Лабораторная и инструментальная диагностика.

Для диагностики ПН и других заболеваний мочевыделительной системы проводится комплексное обследование, включающее общий анализ мочи и ее лейкоцитограмму, количественные пробы (Нечипоренко, Аддиса - Каковского), посевы мочи, про­вокационные тесты (с преднизолоном), исследования функции почек (пробы Зимницкого, Реберга, осмолярность мочи, про­ба на концентрацию и разведение), определение уровня азо­тистых шлаков в крови, УЗИ и УЗИ с допплером сосудов по­чек, экскреторную урографию, радиоизотопную ренографию, цистографию, цистоскопию.

«Золотым стандартом» диагностики ПН является нефро- сцинтиграфия, которая позволяет верифицировать очаг вос­паления в почке, очаги нефункционирующей паренхимы, ее склерозирование.

 

5. Принципы лечения, ухода, профилактика

Лечение. Лечебные мероприятия при ПН направлены на ликвидацию микробно-воспалительного процесса, повышение иммунологической реактивности организма больного, стиму­ляцию регенеративных процессов. Эффективное лечение и предотвращение осложнений невозможны без устранения пре­пятствий к оттоку мочи.

Лечение острого и хронического ПН в период обострения практически не отличаются.

В острый период заболевания ребенка необходимо гос­питализировать. На 3-5 дней (при наличии интоксикации, гипертермии, болевого синдрома, выраженных дизурических расстройств) назначается постельный режим. Более длитель­ное ограничение двигательного режима создает предпосылки для развития мышечной гипотонии и ухудшения оттока мочи. Важно соблюдение режима «частых мочеиспусканий» (каж­дые 2,5-3 ч).

Диета должна быть физиологической с нормальным коли­чеством белков, жиров, углеводов. В острый период ограничи­ваются соль (2-3 г/сут) и продукты, оказывающие на эпителий канальцев почек раздражающее действие (горчица, перец, чес­нок, концентрированые бульоны, маринады, соления, редис, щавель).

Из овощей и фруктов в рационе питания предпочтительно использовать картофель, кабачки, репу, тыкву, свеклу, дыни, арбузы, груши, абрикосы, сладкие яблоки.

Для создания неблагоприятных условий жизнедеятель­ности бактерий целесообразно чередование каждые 3-5 дней подщелачивающей и подкисляющей пищи. Ощелачивают мочу продукты растительного происхождения (овощи, фрукты, яго­ды), а также молоко, щелочные минеральные воды. Изменяют рН мочи в кислую сторону мясные продукты, рыба, каши, ке­фир, лимоны.

При повышенной экскреции с мочой оксалатов ограни­чиваются: шоколад, какао, кофе, чай, щавель, салат, шпинат, черная смородина, кислые сорта яблок, молоко, творог, сыр, фасоль, морковь, помидоры; уратов - продукты, богатые пу­ринами - печень, почки, мозги, студень, сельдь, мясные бульо­ны, шоколад.

Суточное количество жидкости должно превышать на 50% возрастную норму (при отсутствии острой обструкции или вы­раженного нарушения уродинамики). В виде питья рекоменду­ется клюквенный или брусничный морс, отвары сухофруктов, соки. Из минеральных вод используются слабоминерализован­ные (гидрокарбонатные, кальциево-магнивые) в разовой дозе 3-5 мл/кг 3 раза в день (не более 200 мл).

Основное лечение заболевания заключается в длительной антибактериальной терапии с периодическим чередованием лекарственных препаратов. Антибактериальная терапия вклю­чает назначение антибиотиков, препаратов налидиксовой кис­лоты, оксихинолина, нитрофурановых производных, сульфа­ниламидов.

Антибактериальные препараты подбираются с учетом чув­ствительности выделенной из мочи микрофлоры. При назначе­нии антибиотиков предпочтение отдают «защищенным» пени- циллинам (амоксициллин + клавулоновая кислота), цефалоспо- ринам 2-го (цефуроксим и др.) и 3-го поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефтазидим, цефепим).

