Дослідження периферійних судин, вимірювання артеріального тиску

Визначають і послідовно описують властивості пульсу на променевих, скроневих, сонних, пахвових, стегнових, підколінних артеріях, а також артеріях тилу стопи. На променевих артеріях послідовно визначають: чи однаковий пульс на обох руках за наповненням і напруженням, ритм (правильний, неправильний), частота (кількість ударів за 1 хвилину), наповнення (добре, задовільне, знижене), напруженість (м'який, задовільного напруження, твердий пульс); потім визначають і описують додаткові властивості пульсу (дефіцит, висота, швидкість, дикротія, парадоксальність, альтернація); досліджують і описують фізичні (пальпаторні) властивості стінки променевої артерії (еластичність, стан поверхні, звивистість). В наступному послідовно визначають пульс на інших периферійних артеріях — скроневих, сонних, пахвових, плечових, ліктьових, стегнових, підколінних, а також артеріях тилу стопи. Останнє має певне діагностичне значення у виявленні локальних змін, зокрема, атеросклеротичних, в конкретному судинному регіоні, а також у діагностиці таких судинних синдромів і захворювань, як хвороба Рейно, облітеруючий ендартериїт, артеріосклероз судин нижніх кінцівок.

Виявляють властивості пульсу і стан судинної стінки також на стегновій артерії (подвійний тон Траубе та подвійний шум Виноградова-Дюрозьє за недостатності аортальних клапанів), величину артеріального наповнення судинного русла на артеріях ступнів (задовільне, знижене, відсутнє).

На наступному етапі визначають властивості венного пульсу. Послідовно досліджують і визначають пульс на шийних венах (позитивний, негативний), а також капілярний пульс (виявлення симптомів Квінке, Ландольфі, Мюллера). Визначають шум «дзиги» при аускультації зовнішньої яремної вени, який виникає внаслідок зрідження крові при анемії.

Далі вимірюють артеріальний тиск за Коротковим на плечових та стегнових артеріях в мм рт. ст.

4. Перкусія серця, визначення меж відносної та абсолютної тупості, а також ширини судинного пучка, поперечного розміру серця

Послідовно визначають і описують в історії хвороби результати визначення границь (меж) відносної та абсолютної тупості серця: послідовно — права, ліва, верхня (для більшої наочності отримані дані можна представити у вигляді таблиці). Далі визначають і фіксують в історії хвороби дані визначення (в см) ширини судинного пучка (в 2-му міжребер'ї обабіч груднини) та поперечного розміру серця.

5. Аускультація серця

Аускультацію серця проводять і її результати фіксують та аналізують у такій послідовності:

1 ) верхівка серця (мелодія мітрального клапана);

2) друге міжребер'я праворуч біля груднини (мелодія клапанів аорти);

3) д руге міжребер'я ліворуч біля груднини (мелодія клапанів легеневої артерії);

4) основа мечоподібного відростка (мелодія тристулкового клапана);

5) п'ята точка (зона) Боткіна-Ерба (мелодія мітрального клапана; в цю ділянку проводиться також діастолічний шум у разі недостатності клапанів аорти).

На кожній аускультативній точці послідовно визначають:

1)  ритм серцевої діяльності (правильний, неправильний, ритм перепела, ритм галопу);

2)   частота серцевих скорочень (за 1 хвилину);

3) тони серця: кількість (один, два, три), співвідношення їх за звучністю; оцінюється за такою особливістю:

характеристику І-го тону проводять при аускультації на верхівці, на основі мечоподібного відростка, в 5-й точці Боткіна та визначають такі дані: гучність (звичайної гучності, посилений, послаблений, глухий, «оксамитовий»); розщеплення; роздвоєння;

характеристику ІІ-го тону проводять при аускультації на основі серця (аорті і легеневій артерії); визначають гучність, акцент, розщеплення, роздвоєння;

4) шуми серця: локалізація, відношення до фаз серцевої діяльності (систолічний, діастолічний, протодіастолічний, мезодіастолічний, пресистолічний); характер (м'який, дмухаючий, жорсткий, шкребучий); сила (інтенсивний, слабкий, помірний); тривалість (довгий, короткий, наростаючий, спадаючий); ділянки проведення шуму: ліва пахвова, права підключична, яремна ямка; шум тертя перикарда (над площею абсолютної тупості серця) та його характер (м'який, ніжний, виразний, грубий).

