Какую неотложную терапию необходимо провести больному?

Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма,
отек легких).
Алгоритм оказания неотложной помощи:
18.1. при нормальном артериальном давлении:
усадить больного с опущенными ногами;
сублингвально глицерил тринитрат по 0,5 мг (или аэрозоль) повтор-
но или однократно;
вводить в/в дробно морфин по 3 мг (по 0,3 мл 1% раствора) до эф-
фекта или общей дозы 10 мг (1 мл 1% раствора);
вводить фуросемид 40-80 мг(1% раствора 4-8 мл) в/в;
вводить глицерил тринитрат в/в (до 10 мг в 100 мл 0,9% раствора
натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин до
эффекта под контролем артериального давления);
оксигенотерапия 100% кислородом с пеногасителем (этиловый
спирт 70%);
при пароксизмальных тахикардиях (ЧСС более 150 ударов в минуту)
с выраженной гипотензией и брадикардиях (ЧСС менее 50 ударов в мину-
ту) с выраженными гемодинамическими расстройствами - ЭКС.

 

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

 

92. В кардиологическое отделение доставлен мужчина 45 лет с жалобами на сильные головные боли, боли в сердце ноющего характера, носовые кровотечения. Отмечает повышение АД с детства; с 20 лет стали часто беспокоить ноющие боли в сердце, не связанные с физической нагрузкой. Наблюдается в поликлинике с диагнозом - гипертоническая болезнь II ст. В последние 5 лет участились гипертонические кризы, АД поднималось до 190/100 мм рт. ст. Объективный статус: лицо гиперемировано. Отмечается непропорциональное телосложение - плечевой пояс развит более значительно, чем нижние конечности. Верхушечный толчок разлитой, смещен в VI межреберье; левая граница относительной сердечной тупости - на 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правая - по наружному краю грудины, верхняя - III межреберье. Ширина сосудистого пучка 10 см. Аускультативно: акцент II тона над аортой, во всех точках и в межлопаточном пространстве выслушивается систолический шум, максимум - во II межреберье справа от грудины. ЧСС - 95 в мин. АД - 170/90 мм рт. ст. В легких - везикулярное дыхание, ослабленное в нижних отделах. ЧДД - 22 в мин. Печень у края реберной дуги. Периферических отековнет.

 

Укажите наиболее вероятный диагноз:

коартация аорты

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

93. Больной К., 55 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья 3-4 раза в сутки, с резким затруднением выдоха, свистящим дыханием, купирующиесяингаляциями беротекаили внутривенным введением эуфиллина, кашель с трудноотделяемой мокротой, заложенность носа, насморк, обычно по утрам, слабость, потливость. Анамнез болезни: болен с трех лет. Приступы удушья у больного возникают чаще после “простуды”, в сосновом лесу, при потреблении сухого вина, жареной рыбы, при вдыхании запахов красок, лаков, сена, духов. Настоящее ухудшение за две недели до госпитализации после ремонтных работ в квартире. Не курит с 35 лет, алкоголем не злоупотребляет. Объективный статус: состояние тяжелое. Положение больного вынужденное – сидячее, дыхание – свистящее, слышимое на расстоянии. Частота дыханий – 26 в минуту. SpO2 - 92%. Грудная клетка бочкообразной формы, межреберные промежутки широкие, над легкими коробочный перкуторныйзвук, ослабленное дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие хрипы в большом количестве. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, границы относительной сердечной тупости не определяются из-за выраженного коробочного перкуторногозвука, тоны сердца приглушены, АД 160/100 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень 10х9х8 см по Курлову, селезенка не пальпируется, отеков нет. Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

 

Укажите наиболее вероятный диагноз:

атопическая бронхиальная астма

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

94. Пациентка 18 лет, доставлена в приемное отделение больницы в бессознательном состоянии. Со слов родственников, страдает сахарным диабетом с 3 лет, получает 26 ЕДинсулина в сутки. В последнее время начала жаловаться на слабость, сонливость, жажду, потерю аппетита. Сегодня утром внезапно потеряла сознание. Объективно: кожные покровы сухие, мускулатура вялая, зрачки сужены, реакция на свет отсутствует, тонус глазных яблок снижен, ЧДД - 22 в 1 минуту, запах ацетона изо рта, АД 80/60 мм рт.ст.,ЧСС 92 вминуту.