Препаратом выбора до получения результатов бактериоло- гичекого обследования у подростков могут быть фторхинолоны (норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), они противопоказа­ны детям до 12 лет, так как тормозят рост хрящевой ткани.

При удовлетворительном и среднетяжелом состоянии анти­биотики назначают внутрь. При тяжелом течении ПН показа­но их парентеральное введение. Лечение антибиотиками нео­сложненного ПН продолжают в течение 7-14 дней.

По окончании курса антибиотикотерапии назначают про­филактическое лечение антибактериальными препаратами в дозе, составляющей 20% от терапевтической. С этой целью применяются 5-НОК, нитрофурановые производные (фура- мах), сульфаниламидные препараты (бисептол), которые чере­дуются каждые 10-14 дней. Коротким курсом (5-7 дней) из-за быстрого привыкания микробной флоры могут использовать­ся препараты налидиксовой кислоты (невиграмон, невиграм). Профилактическую дозу принимают однократно на ночь кур­сом до 3 месяцев при первичном ПН и до ликвидации хирурги­ческим путем причин уростаза при вторичном ПН.

Длительная антибактериальная терапия требует примене­ния противогрибковых препаратов (нистатин, леворин, флу- коназол, итраконазол и др.).

Для предупреждения бактериальной аллергии в активный период заболевания показаны десенсибилизирующие средства (супрастин, тавегил) несколькими курсами по 7-10 дней.

С целью улучшения микроциркуляции в почках назначают­ся троксерутин, пентоксифиллин, курантил, трентал.

По показаниям применяются антисклеротические препара­ты (делагил, плаквенил, хлорохин).

Важным компонентом лечения является назначение средств, улучшающих иммунобиологическую реактивность ребенка (лизоцим, ликопид, левомизол; препаратов интерферона: вифе- рон, реаферон, лейкинферон). Рекомендуются антиоксиданты (витамины А, Е, Вб, димефосфон и др.).

Для коррекции дисбиоза кишечника, всегда имеющегося при длительной антибактериальной терапии, используются эу- биотики (лактобактерин, колибактерин, бактисубтил и др.), монокомпонентные и комбинированные бактериофаги.

В лечении ПН широко используется фитотерапия, в состав которой входят травы, оказывающие антисептическое, противо­воспалительное, мочегонное и регенераторное действие, - рас­тительный препарат канефрон, отвары трав (брусничник, толок­нянка, зверобой, можжевельник, земляничник, крапива, василек и др.) в количестве 75-150 мл/сут курсами по 10-14 дней.

Профилактика. Включает регулярное проведение гигие­нических мероприятий, санацию хронических очагов инфек­ции, тщательное лечение микробно-воспалительных заболева­ний, раннее выявление нарушений уродинамики и аномалий развития мочевых путей и почек, укрепление защитных сил организма у часто болеющих детей.

 

6. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Прогноз

 

208

N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (более 3 рецидивов в год)

II

Освобождение – 2 недели, подготовительная на 1 месяц, основная

Врач-педиатр участковый (врач-педиатр, врач общей практики) – 4 раза в год. Врач-нефролог – 1 раз в год (при отсутствии врача-нефролога – консультация областного (городского) врача-нефролога – по медицинским показаниям). Врач-оториноларинголог, врач-стоматолог детский (врач-стоматолог) – 1 раз в год. Врач-уролог, врач-акушер-гинеколог – по медицинским показаниям

ОАК – 1 раз в год. ОАМ – 4 раза в год. Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам – по медицинским показаниям. Бактериологическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза – 1 раз в год. БАК (мочевина, креатинин, общий белок (K, Na, Ca, Р, Cl, СРБ, глюкоза) – 1 раз в год. Вагинальный мазок на флору и ИППП – при рецидивах более 3 раз в год. УЗИ почек, мочевого пузыря – 1 раз в год

Отсутствие рецидивов. Сохранность почечных функций

Снятие с учета – при условии полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 1 года

 

 

Острый гломерулонефрит

 

План лекции

1. Определение, этиология, патогенез.

2. Клиническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика

3. Принципы лечения, уход, профилактика.

4. Диспнсерное наблюдение и реабилитауия. Прогноз

 

1. Определение, этиология, патогенез.

Острый гломерулонефрит (ГН) - иммуноком­плексное заболевание почек с преимущественным первичным поражением клубочков и вторичным вовлечением в патологи­ческий процесс всех почечных структур (канальцев, сосудов, интерстициальной ткани), клинически проявляющееся почеч­ными и внепочечными симптомами.

Выделяют первичные и вторичные ГН, последние развива­ются на фоне системных заболеваний, например красной вол­чанки, геморрагического васкулита.

Болеют ГН, как правило, дети школьного возраста, мальчи­ки чаще девочек.

Этиология. Ведущую роль в развитии ГН играют нефрито­генные штаммы гемолитического стрептококка группы А. Обычно заболевание возникает через 1-3 недели после анги­ны, скарлатины, обострения хронического тонзиллита или другой стрептококковой инфекции.

Иногда начало заболевания обусловлено воздействием иной микрофлоры (стафилококка, вирусов гриппа, гепатита В, крас­нухи, мононуклеоза, аденовирусов). Провоцирующими факто­рами могут быть переохлаждение, вакцинация.

Определенное значение в возникновении заболевания име­ет наследственная предрасположенность: болезни почек в 2­3 раза чаще встречаются у детей, ближайшие родственники которых страдают нефропатиями, иммунопатологическими процессами. Существование наследственной предрасположен­ности подтверждает преобладание среди носителей антигенов HLA B8, B12, B35, DR2, с которыми связывают повышенную склонность к образованию иммунных комплексов, функцио­нальную недостаточность макрофагов, повышенную чувстви­тельность к нефритогенным штаммам стрептококка.

Патогенез. Заболевание развивается в результате образова­ния комплексов антиген - антитело. Циркулируя в крови, они оседают на капиллярной стенке клубочков, в результате чего возникает распространенный патологический процесс: спазм капилляров клубочков, формирование микротромбов в микроциркуляторном русле, повреждение эндотелия капил­ляров, повышение их проницаемости для таких компонентов крови, как бе­лок и эритроциты.

Базальная мембрана с видоизменен­ными клетками выступает в качестве антигена, в ответ на это вырабатывают­ся аутоантитела, направленные против самой мембраны.

В развитии ГН могут принимать ^Рис■ ⁵³■ ^{Отеки при гломе-}

участие перекрестно реагирующие ан-      р^улонефрите

титела вследствие «антигенной мимикрии» - общности анти­генов стрептококка группы А и антигенов клубочка почек.

 

2. Клиническая картина, лабораторная и инструментальная диагностика

Для ОГН характерна триада кли­нических синдромов - отечного, мочевого, гипертензионного, которые развиваются на фоне общей интоксикации.

Отечный синдром - один из первых признаков заболева­ния. Выраженность отеков бывает различной - от обширных до скрытых. Почечные отеки распространяются сверху вниз: вначале появляется пастозность лица, отеки на веках и под глазами, затем они спускаются на туловище и конечности. У грудных детей отеки часто располагаются на крестце и в по­ясничной области.

Мочевой синдром проявляется макро- или микрогематури­ей, протеинурией, часто цилиндрурией. При макрогематурии моча приобретает цвет мясных помоев. Протеинурия умерен­ная - уровень белка в моче не превышает 1 г/л и имеет селек­тивный характер, в мочу проникают белки с низкой молеку­лярной массой (менее 85 000), главным образом альбумины. Относительная плотность мочи в олигурическую фазу болезни высокая.