Відмітити зміни характеру аускультативних феноменів залежно від різних положень хворого (вертикальне, горизонтальне, лівий бік, нахил допереду); функціональні проби - після фізичного навантаження, прийоми Удінцова, Сиротиніна - Куковерова. Наявність (відсутність) позасерцевих шумів — плевроперикардіального, кардіопульмонального.

 

Зразок запису

При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань, деформацій, втягувань не виявлено. Візуально виявляється незначна пульсація в ділянці верхівкового поштовху. В інших прекардіальних ділянках пульсації не визначаються. На шиї спостерігається набухання яремних вен, визначено позитивний венний пульс. Патологічні аортальні пульсації на шиї не виявлені. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер'ї назовні від лівої серединноключичної лінії, розлитий, при положенні на лівому боці зміщується на 0,5 см назовні, позитивний, середньої сили, помірно резистентний. Визначається пульсація в надчеревній ділянці, переважно під правою реберною дугою. Позитивний симптом Плеша. Візуально і пальпаторно в ділянці яремної ямки визначається виразна пульсація дуги аорти. Пульс на променевих артеріях: однаковий на обох руках, аритмічний, 96 ударів за одну хвилину, зниженого наповнення та напруження. Дефіцит пульсу - 10 ударів за одну хвилину. Стінка променевих артерій резистентна. При аускультації судин шиї та стегон патологічних звукових феноменів не виявлено. Артеріальний тиск на правій та лівій плечових артеріях за Коротковим становить 105/65 мм рт. ст.

При перкусії визначено такі межі відносної та абсолютної тупості серця:

 Відносна Абсолютна

права	В 4 міжребер. на 2 см правіше від правого краю груднини	По лівому краю груднини
верхня	Верхній край 3 ребра	3 міжребер. по лівій пригруднинній лінії
ліва	В 5 міжребер. на 2 см назовні від лівої серединноключичної лінії	Співпадає з межею відносної серцевої тупості

Ширина судинного пучка - 8 см

Поперечний розмір серця - 17 см.

При вислуховуванні серця в горизонтальному положенні: на верхівці — ритм серця правильний, вислуховуються два тони, перший тон за гучністю незначно переважає другий, перший тон приглушений, супроводиться коротким, м'якого тембру систолічним шумом без іррадіації. При вислуховуванні біля основи мечоподібного відростка мелодія не відрізняється від такої при аускультації на верхівці. При аускультації на основі серця — в 2 міжребер'ї праворуч (на аорті) та ліворуч (на легеневій артерії): ритм серця правильний, вислуховується два тони, другий тон гучніший за перший, визначається акцент другого тону на аорті; в 2 міжребер'ї справа (на аорті) вислуховується наростаючого тембру виразний систолічний шум, який проводиться у праву підключичну ділянку та яремну ямку. На легеневій артерії II тон розщеплений. Шуми не прослуховуються. В п'ятій точці Боткіна мелодія не відрізняється від такої на верхівці серця.

V. Дослідження живота і органів черевної порожнини

Поскільки провідний об'єм у дослідженні живота і органів черевної порожнини займає система травлення, цей розділ починають з огляду ротової порожнини, а потім описують результати дослідження живота.