 

Укажите наиболее вероятный диагноз:

Гипергликемическая кетоацидотическая кома

 

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

95. Больная С., 60 лет доставлена в приемное отделение в связи с эпизодом потери сознания на улице. Со слов пациентки, при физической нагрузке внезапно почувствовала дурноту, головокружение, потемнение в глазах и потеряла сознания. Ранее подобных эпизодов не наблюдала. Кроме этого, больная предъявляет жалобы на эпизоды сжимающих пекущих болей в области сердца длительностью до 15 минут, возникающих при физическом усилии, проходящие после прекращения нагрузки, на сердцебиение, одышку при подъеме на 1-2 этажа. Анамнез болезни:

Считает себя больной около года, когда без видимой причины впервые появилась одышка при подъеме по лестнице. Одышка прогрессировала, в последние 2-3 месяца присоединились боли в сердце описанного характера, слабость, эпизоды головокружения при ходьбе. Объективный статус: состояние при поступлении удовлетворительное. ЧДД 20 в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная, голосовое дрожание проводится симметрично. Перкуторно- ясный легочный звук, одинаковый над легочными полями. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Область сердца не изменена. Верхушечный толчок пальпируется в 6 м/реберьена 2 см кнаружи от среднеключичной линии, усиленный. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости - по правому краю грудины; левая - на 2 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя - на уровне 3 ребра. Тоны сердца слегка приглушены, правильный ритм нарушен экстрасистолами (до 6 в минуту), на верхушке ослабление I тона, дующий систолический шум, который проводится в левую подмышечную область. II-ой тон на аорте сохранен, там же грубый систолический шум, проводящийся на сосуды шеи, и в точку Боткина-Эрба. ЧСС 60 в минуту. АД 115/60 мм.рт.ст. Живот при пальпации безболезненный. Печень, селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеихсторон.

Укажите наиболее вероятный диагноз:

Ответ: Либо просто стеноз аортального клапана, либо гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная

 

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

96. Больная А., 35 лет, страдает сахарным диабетом в течение 20 лет, лечится инсулином (22 ЕДпродленного инсулина в сутки). Накануне была экстренно прооперирована по поводу острого аппендицита. Утром больная пожаловалась на сильную слабость, головную боль, жажду, полиурию. Отсутствовал аппетит. Отказалась вставать. К вечеру присоединилась тошнота, однократная рвота небольшим количеством содержимого желудка. Температура тела оставалась нормальной. Объективный статус: Состояние средней тяжести. Температура тела 36,7 С. Больная в сознании, несколько заторможена, на вопросы отвечает с трудом, неохотно. Кожа сухая, бледная, холодная на ощупь. Тонус мышц и глазных яблок понижен. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Дыхание глубокое, редкое -12 в 1 мин. Ощущается запах ацетона. Границы относительной тупости сердца: левая – на 1,5 см кнутриот левой среднеключичной линии,правая

– по правому краю грудины, верхняя – нижний край III ребра. Аускульативно: глухость сердечных тонов, единичные экстрасистолы. Пульс 100 уд. в 1 мин. слабого наполнения. АД 100/60 мм рт. ст. Печень, селезенка не пальпируются. Периферических отековнет.Поcitoполучен результат глюкозы крови – 24,1 ммоль/л, в общем анализе мочи - ацетон +++. Больной в/в струйновведено 50 ЕДинсулина (actropid) на физ. растворе, а затем продолжено введение инсулина из расчета 5-6 ЕД в час в/в капельнона физ. растворе. Параллельно вводился физ. раствор в объеме 1л в час. Через 3 часа у больной внезапно появился тремор конечностей, ощущение голода, потливость, затем - двигательное возбуждение. Тонус глазных яблок – не изменен, тахикардия 110 в 1 мин., АД 150/90 мм рт.ст. Повторно исследованы кровь и моча. В крови: глюкоза – 4,28 ммоль/л, осмолярность – 320 мосм/л. В моче ацетонотсутствовал.

 

Какая причина ухудшения состояния больной:

Ответ: быстрое снижение глюкозы крови, необходимо снижать не менее чем на 4 ммоль/час, и до 13-14 ммоль/л. возможен отек головного мозга

 

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

97. Больной К., 62 лет, поступил в клинику с жалобами на одышку в покое (не может лечь), кашель, кровохарканье (мокрота с кровью до 50 мл в сутки), боль и тяжесть в правой половине грудной клетки, отеки ног. Анамнез болезни: шесть лет назад перенес инфаркт миокарда.Дома

периодически возникало чувство нехватки воздуха, чаще по ночам. Неоднократно вызывал участкового врача и бригаду “Скорой помощи”. Последние два месяца стал замечать отеки ног.За

4 дня до поступления в клинику стали нарастать одышка, кашель, появилось кровохарканье,

отмечалось повышение температуры тела. Объективный статус: состояние тяжелое, сидит в постели, выраженная одышка в покое – 36 дыханий в минуту. SpO2 - 90%. Пониженного питания, бледен, цианоз губ, выраженные отеки нижних конечностей. Вены нижних конечностей варикозно расширены, левая голень в окружности больше правой на 4 см, горячая на ощупь. Пульс 110 ударов в минуту, аритмичен, удовлетворительного наполнения. Левая граница относительной сердечной тупости на 2 см кнутриот передней подмышечной линии, правая – на 1,5 см кнаружи от края грудины, тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. АД - 100 /70 мм.рт.ст. В легких - справа ниже середины лопатки отмечается укорочение перкуторногозвука и резко ослабленное везикулярное дыхание, слева - перкуторныйзвук не изменен, дыхание жесткое; в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. При пальпации живот мягкий, чувствителен в правом подреберье, прощупывается плотная печень на 6- 7 см ниже края ребернойдуги.

 

Укажите наиболее вероятный диагноз:

Ответ ТЭЛА

 

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

98. Больной Б., 22 лет доставлен в приемное отделение больницы с жалобами на одышку в покое, переходящую в удушье, сухой мучительный кашель, давящие постоянные боли за грудиной, слабость, повышение температуры до фебрильных цифр, познабливание. Анамнез болезни: заболел около двух недель тому назад после перенесенного гриппа. Лечился самостоятельно. Состояние не улучшалось, нарастала одышка, держалась температура. Последние две ночи спал сидя. Анамнез жизни: в детстве и в юношеские годы болел острыми респираторными заболеваниями, однократно – пневмонией. Объективный статус: температура тела - 37.8 градусов С. Лицо одутловато, кожа лица и шеи с цианотичным оттенком, положение вынужденное, сидячее с наклоном вперед, набухание шейных вен, усиливающееся на вдохе. Пульс 130 ударов в минуту, парадоксальный. АД 100/75 мм.рт.ст. Верхушечный толчок не определяется. Левая граница сердца по передней подмышечной линии, правая – на 3 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – II ребро. Границы абсолютной сердечной тупости приближаются к границам относительной. Тоны сердца глухие, частота сердечных сокращений 110 в 1 минуту. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания 30 в минуту. SpO2 - 90%. Живот мягкий, пальпируется выступающий на 3-4 см край печени - плотноватый, болезненный; по Курлову: 15х12х12 см. Селезенка не пальпируется. Стопы и голени пастозны. Симптом поколачивания отрицательный с обеихсторон.

 

 

Укажите наиболее вероятный диагноз:

перикардит

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

99. Больной М., 28 лет, поступил в клинику с жалобами на резкую общую слабость, головную боль, одышку, отеки лица и голеней, уменьшение количества и изменение цвета мочи. Анамнез болезни: в течение нескольких дней перенес ОРВИ, повышалась температура тела до 37,9С, больной продолжал работать, лечился содовыми полосканиями утром ивечером.

Через 2 недели стал замечать по утрам пастозность век, появились головные боли. Два дня назад отеки распространились на все лицо и нижние конечности, появилась одышка, одновременно уменьшилось количество мочи до 400 мл/сутки, которая имела розовую окраску. Анамнез жизни: последние три года частые ангины, работа связана с переохлаждением, сквозняками. Объективный статус: кожные покровы бледные, лицо одутловатое, отеки подкожно- жировой клетчатки живота, поясничной области, голеней, стоп. При перкуссии легких – в нижних отделах с обеих сторон укорочение перкуторногозвука; при аускультации - в верхних отделах выслушивается жесткое дыхание, в нижних – на фоне ослабленного дыхания выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыханий 28 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – III ребро, левая – 0,5 см кнаружи от левойсредне-

ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, акцент II тона над аортой, АД - 180/110 мм рт. ст., пульс 80 ударов в 1 минуту, ритмичный, напряжен.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберной дуги поправой

средне-ключичнойлинии на 1 см. Селезенка не пальпируется. Пальпация поясничной области

безболезненная, почки не пальпируются.

 

Укажите наиболее предпочтительную тактику лечения:

 Гломерулонефрит

лечение антибиотики, гкс, цитостатики, иАПФ, диуретики

Итоговые варианты ответа из репетиционного тестирования и правильный ответ:

 

100. Больной К., 70 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на сильную боль за грудиной с иррадиацией под лопатку, в позвоночник, которая то утихала, то возобновлялась, тошноту, однократную рвоту, боль в подложечной области,одышку.

Анамнез болезни: считает себя больным с 66 лет, когда впервые стали беспокоить кратковременные давящие боли в области сердца, за грудиной с иррадиацией под лопатку, в левую руку, купирующиесяприемом нитроглицерина. Систематически не лечился. Два дня назад, после небольших физических усилий, появилась сильная боль за грудиной с распространением под левую лопатку и позвоночник волнообразного характера. Через сутки присоединилась тошнота, однократная рвота, боли по всему животу приступообразного характера. В течение последних двух лет отмечает незначительное повышение артериального давления до145/80мм рт.ст.

Объективный статус: избыточного питания, кожа чистая, бледновата. В легких везикулярное дыхание. Границы относительной тупости сердца: левая - по среднеключичной линии, правая - на 1 см кнаружи от края грудины, верхняя - Шмежреберье. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык подсушен, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Признаков раздражения брюшины нет. Размеры печени по Курлову 10х9х8 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Отековнет.

 

Укажите наиболее важные лабораторно-инструментальные методы исследования для постановки диагноза:

экг, эхо, тропонины, скф, коронароангиография