При развитии гипертензионного синдрома появляется го­ловная боль, регистрируются изменения со стороны сердечно­сосудистой системы: расширяются границы сердца, отмечает­ся глухость тонов, повышается систолическое и диастоличе­ское давление. Гипертензия чаще небольшая и нестойкая.

В клинической картине ОГН может преобладать один из следующих синдромов: 1) нефритический; 2) нефротический; 3) нефротический с гематурией и гипертензией; 4) изолиро­ванный мочевой.

При нефритическом синдроме преобладают изменения в моче (протеинурия, макрометурия, цилиндрурия), отеки и по­вышение АД не выражены.

Нефротический синдром характеризуется выраженными отеками и массивной протеинурией, в биохимическом анализе крови - гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия.

Нефротический синдром с гематурией и гипертензией со­четает клинические и лабораторные проявления нефротиче­ского и нефритического синдромов.

Изолированный мочевой синдром проявляется изменениями в моче при отсутствии внепочечных симптомов заболевания.

Выделяют острое течение ГН (длительностью до 6 меся­цев) и затяжное (свыше 6 месяцев). Сохранение симптомов заболевания более года свидетельствует о переходе в хрониче­ский нефрит.

 

3. Принципы лечения, уход, профилактика.

Больные с ОГН подлежат госпитализации. Тера­пия заболевания комплексная и включает постельный режим, диету, антибактериальное воздействие на возбудителя, патоге­нетическое и симпатоматическое лечение.

В остром периоде заболевания назначается постельный режим продолжительностью 10-14 дней. Горизонтальное по­ложение и тепло способствуют расширению сосудов почек и улучшению кровотока.

После исчезновения отеков, нормализации АД, улучшения состава мочи ребенок переводится на полупостельный режим. Обязательно назначение ЛФК.

Диета предусматривает ограничение белка, поваренной соли, жидкости (стол № 7а, 7б). Противопоказаны аллергизи- рующие, острые и экстрактивные вещества. В период олигу- рии следует избегать применения продуктов, богатых калием.

Количество выпитой жидкости дозируют по диурезу - диу­рез за прошедшие сутки с добавлением 300-500 мл (не менее 15 мл/кг). При изолированном мочевом синдроме без экстра­ренальных проявлений нет необходимости в ограничении ре­жима и диеты, назначается стол № 5.

С целью воздействия на возбудителя заболевания проводит­ся несколько курсов антибиотикотерапии. Первоначально в те­чение 2 недель используются препараты пенициллинового ряда (амоксициллин, амоксиклав, аугментин). На второй курс про­должительностью 7-10 дней оптимально назначение макроли­дов 2-го или 3-го поколения (джозамицин, рокситромицин, рулид). Обязательно проводится санация очагов хронической инфекции, кариеса, аденоидита, хронического тонзиллита.

При выраженной гиперкоагуляции с повышением фибри­ногена более 4 г/л используются антиагреганты (дипиридамол в течение 3 месяцев) и антикоагулянты (гепарин или низкомо­лекулярные гепарины - фраксипарин, курс 3-4 недели).

При небольших нефритических отеках не требуется назна­чения мочегонных средств, достаточно применения бессоле­вой диеты, постельного режима. При умеренных отеках, ги­пертензии применяются мочегонные из группы салуретиков: лазикс (фуросемид), урегит или гипотиазид. В связи с наличи­ем никтурии, мочегонные препараты даются утром и днем.

При артериальной гипертензии в качестве гипотензивных ис­пользуются диуретики и блокаторы кальциевых каналов: нифе- дипин или амлодин до нормализации АД. При недостаточной эффективности блокаторов кальциевых каналов и при отсут­ствии гиперкалиемии назначают ингибиторы ангиотензинпрев- ращающего фермента (каптоприл, эналоприл). Возможно ис­пользование и других гипотензивных средств: в-адреноблока- торов (атенолол, метопролол и др.), антагонистов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, ирбесартан, вилзартан).