 

Порожнина рота

Язик: величина (звичайний, збільшений), колір (блідорожевий, малиновий, жовтий, яскраво-червоний, темнобрунатний), наявність тріщин, вологість (помірна, знижена, підвищена, значна слинотеча — гіперсалівація), вираженість сосочків (гіпертрофовані, атрофічні, без особливостей), нашарування (розповсюдженість, вираженість, колір), наявність тріщин і виразок на язиці, «географічний» язик, відбитки зубів по краях язика;

зуби: здорові, відсутні (повністю, частково), уражені карієсом, зубні протези, колір поверхні зубів; ясна — без особливостей, кровоточиві, розпушені;

м'яке та тверде піднебіння: колір (звичайний, жовтий), наявність висипок; слизова оболонка: волога чи суха;

слизова оболонка рота: блідорожева, синюшна, яскраво-червона, бліда, наявність висипок, крововиливів;

мигдалики: величина, колір, розпущеність, наявність нашарувань (нальоту), гнійних пробок, лакун;

запах із рота: без особливостей, сечовий, фруктовий (запах ацетону), гнилісний, смердючий, затхлий, бродильний;

губи і навколоротові ділянки: губи рожево-червоні, бліді, синюшні, наявність вродженої розщелини верхньої губи («заяча губа»), тріщини або ерозії в куточках рота («заїди»).

 

Живіт

Дослідження живота проводять у послідовності: огляд, поверхнева (орієнтовна) пальпація, глибока ковзна послідовна методична пальпація за методом В.П. Образцова - М.Д. Стражеска, перкусія, аускультація; окремо проводиться дослідження живота в горизонтальному та вертикальному положеннях хворого.

1. Огляд: послідовно проводять у горизонтальному та у вертикальному положеннях пацієнта, оголеному до тазової частини тулуба. Визначають такі дані:

а) форма живота: звичайної конфігурації, відвислий, випнутий, втягнутий, «жаб'ячий»; зміна форми живота в стоячому положенні: збільшення відвислості, випнутості усієї черевної стінки або окремих її ділянок;

б) симетричніст ь: обидві половини симетричні, несиметричні, наявність локальних асиметрій, випинань, втягувань;

в) пупок: випнутий, втягнутий, наявність грижових випинань;

г) участь в акті дихання: активна, малопомітна, не бере участі;

д) шкірні покриви: колір, гіперпігментації, депігментації, характер рослинності, рубці, наявність на шкірі смуг або пігментних плям внаслідок тривалих розчухувань або застосування грілок, смуги вагітності, висипи, розширення судин — флебектазії, теле-ангіектазії, «голова медузи», «судинні зірочки», грижові випинання, характер оволосіння, видима перистальтика, пульсації в епігастральпій ділянці, особливості шкірних покривів у вертикальному і горизонтальному положеннях пацієнта.

 

2.Поверхнева (орієнтовна) пальпація

Згідно з методичними принципами, визначеними терапевтичною школою В.П. Образцова, поверхневу пальпацію проводять проти руху годинникової стрілки у такій послідовності: ліва здухвинна (клубова) ділянка, лівий фланк (ліва бічна ділянка живота), ліва підреброва ділянка (підребер'я), надчеревна ділянка (епігастрій), права підреброва ділянка, правий фланк (права бічна ділянка живота), права здухвинна ділянка, лобкова ділянка. При пальпації здухвинних ділянок в сферу пальпаторного обстеження залучаються також і пахвові ділянки. Навколопупкову ділянку живота прощупують таким чином спочатку по зовнішній (велике коло) окружності, а потім по внутрішній окружності (по малому колу) радіальним спрямуванням пальпуючої кисті до ділянок попередньої пальпації. За наявності різкої болючості в правій ділянці живота поверхневу пальпацію розпочинають з першої, правіше розташованої ділянки і закінчують ділянкою максимальної локалізації болю. Таку пальпацію проводять послідовно за периферійним, а потім — центральним (навколопупковим) колами живота. Визначають наступні особливості: болісність, резистентність передньої черевної стінки, тонус м'язів. Виявляють ознаки подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга), перкуторної болісності в епігастрії (симптом Менделя), грижові кільця (локалізація, величина, болісність), поверхнево розташовані пухлини, локальні ущільнення, калові завали (scybala), розходження прямих м'язів живота, зони шкірної гіперестезії (зони Захар’їна — Геда), болючі ділянки на поверхні живота. Виявлені дані описують із зазначенням відповідних топографічних ділянок живота.

