курс лечения;
• бета-адреноблокаторы;
• трициклические антидепрессанты - малые и средние дозы в комбинации с транквилизаторами и/или бета-адреноблокаторами;
• селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (малые и средние дозы) в комбинации с транквилизаторами, предпочтителен циталопрам, можно также применять флувоксамин. Из прочих антидепрессантов - миансерин. Эти препараты показаны при соматоформных расстройствах с тревогой и нарушениями сна;
• нейролептики - тиоридазин, хлорпротиксен, сульпирид, в том числе парентерально. Эти препараты назначаются при выраженной тревоге с ажитацией или при неэффективности транквилизаторов;
• карбамазепин в малых дозах (50-200 мг/сут), особенно при нарушениях вегетативной регуляции, при рецидивирующем и хроническом течении.

Кроме того, терапию соматоформных расстройств необходимо дополнить вазоактивными (ницерголин, винпоцетин и т.п.), ноотропными (пирацетам, пантотенат кальция, пиритинол и др.) препаратами и вегетостабилизаторами (белласпон) в среднетерапевтических дозах. Использование психотропных средств выявляет преимущества антидепрессантов и транквилизаторов, видимо, уже потому, что с их помощью удается улучшить сон, аппетит, облегчить суицидальные тенденции, нередко обнаруживаемые у пациентов с упорной соматоформной болью.

Следует учитывать, что пациенты с соматоформными расстройствами склонны преувеличивать тяжесть побочных эффектов, принимая их за ухудшение тех соматических симптомов, на которые направлена терапия. У таких больных часто выявляются реакции непереносимости, которые при детальном анализе нередко оказываются эпизодами тревоги, осложненными вегетативной дисфункцией. Ориентиром для оценки эффекта лечения могут служить в равной степени и психический, и соматический ряд расстройств.
Лечение должно длиться не менее 4-6 недель, так как симптомы соматоформных расстройств имеют тенденцию рецидивировать при быстрой отмене препаратов; рекомендована поддерживающая терапия длительностью до трех месяцев (в среднем - 1-1,5 месяца) с постепенным снижением доз каждые три дня.

 

Лекция №11 Поведенческие эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском, подростковом возрасте (F98). Реактивные психозы. Вопросы психогигиены и психопрофилактики. Лечение и реабилитации невротических расстройств и реактивных психозов.

Основные вопросы. Гиперкинетические расстройства (нарушения активности внимания, гиперкинетическое расстройство поведения). Расстройства поведения (ограничивающееся условиями, несоциализированное расстройство поведения, социализированное расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее поведение). Эмоциональное расстройство, специфическое для детского возраста (тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте, фобическое тревожное расстройство, расстройство сиблингового соперничества). Элективный мутизм. Тикозные расстройства (изолированные тикозные расстройства, комбинированное двигательное и голосовое тикозное расстройство – синдром де ля Туретта). Неорганический энурез, энкопрез, поедание несъедобного в младенчестве и детстве, заикание, патологические привычные действия (онихофагия, трихотилломания, сосание пальца, мастурбация).

Острые реакции; аффек­тивно-шоковые (ступор или возбуждение) и истерические психозы (син­дром Ганзера - псевдодеменция, пуэрилизм, истерические сумерки - тран­сы, амнезии). Затяжные реактивные психозы: реактивная депрессия (кли­нические проявления, течение, соматические проявления, отличие от эндо­генных психозов), реактивные параноиды. Прогноз.

Вопросы психогигиены, психопрофилактики в детском коллективе. Психогигиена учебного процесса. Психогигиена полового воспитания.

Роль семьи, профессиональной деятельности и микросоциального окружения в восстановлении здоровья детей и подростков. Неправильные типы семейного воспитания.

Содержание темы. Поведенческие расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте.

В рубрике F 98 представлены эмоциональные и поведенческие расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте и не описаны в других рубриках раздела F 90 -F 98.

К ним относятся энурез и энкопрез неорганической природы, заикание, стереотипные двигательные расстройства.

Неорганический энурез

Это расстройство характеризуется непроизвольным мочеиспусканием в дневное и /или ночное время. Оно не является следствием отсутствия контроля за функцией мочевого пузыря, обусловленного неврологическим нарушением, эпилептическими припадками или структурной аномалией мочевого тракта.

Об энурезе как патологическом состоянии говорят при недержании мочи у детей начиная с возраста 4 лет, так как в более раннем возрасте он может быть физиологическим, будучи связано с возрастной незрелостью механизмов регуляции мочеиспускания.