Глюкокортикостероиды и нестероидные противовоспали­тельные препараты не показаны. Последние усиливают раз­витие склеротических процессов в почечной ткани и могут привести к снижению почечных функций и повышению АД.

Профилактика. С целью снижения риска гломерулонеф- рита, особенно в семьях, имеющих аналогичную патологию, необходимо раннее лечение антибиотиками не менее 10 дней всех заболеваний стрептококковой этиологии.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - группа заболеваний почек с преимущественным поражением клубоч­ков, характеризующихся прогрессирующим течением и склон­ностью к развитию нефросклероза, хронической почечной недостаточности.

Хронический гломерулонефрит встречается в любом воз­расте, но чаще у детей старше 10 лет.

Этиология и патогенез. В большинстве случаев ХГН раз­вивается как первичное хроническое заболевание, значительно реже он является исходом острого процесса.

В этиологии ХГН выделяют 4 основные группы факторов: 1) инфекционный (в-гемолитический стрептококк группы А, стафилококк, бактерии туберкулеза и др.); 2) механический и физический (инсоляция, переохлаждение, травма); 3) аллерги­ческие и токсические воздействия (пищевые продукты с высо­кой аллергизирующей активностью, лекарственные препара­ты, наркотические вещества, химические вещества - соли тя­желых металлов, препараты золота); 4) вакцины.

В основе развития ХГН лежит несколько механизмов, в числе основных - образование иммунных комплексов, появле­ние антител к базальной мембране клубочков.

Клиническая картина. В зависимости от клинических и лабораторных проявлений заболевания выделяют три основные формы ХГН - гематурическую, нефротическую и смешанную.

Гематурическая форма проявляется упорным мочевым синдромом в виде гематурии и умеренной протеинурии. Гипопротеинемии не наблюдается. Отечный синдром отсут­ствует или не выражен. Артериальное давление в течение длительного времени остается нормальным. Хроническая по­чечная недостаточность (ХПН) развивается поздно.

Нефротическая форма протекает с гиперпротеинурией (более 3 г/л), выраженным отечным синдромом, вплоть до ана- сарки. Гематурия наблюдается редко. Повышения АД не ха­рактерно. При биохимическом исследовании крови определя­ется снижение общего белка и альбуминов, диспротеинемия (уменьшение уровня у-глобулинов, увеличение уровня а-гло- булинов), гиперхолестеринемия и гиперлипидемия. Течение заболевания обычно волнообразное и приводит со временем к развитию ХПН (у 50% детей через 5-10 лет).

Смешанная форма - наиболее тяжелая из всех форм ХГН, обычно развивается у детей старших возрастных групп. Для нее характерно сочетание нефротического синдрома с артери­альной гипертензией и гематурией. Заболевание часто имеет торпидное течение, плохо поддается лечению, через несколько лет развивается ХПН.

Лечение. В период обострения заболевания при наличии отеков, макрогематурии, резком повышении давления на 10­14 дней рекомендуется постельный режим.

Диета назначается с учетом функционального состояния почек и активности процесса. Вне обострения при сохранен­ной функции почек питание ребенка строится с учетом воз­растных потребностей. В пищевом рационе ограничиваются мясные и рыбные бульоны, продукты промышленного консер­вирования, исключаются продукты с высокой аллергизиру- ющей активностью (шоколад, цитрусовые, яйца и др.).

В остром периоде исключается поваренная соль или при­меняется гипохлоридная диета, ограничивается количество белка. Показаны разгрузочные дни. Жидкость дозируется по диурезу (диурез за прошедшие сутки с добавлением 300-500 мл, но не менее 15 мл/кг).

Для санации очагов хронической инфекции назначаются антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические ана­логи или макролиды.

Мочегонные препараты (фуросемид, урегит и др.) приме­няются при отечном и гипертензивном синдроме, олигурии. При артериальной гипертензии назначаются гипотензивные средства (блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы ангио- тензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ан­гиотензина II, в-адреноблокаторы и др.). Показана терапия препаратами, улучшающими почечный кровоток (трентал, курантил, эуфиллин).