 

3. Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за методом В.П. Образцова - М.Д. Стражеска

Цю пальпацію проводять у такій послідовності: сигмоподібна кишка, сліпа кишка, висхідний, низхідний відділи ободової кишки, поперечна ободова кишка, шлунок, печінка, селезінка, нирки. Необхідно відмітити, що перед пальпацією і визначенням властивостей горизонтального відрізку ободової кишки проводять визначення нижньої межі шлунка за допомогою чотирьох методів: пальпаторного, за шумом плескоту, перкуторного, аускультативного.

Після обстеження і оцінки властивостей окремих відділів кишківника визначають і описують пальпаторні властивості великої кривизни та воротаря шлунка.

Далі послідовно описують результати перкуторного визначення розмірів печінки за М.Г. Курловим. Потім визначають і описують пальпаторні особливості нижнього краю печінки: м'який, твердий, гострий, закруглений, гладкий, горбистий, чутливий, болісний, безболісний; визначають симптоми Ортнера, Кера, Образцова, Василенка, Мюссі-Георгієвського, Мейо-Робсона, Курвуазьє, Губергрица. Відмічають наявність болісності при натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура, в зоні Шоффара.

Описують результати перкуторного визначення довжинного та поперечного розмірів селезінки, а також результати пальпації (не пальпується, пальпується); у разі прощупання — послідовно описують форму нижнього краю, розмір випину у черевну порожнину, рухомість, болісність, консистенцію.

Написання цього розділу закінчують реєстрацією результатів пальпаторного дослідження підшлункової залози і нирок (останніх- в горизонтальному та вертикальному положеннях хворого), а також сечового міхура. При пальпації нирок (у разі пальпації нижнього полюсу нирки) необхідно відмітити форму, болісність, рухомість, консистенцію її нижнього полюсу. Потім визначають симптом Пастернацього (негативний, позитивний — з одного, з обох боків), відчуття болісності при натискуванні на шкіру в надлобковій ділянці, по ходу сечоводів.

 

 

Перкусія

Перкуторно визначають і описують результати перкусії живота у хворого в положенні горілиць, на правому та лівому боках, а також у вертикальному положенні. Виявляють характер перкуторного звуку в різних ділянках живота (високий, низький тимпаніт, притуплений, тупий звук), властивості перкуторного тону в ділянках фланків та його зміни залежно від переміни положення тіла; особливості перкуторного тону над правою і лівою ребровими дугами, визначають наявність вільної рідини (асцит) у черевній порожнині методами перкуторного балотування (симптом флюктації) та перкусії; визначають рівень рідини в черевній порожнині у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого. Методом перкусії визначають межі окремих органів черевної порожнини: нижню межу шлунка, розміри печінки за М.Г. Курловим; довжинну вісь та поперечник селезінки, наявність великих пухлин, калових скупчень (завалів), газового здуття кишечника.

Аускультація

Проводять за допомогою стетофонендоскопа розтрубом з мембраною. Описують результати послідовного вислуховування живота: над шлунком, кишечником: визначають наявність (відсутність) кишечних шумів, їх вираженість, характер, шум тертя очеревини, шум ниркових артерій.

 

Зразок запису

При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чітко контуруються, на боковій поверхні язика відмічаються відбитки зубів. Передня поверхня язика, переважно біля кореня, покрита нашаруванням сіро-жовтого кольору. Нижня частина — без особливостей. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені, кровоточать при натискуванні на них пальцем через зовнішню сторону щоки; на внутрішній поверхні ясен в ділянці правого клику помітна ерозія розміром 0,2 см X 0,3 см. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок. Мигдалики гіпертрофовані, розпушені, гнійних пробок не виявлено.

Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході із горизонтального положення у вертикальне. Обидві половини живота симетричні, беруть активну участь в акті дихання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення підшкірних вен та капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожевого кольору, в епігастральній ділянці відмічаються червоно-білі плямисті утворення, які мають вигляд «мармурової» пігментації (часте застосування грілки); рослинність за жіночим типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розмірами 0,5Х8,0 см (слід перенесеної апендектомії). Грижові випинання не виявлені. При перкусії живота в гіпогастральній ділянці та на флангах — високий тимпаніт; в епігастральній ділянці та в просторі Траубе — тимпанічний характер перкуторного тону з низьким тембром. Над правою ребровою дугою — тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного звуку в цих ділянках не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюктації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується. Над проекцією нирок звукові феномени не виявлені. При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м'який, безболісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна—Блюмберга та Менделя негативні. При глибокій ковзній методичній пальпації за методом В.П. Образцова-М.Д. Стражеска виявлено:

— сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, еластичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра, шириною до 2 см, який зміщується на 2—3 см в обидва боки, не бурчить;

— сліпа кишка: пальпується у вигляді гладкого, помірно пружного та рухливого (на 2—3 см), чутливого циліндра, товщиною 2—3 см, безболісна, зрідка бурчить;,

— висхідний та низхідний відділи ободової кишки: пальпуються у вигляді гладких, безболісних, помірно рухливих циліндрів, товщиною 2—3 см;

— нижня межа шлунка: визначена методами пальпації, перкусії та пальпаторної аускультації (шум плескоту викликати не вдалося), розташована на 2 см вище пупка по білій лінії живота;

— поперечна ободова кишка: пальпується у вигляді помірно болісного циліндра, шириною 2 см, не бурчить;

— воротар шлунка: пальпується у формі гладкого тяжу перемінної пружності, шум «мишачого писку» виявити не вдалося.

Печінка: визначені перкуторно розміри печінки за методом М.Г. Курлова: поперечний розмір печінки визначений між правою середин-ноключичною лінією та подовженням її на животі — 10 см, між передньою серединною лінією та подовженням її на животі — 8 см, по лінії, яка з'єднує третю (емпіричну) та п'яту (по лівій ребровій дузі) точки — 6 см.

При пальпації: нижній край печінки гострий, болісний, з рівними, гладенькими контурами, пальпується на 2 см нижче нижнього краю правої ребрової дуги по серединноключичній лінії. Позитивний симптом Ортнера. Визначається болісність при пальпації в ділянці анатомічного розташування жовчного міхура. Виявлено позитивний правосторонній френікус-симптом (Мюссі-Георгієвського). Перкуторно довжинник селезінки становить 9 см, поперечник— 5 см. Пальпаторно нижній край селезінки виявити не вдалося. Нирки при дослідженні в горизонтальному та вертикальному положеннях пальпувати не вдалося. Симптом Пастернацького негативний з обох боків. При натисненні на надлобкову ділянку болісності не виявлено. Шуму ниркових артерій аускультативно виявити невдалося.

Після цього етапу дослідження підводять підсумки.

До історії хворобидодаються результати лабораторно-діагностичних та інструментальних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби):

1. Загальноклінічні аналізи крові, сечі, калу.

2. Аналіз калу на яйцяглистів та приховану кров.

3. Аналіз харкотиння.

4. Дослідження сечі за Зимницьким.

5. Дослідження шлункового вмісту.

6. Дослідження дуоденального вмісту.

7. Рентгенологічні дослідження.

8. Електрокардіограма. Дослідження проводиться у 12 класичних відведеннях самостійно студентом-куратором.

9. Група крові і резус-фактор.

10. Основні біохімічні дослідження крові (глюкоза, креатини, білірубін, електроліти, печінкові і кардіальні ферменти — за показаннями, які визначає лікар).

 

Висновок

до фрагменту історії хвороби

Він складається на основі поєднання таких даних:

1)  результатів анамнестичного обстеження (див. відповідний розділ);

2)  результатів фізикального обстеження (огляд, пальпація, перкусія, аускультація) органів і систем дихання, кровообігу, травлення, сечовиділення.

3)  результатів лабораторних та інструментальних досліджень.