В дошкольном возрасте распространенность энуреза составляет 12% у мальчиков и 7% у девочек, к началу школьного возраста энурез отмечается у 4,5% детей, а к концу пубертатного возраста это расстройство наблюдается редко.

Различают энурез неорганический невротический и энурез неорганический неврозоподобный.

В этиологии энуреза, помимо психотравмирующих воздействий, имеет значение ряд внутренних и внешних факторов. В числе первых основная роль принадлежит невропатическим состояниям, а также к чертам тормозимости и тревожности в характере ребенка. Наряду с этим в происхождении энуреза придается значение наследственности, а также задержка развития отдельных мозговых систем. Энурез невротический тесно связан с психической травмой, а энурез неврозоподобный возникает в связи с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

В зависимости от времени возникновения энуреза его подразделяют на первичный и вторичный. При первичном энурезе недержание мочи отмечается с раннего детства без промежуточного периода сформированного навыка опрятности, характеризующего способностью удерживать мочу не только во время бодрствования, но и во время сна. Вторичный энурез возникает после более или менее длительного – не менее одного года периода наличия навыка опрятности.

Клиническая картина невротического энуреза отличается выраженной зависимостью от ситуации и обстановки, в которых находится ребенок, от различных воздействий на его эмоциональную сферу. Недержание мочи, как правило, резко учащается при обострении психотравмирующей ситуации, например в случае развода у родителей, после очередного скандала, учиненного пьяным отцом, в связи с физическим наказанием. Вместе с тем временное изъятие ребенка из психотравмирующей ситуации часто сопровождается заметным урежением или прекращением энуреза. В связи с тем, что возникновению энуреза способствуют такие черты характера, как тормозимость, робость, тревожность, боязливость, впечатлительность, неуверенность в себе, пониженная самооценка, дети с энурезом сравнительно рано, уже к конце дошкольного и в младшем школьном возрасте, начинают болезненно переживать свой недостаток, стесняются его, у них появляется чувство неполноценности, а также тревожное ожидание нового недержания мочи. Последнее нередко ведет к нарушениям засыпания и тревожному ночному сну, который, однако, не обеспечивает своевременного пробуждения ребенка при возникновении позыва к мочеиспусканию во время сна, а тревожное ожидание может достигать выраженности невроза.

В тех случаях, когда заболевание не заканчивается выздоровлением, у детей среднего школьного возраста и подростков происходит относительно стойкий субдепрессивный сдвиг настроения с появлением в одних случаях недовольства собой, замкнутости, отгороженности, неуверенности в себе, сенситивности, ранимости, а в других – повышенной эффективной возбудимости, несдержанности, озлобленности, склонности к реакциям активного протеста с агрессивными проявлениями. Энурез иногда сочетается с энкопрезом, в таком случае (в соответствии с диагностическими указаниями МКБ-10) должен быть диагностирован энкопрез. Дифференциальный диагноз неорганического энуреза следует проводить, прежде всего, с неврозоподобным энурезом резидуально-органического и соматического происхождения (в результате остаточных явлений мозговых инфекций, травм, интоксикаций и тяжело протекающих соматических заболеваний).

Неврозоподобный энурез, в отличие от неорганического невротического, характеризуется большей монотонностью течения, отсутствием четкой зависимости от соматических заболеваний, частым сочетанием с церебрастеническими, психоорганическими проявлениями, очаговыми неврологическими и диэнцефально-вегететивным расстройствами, наличием органических изменений ЭЭГ и признаков гидроцефалии на рентгенограмме черепа.

При неврозоподобном энурезе реакция личности на недержание мочи часто отсутствует вплоть до пубертатного возраста. Дети долго не обращают внимание на свой дефект, не стыдятся его, несмотря на естественное неудобство, а нередко наказания со стороны родителей и насмешки сверстников. Однако у части подростков к 13-15 годам возникает реакция на заболевание в виде переживания неполноценности, пониженного настроения, раздражительности, неуверенности в себе, нарушений засыпания. Эти вторичные невротические расстройства создают определенные трудности при дифференциации невротического и неврозоподобного энуреза. Однако в последнем случае способствующие невротические расстройства преходящи, как правило, не сопровождаются выраженными и стойкими изменениями настроения и нарушениями характера и не обнаруживают тенденции к переходу в невротическое формирование личности.

Энурез необходимо отграничивать от недержания мочи при урологических и эндокринных заболеваниях (сахарный и несахарный диабет). В этих случаях, как правило, имеет место не только ночное, но и дневное недержание мочи. Кроме того, выявляются соответствующие изменения общего состояния и данных исследования мочи. Недержание мочи при неврологических заболеваниях спинного мозга возникает как ночью, так и в дневное время и сопровождается нарушениями двигательных функций и чувствительности нижних конечностей, трофическими расстройствами, недержанием кала.

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии невротического и неврозоподобных форм энуреза.

Клинические признаки	Невротический энурез	Неврозоподобный энурез
Клиническая характеристика
1. Связь возникновения с психической травмой	Обязательно	Отсутствует
2. Связь возникновения с признаками дизонтогенеза или энцефалопатии	Отсутствует	Обязательно
Зависимость динамики от соматических заболеваний, физической усталости и т.д.	Незначительна	Выражена
4. Течение расстройства	Зависит от ситуации: недержание то исчезает, то усиливается	Монотонно, усиливается от неблагоприятных биологических воздействий
Особенности психического состояния
5. Церебрастенический и невропатический синдромы	Редко	Часто
6. Сопутствующие невротические расстройства	Часто	Редко
Особенности неврологического состояния
7. Очаговая неврологическая симптоматика	Редко	Часто
8. Вегетативно- сосудистые заболевания	Редко	Часто
Данные инструментальных методов исследования
9. Изменения на ЭЭГ	Нет очаговых нарушений	У 40-80% больных выявляются очаговые нарушения
10. Изменения на краниограммах	Отсутствуют	Признаки гидроцефалии

Лечение энуреза должно быть комплексным, включающим различные сочетания психотерапии, медикаментозного лечения, физиотерапии, лечебной физкультуры, диетотерапии и специальных режимных мероприятий.

Условно можно выделить общие методы лечения, которые используются независимо от формы энуреза, и дифференцированные терапевтические воздействия, рекомендуемые преимущественно при той или другой клинической форме энуреза.

К общим терапевтическим мероприятиям относятся, прежде всего, различные режимные моменты, включая определенный пищевой и питьевой режим. Одним из важнейших режимных моментов при энурезе следует считать строгую организацию режима сна ребенка.

Научно необоснованным и вредным нужно считать принудительное пробуждение ребенка во время сна, которое прежде рекомендовалось как один из приемов лечения энуреза. Этот прием вызывает нарушения сна, препятствует выработке и закреплению активного пробуждения в ответ на позыв к мочеиспусканию, способствует возникновению явлений тревожного ожидания, нарушающих засыпание у детей, склонных к невротическим расстройствам.

Важным мероприятием является определенный пищевой и питьевой режим. Пищевой режим при энурезе заключается в ограничении во второй половине дня (после 15-17 часов) пищи, содержащей большое количество жидкости (супы, каши, овощные и фруктовые блюда, сырые овощи и фрукты, кефир, простокваша и т.п.).

Среди общетерапевтических мероприятий важная роль принадлежит ежедневному внушению перед сном того, что ребенок обязательно проснется ночью в определенное время, почувствовав позыв к мочеиспусканию. В отношении детей школьного возраста с этой же целью может быть использована самовнушение с помощью повторения самим ребенком перед сном словесной формулы указанного содержания. К общетерапевтическим мероприятиям относятся также закаливание, обтирание водой комнатной температуры по утрам, физическая зарядка, ежедневная ходьба и бег, прием витамином и медикаментов общеукрепляющего действия, особенно таких, как препараты кальция, фитин, пивные дрожжи и другие.

В комплексном лечении неорганического энуреза ведущая роль отводится психотерапии и медикаментозному лечению.

Используются биологические и физиотерапевтические, а также психотерапевтические методы лечения. Препараты выбора: антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин) в комбинации с транквилизаторами (феназепам, фенибут, дриптан), одновременно сочетание с физиотерапевтическими методами лечения типа электрофореза и рефлексотерапии и дарсонвализация.

Обязательно используют ноотропные препараты (пирацетам, пиридитол, пикамилон), способствующие дозреванию мозговых структур, отвечающих за мочеиспускание, витаминные препараты (группа В – В₂, В₆, В₁₂, поливитамины). При неврозоподобном энурезе в комплексную терапию включают биогенные стимуляторы, сосудистые препараты.

Неорганический энкопрез

Энкопрез называют непроизвольное выделение кала, возникающее при отсутствии аномалий и заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Заболевание встречается примерно в 10 раз реже энуреза. Наибольшее число случаев приходится на возраст от 7 до 9 лет. У мальчиков он возникает чаще, чем у девочек.

Причинами возникновения энкопреза являются в большинстве случаев хронические психотравмирующие ситуации в семье, длительная эмоциональная депривация, а также чрезмерно строгие требования родителей к ребенку (в отношении его опрятности, внешнего вида и т.п.).

Способствующими факторами «почвы» могут быть невропатические состояния и резидуально-органическая церебральная недостаточность. Клиническая картина неорганического энкопреза характеризуется тем, что у ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье; в редких случаях обнаруживаются более обильные испражнения. Как правило, ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений. В большинстве случаев болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Частота недержания кала может быть индивидуально различной. Расстройство нередко отличается упорным характером. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью. Частым сопутствующим симптомом является энурез.

Дифференциальный диагноз следует проводить с симптомом энкопреза при олигофрении, шизофрении, органических заболеваниях головного мозга, а также с недержанием кала при аномалиях строения нижнего отдела кишечника (мегаколон) и заболеваниях спинного мозга.

В случаях шизофрении и резидуально-органических психических расстройств, в том числе сопровождающихся умственной отсталостью, недержание кала часто связано с патологией влечений (ребенок испытывает удовольствие, ощущая испражнения, может играть с ними), отсутствует чувство стыда, стремление скрыть недостаток. Мегаколон с раннего детства проявляется склонностью к упорным запорам, которые сопровождаются постоянным непроизвольным выделением небольших количеств испражнений.

Лечение неорганического энкопреза более эффективно в условиях стационара или специализированного санатория, в условиях изоляции от психотравмирующей ситуации. Основным методом лечения является психотерапия (индивидуальная, игровая, суггестивная, а также семейная). Для купирования сопутствующих эмоциональных расстройств назначают прием транквилизаторов, антидепрессантов.

Расстройства питания в младенчестве и детстве

В рубрике F 98 представлены расстройства питания в младенчестве и детстве. Это отсутствие аппетита и извращения аппетита. Незначительные нарушения питания являются обычными детском возрасте (в форме привередливости, недоедания или переедания). Сами по себе эти признаки не указывают на расстройство. Нарушение должно диагностироваться тогда, когда выраженность этих признаков выходит за пределы нормы.

Невротическая анорексия чаще всего наблюдается у детей раннего и дошкольного возраста.

В этиологии анорексии играют роль разнообразные психотравмирующие моменты: разлука с матерью, помещение в детское учреждение, неровный воспитательный подход к ребенку, физические наказания, недостаточное внимание к ребенку, реже – шоковые и субшоковые психические травмы. Непосредственным поводом к возникновению невротической анорексии часто является попытка матери насильно накормить ребенка при отказе его от еды, перекармливание, случайное совпадение кормления с каким-либо неприятным впечатлением (резкий окрик, испуг, связанные с тем, что ребенок случайно подавился, ссора взрослых и т.п.).

Наиболее важным способствующим внутренним фактором является невропатическое состояние (врожденное или приобретаемое), которому свойственна резко повышенная вегетативная возбудимость и неустойчивость вегетационной регуляции. Помимо этого, определенная роль принадлежит соматической ослабленности. Из внешних факторов имеют значение чрезмерная тревожность родителей в отношении состояния питания ребенка и процесса его кормления, применение уговоров, рассказов и других, отвлекающих от еды моментов, а также неправильное воспитание с удовлетворением всех прихотей и капризов ребенка, ведущее к его чрезмерной избалованности.

Патогенез невротической анорексии связывают со снижением возбудимости пищевого центра под влиянием отрицательной индукции со стороны очагов застойного возбуждения в других образованиях головного мозга. Важная роль в возникновении и закреплении невротической анорексии принадлежит механизму патологической условно-рефлекторной связи, образующейся во время приема пищи и обуславливающей стойкое отрицательное отношение к ней.

Клинические проявления анорексии довольно однотипны. У ребенка отсутствует желание есть любую пищу или он проявляет большую избирательность в еде, отказываясь от многих обычных продуктов. В связи с повышенным рвотным рефлексом часто во время еды возникает рвота. Прием пищи вызывает у ребенка пониженное настроение, капризность, плаксивость.

Поедание несъедобного (симптом Пика).

Обычно развивается на втором или на третьем году жизни. Ребенок может неоднократно употреблять в пищу несъедобные вещества: уголь, глину, золу, краску, землю, бумагу, штукатурку, сор, жевать постельное белье, шерсть или одежду. Фактически остается мало вещей, которые некоторые дети не берут в рот. Чаще всего этот симптом безвреден, но иногда он приводит к серьезным последствиям. Поглощение краски может привести к отравлению. Свалявшиеся клочки шерсти могут быть причиной кишечной непроходимости. Так как выраженное извращение аппетита встречается, как правило, у отвергаемых детей, воспитывающихся без достаточного присмотра, в дисгармоничных семьях, они часто худы, бледны и страдают желудочно-кишечными расстройствами. Симптом Пика часто наблюдается у глубоко умственно отсталых и продолжается в течение дальнейшей жизни, (если отмечается умственная отсталость, то следует использовать код F 70-F 79).

У детей с нормальным интеллектом он может быть результатом неадекватного воспитания. Сохранение этого симптома у детей с нормальным психическим развитием после 4 лет – свидетельство глубоких поведенческих нарушений.

Лечение расстройств питания, прежде всего, должно быть основано на устранении возможных психотравмирующих факторов и коррекции неправильного подхода родителей к кормлению ребенка (исключение насильственного кормления, перекармливания, различных отвлекающих моментов во время еды). У детей раннего возраста можно рекомендовать ограничение общей калорийности пищи на 15-25% для усиления безусловного пищевого рефлекса. Эффективным средством является еда ребенка вместе с другими детьми. С целью купирования повышенной общей нервно-психической и вегетативной возбудимости рекомендуется назначение седативных препаратов, транквилизаторов. При упорной рвоте показан прием этаперазина. При стойком симптоме Пика – показаны антидепрессанты.

В профилактике анорексии основное значение принадлежит правильному пищевому режиму, созданию у ребенка положительного эмоционального отношения к приему пищи путем обеспечения достаточного ее разнообразия, привлекательного вида, совместной еды с ребенком окружающих взрослых и особенно детей. В случае отказов ребенка от еды целесообразно без уговоров и раздражения пропустить кормление. Необходимо проведение семейной психотерапии для гармонизации взаимоотношений между ребенком и взрослым.

Патологические привычные действия

В рубрике F 98 представлены расстройства, которые с позиций отечественной детской психиатрии рассматриваются как патологические привычные действия. В МКБ 10 они диагностируются как стереотипные двигательные расстройства и специфические поведенческие и эмоциональные расстройства.

К патологически привычным действиям относят группу специфических для детей и подростков нарушений поведения, в основе которых лежит болезненная фиксация тех или иных произвольных действий, свойственных в той иной степени детям раннего возраста. Наиболее распространенными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей, онанизм, яктация. Эти действия являются произвольными, повторяющимися, стереотипными и не связаны с какими-либо психическими и неврологическими состояниями.

В этиологии патологически привычных действий основное значение придается хроническим психотравмирующим переживаниям, эмоциональной депривации, неправильному, чрезмерно строгому воспитанию в применением физических наказаний, которые создают у ребенка состояние эмоционального напряжения, постоянной неудовлетворенности, вызывают у него противоречивые чувства к близким.

Предполагается, что привычные действия как бы уменьшают, на время подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия. Наряду с общими чертами патологические привычные действия имеют присущие каждому из них особенности.

Сосание пальца или языка как патологическая привычка встречается в основном у детей раннего и дошкольного возраста, однако возможно и в младшем школьном возрасте. Наиболее часто наблюдается сосание большого пальца руки. Длительное наличие этой патологической привычки может вести к деформации прикуса.

Кусание ногтей (онихофагня) наиболее часто встречается в пубертатном возрасте. Нередко при этом обкусываются не только выступающие части ногтей, но частично и прилегающие участки кожи, что ведет к местным воспалительным явлениям. Иногда обкусывание ногтей сопровождается их проглатыванием. В большинстве случаев сочетается с другими невротическими расстройствами.

Яктация – произвольное ритмическое стереотипное раскачивание туловищем и головой, наблюдаемое преимущественно перед засыпанием или после пробуждения у детей раннего возраста. Как правило, раскачивание сопровождается чувством удовольствия, а попытки окружающих помешать ему вызывают недовольство и плач.

Основным методом лечения патологических привычных действий является психотерапия в различных вариантах. Особенно эффективны семейная психотерапия, мероприятия по коррекции воспитательного подхода к ребенку, а также другие меры, направленные на нормализацию «семейной атмосферы». Наряду с этим показано использование игровой психотерапии у детей дошкольного возраста, индивидуальной гипносуггестивной и рациональной психотерапии у детей школьного возраста и подростков. Немалая роль принадлежит лечебно-педагогическим мероприятиям. При упорной мастурбации назначают меллерил, аминазин, неулептин.

В профилактике патологических привычных действий имеют значение нормализация внутрисемейных взаимоотношений, более мягкое и ровное отношение к ребенку, удовлетворение его потребности в эмоциональной теплоте, ласке, разумное использование поощрений, систематические занятия физкультурой, привитие трудовых и творческих интересов.

Заикание

Заикание называют нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Распространенность заикания в целом достигает 3-5% от всего населения. В подавляющем большинстве случаев, т.е. почти в 90%, заикание возникает в детском возрасте от 1,5 до 7 лет, и что среди лиц мужского пола в сравнении с женским заикание встречается в 3-5% раз чаще. В пост пубертатном периоде наблюдается тенденция к исчезновения заикания.

Семейная отягощенность имеет место в 40-60% случаев заикания разного генезиса.

Важное значение в происхождении заикания принадлежит ряду внешних факторов, особенно неблагополучному «речевому климату» в виде перегрузки информацией, попыток форсировать темп речевого развития ребенка, двуязычие в семье, чрезмерной требовательности родителей к речи ребенка. Особое место среди факторов внешних условий заикания принадлежит наличию заикающихся в близком окружении ребенка, что может стать источником подражания их речи.

Выделяют три основных формы заикания:

1) Невротическое заикание (логоневроз);

2) Неврозоподобное заикание;

3) Смешанная форма заикания.

1. Невротическое заикание возникает в результате острой, подострой или отставленной во времени психогенной травмы, преимущественно у детей 3-5 лет, со своевременным и правильным речевым, интеллектуальным и общемоторным развитием. Проявлению первых запинок в речи могут предшествовать соматическая ослабленность и общеневротические расстройства, такие как нарушения сна, плаксивость, пугливость, повышенная эмоциональная лабильность и истощаемость нервно-психических процессов. Состояния с острой реакцией испуга, спровоцированные сильным психострессорным воздействием, способствуют развитию мутизма с последующими судорожными проявлениями в речи. Течение невротического заикания чаще носит волнообразный характер с периодическим усилением как проявление речевых судорог, так и сопутствующих им невротических расстройств под влиянием психотравмирующих воздействий и эмоционального напряжения. Ухудшают течение и прогноз повторные психогеннии и предшествующая заиканию невропатия. Отличительной особенностью невротического заикания является быстро формирующаяся реакция ребенка на дефект речи с последующим развитием логофобического синдрома в пубертатном возрасте. Логофобический синдром представлен собственно заиканием – судорожным сокращением речевой мускулатуры; логофобией – страхом перед речью; невротической субдепрессией, отражающей сознание речевой неполноценности и пассивно оборонительной реакцией астенического круга, т.е. избеганием речевого общения.

2. Неврозоподобное заикание развивается в результате раннего органического поражения головного мозга (на ЭЭГ – изменение по органическому типу), но и по сравнению с невротическим отличается большей стойкостью, склонностью к затяжному течению, резистентностью к лечебным мероприятиям. Для неврозоподобного заикания характерно постепенное возникновение клонических речевых судорог с момента становления фразовой речи в преддошкольном возрасте. Ему же сопутствует задержка речевого и моторного развития, протекающие на фоне полиморфной психопатологической симптоматики (сочетание неврозоподобных и церебрастенических расстройств) и собственно речевых нарушений (нарушение артикуляции, тахилалия, недостаточность модуляции голоса). Неврологическое исследование выявляет остаточные явления раннего органического поражения головного мозга с акцентом на его моторных структурах и стойкие вазовегетативные нарушения. По сравнению с невротическим заиканием выявляется склонность к гиперкинезам, стойкость сопутствующих движений, большая судорожная готовность мозга. Считается, что логофобические переживания при неврозоподобном заикании редуцированы, либо полностью отсутствуют, нередко возникают лишь в подростковом возрасте.

3. Смешанная форма заикания была выделена в качестве промежуточной, к которой относятся невротическое заикание, возникающее на патологически измененной почве (резидуально-органическая недостаточность) и неврозоподобное заикание, осложненное невротическими реакциями, т.е. сочетание невротических (психогенных) расстройств и признаков резидуально-органической церебральной недостаточности.