При наличии выраженного отечного синдрома рекоменду­ются глюкокортикоиды, антикоагулянты (гепарин, фенилин) под контролем коагулограммы. При высокоактивных, торпид- ных к лечению формах ХГН применяют цитостатики (цикло­спорин А, хлорбутин), пульс-терапию глюкокортикостероида­ми и цитостатиками в сочетании с плазмаферезом.

Профилактика. Включает лечение стрептококковых забо­леваний, санацию очагов хронических инфекций. Рекоменду­ется избегать переохлаждений, простудных заболеваний, чрез­мерных физических нагрузок.

Особенности работы сестры с нефрологическими боль­ными. Сестра должна: 1) осуществлять контроль за лечебным питанием больных, передачами, проводить разъяснительные беседы с родителями и детьми о важности соблюдения диеты, в том числе водного и солевого режима; 2) вести учет суточно­го диуреза и выпитой жидкости. Периодически взвешивать больных с целью ранней диагностики скрытых отеков и изме­нения массы тела при гормонотерапии. При необходимости контролировать АД и пульс; 3) выявлять расстройства моче­испускания (учащение, затруднение, задержку мочи). Обращать внимание на внешний вид мочи: ее цвет, прозрачность, мут­ность, примеси крови. При наличии рефлюкса контролировать соблюдение режима принудительных мочеиспусканий, при котором ребенок каждые 1,5-2 ч должен помочиться в положе­нии на корточках; 4) осуществлять контроль за сбором мочи для общего анализа и проведения пробы по Зимницкому, по­сева мочи на стерильность и др.; 5) осуществлять специаль­ную подготовку больных к рентгенологическому исследова­нию органов мочевыделения (вечером и утром за 2 ч до ис­следования ставить очистительную клизму, следить за соблю­дением специальной диеты ребенком, внутривенно вводить контрастное йодсодержащее вещество, предварительно про­веряя чувствительность к этому препарату); 6) тщательно следить за чистотой кожи и наружных половых органов, при­нимать меры по профилактике пролежней (своевременное проведение гигиенической ванны, смена постельного и на­тельного белья). Контролировать у больного работу кишеч­ника, так как его дисфункция может отрицательно сказаться на мочеотделении; 7) уметь оказать помощь при задержке мочи, почечной колике.

6. Диспансерное наблюдение и реабилитация. Прогноз

 

208

N39.0 Инфекция мочевыводящих путей без установленной локализации (более 3 рецидивов в год)

II

Освобождение – 2 недели, подготовительная на 1 месяц, основная

Врач-педиатр участковый (врач-педиатр, врач общей практики) – 4 раза в год. Врач-нефролог – 1 раз в год (при отсутствии врача-нефролога – консультация областного (городского) врача-нефролога – по медицинским показаниям). Врач-оториноларинголог, врач-стоматолог детский (врач-стоматолог) – 1 раз в год. Врач-уролог, врач-акушер-гинеколог – по медицинским показаниям

ОАК – 1 раз в год. ОАМ – 4 раза в год. Бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам – по медицинским показаниям. Бактериологическое исследование мочи на микобактерии туберкулеза – 1 раз в год. БАК (мочевина, креатинин, общий белок (K, Na, Ca, Р, Cl, СРБ, глюкоза) – 1 раз в год. Вагинальный мазок на флору и ИППП – при рецидивах более 3 раз в год. УЗИ почек, мочевого пузыря – 1 раз в год

Отсутствие рецидивов. Сохранность почечных функций

Снятие с учета – при условии полной клинико-лабораторной ремиссии в течение 1 года

Прогноз. Полное выздоровление наступает в 75 – 80% случаев, в 1 – 2 % - ОГН трансформируется в быстропрогрессирующих ГН,

 

 

Анатомо-физиологические особенности
эндокринной системы.

Особенности сахарного диабета у детей

 

План лекции: