З клінічного обстеження хворого терапевтичного профілю і методики

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З КЛІНІЧНОГО ОБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО ТЕРАПЕВТИЧНОГО ПРОФІЛЮ І МЕТОДИКИ

НАПИСАННЯ ІСТОРІЇ ХВОРОБИ НА КАФЕДРІ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРІШНЬОЇ МЕДИЦИНИ

Для студентів 3 курсу медичних факультетів

вищих медичних навчальних закладів

ІV рівня акредитації

ВСТУП

Одне з найважливіших завдань клінічної підготовки студентів-медиків (опанування навичками діагностичного обстеження хворого, методами профілактики і лікування захворювань) нерозривно пов'язане із засвоєнням ними методів клінічного обстеження пацієнта, а також формування і написання історії хвороби.

Опанування методикою складання та написання історії хвороби спрямоване насамперед на формування у студентів на різних етапах клінічного навчання у вищому навчальному медичному закладі усталеної і логічної системи та послідовності дослідження хворого безпосередньо біля його ліжка та оформлення отриманих даних у вигляді історії хвороби.

Історія хвороби - один із найважливіших медичних документів, який оформляється на кожного хворого, що знаходиться на стаціонарному лікуванні. Історія хвороби, крім суто медичного, є водночас юридичним, біографічним та соціально-історичним документом.

В історії хвороби віддзеркалюється різноманітна медична інформація про хворого, зокрема, паспортні дані, відомості про його захворювання, методи і результати медичного обстеження та лікування, рекомендації відносно реабілітаційного лікування і вторинної профілактики після залишення хворим стаціонару.

Згідно з основними принципами формування історії хвороби, які опрацьовані корифеями вітчизняної медицини М.Я Мудровим, СП. Боткіним, Г.А. Захар’їним, В.П. Образцовим, М.М. Губергрицом, вона складається, із наступних послідовних фрагментів.

Спочатку збирають анамнез, потім проводять фізичне (фізикальне) обстеження хворого із застосуванням таких методів: огляд, пальпація, перкусія, аускультація.

Після попереднього висновку щодо вияснення сутності захворювання, тобто формування загального діагностичного висновку, визначають план діагностичних, лабораторних та інструментальних досліджень.

В подальшому в історію хвороби заносять нові відомості про хворого в динаміці від моменту вступу до клініки (лікарні) аж до його вибуття з неї. Тобто, в історії ведеться щоденник стану хворого в динаміці його хвороби.

При складанні історії хвороби слід дотримуватися деонтологічних принципів, вміти внести в атмосферу спілкування з хворим дух взаємної довіри та поваги. Варто знати, що формальне ставлення до процесу обстеження хворого, необережно сказане слово, порушення деонтологічних принципів у спілкуванні з недужою людиною, недотримання етичних норм, особливо в питаннях, які торкаються інтимних аспектів його життя, можуть зруйнувати довірливу атмосферу бесіди, негативно вплинути на весь процес обстеження хворого і навіть викликати у нього ятрогенні (тобто навіяні лікарем) захворювання.

Офіційна історія хвороби у стаціонарних лікарняних установах заповнюється на спеціальних бланках, форма яких затверджується Міністерством охорони здоров'я України.

Треба відзначити, що в останні роки «Історія хвороби» як документ стаціонарного хворого офіційно стала називатися «Карта стаціонарного хворого», проте в учбових цілях більш зручно користуватися закоренілою в медицині назвою, тим паче, що в більшості закордонних країн такого перенайменування не відбулося.

Студенти закладів вищої медичної освіти для написання історії хвороби можуть використовувати окремі зброшуровані аркуші паперу. В процесі навчання на першій клінічній кафедрі - пропедевтики внутрішньої медицини студенти пишуть фрагмент історії хвороби у таких об'ємах:

а) суб'єктивне обстеження (скарги, анамнез)

б) об’єктивне фізикальне обстеження: огляд – загальний і місцевий (огляд окремих частин тулуба); огляд, пальпація, перкусія, аускультація грудної клітки; дослідження пульсу на периферійних артеріях, визначення артеріального тиску на плечовій та стегновій артеріях за Коротковим; огляд, пальпація прекардіальної ділянки, перкусія, аускультація серця, аускультація великих судин; огляд, пальпація, перкусія, аускультація живота; фізикальні методи дослідження сечової, ендокринної систем, опорно-рухового апарату; результати лабораторних та інструментально-діагностичних методів дослідження (можуть бути викопійовані із офіційної історії хвороби, яка оформлена і ведеться лікуючим лікарем хворого).

Фрагмент історії хвороби закінчується висновком із метою встановлення попереднього діагнозу (діагностичної гіпотези).

Написання історії хвороби розпочинають із заповнення її по­чаткової частини (титульної сторінки), яка оформляється за таким зразком:

 

ІСТОРІЯ ХВОРОБИ №

Хворий

прізвище, ім'я, по батькові (повністю)
Профільне відділення, № палати____________________.

Куратор-студент

прізвище, ім'я, по батькові

________ курсу_________ групи__________________ факультету

Дата курації «_____ » 20____ p.;

Р 7

 

по  дата, рік

термін курації: з

дата, рік

 

Зразок запису

Перший варіант

Хворий скаржиться на періодичний ниючий біль в епігастральній ділянці, який з'являється через 1,5-2 години після вживання їжі, насамперед кислої, гострої, грубої. Біль виникає переважно натще або вночі; іррадіює у спину, зменшується через декілька хвилин після приймання некислої і негрубої їжі, лужної мінеральної води, молока, харчової соди. Біль супроводжується печією, кислою відрижкою, нудотою, часто блюванням з кислим присмаком блювальних мас, які містять велику кількість слизу. Після блювання зазвичай больові відчуття в епігастрії зменшуються.

Хворий скаржиться також на нападоподібний біль у ділянці серця, який супроводжується серцебиттям, задишкою при помірних фізичних навантаженнях; турбує також періодичний вологий кашель, переважно щоранку, з виділенням кількох плювків харкотиння сірого кольору. Хворий відмічає також загальну слабкість, зниження фізичної і розумової працездатності, надмірну дратівливість, нервовість, схуднення за останні 6 місяців на 2-3 кг.

Другий варіант

Хвора скаржиться на постійну задишку змішаного (інспіраторно-експіраторного) характеру в стані спокою, яка значно посилюється при помірному фізичному навантаженні; на появу (частіше в досвітній період) нападів задухи, яка супроводжується відчуттям серцебиття, перебоїв у роботі серця, стискаючим болем за грудниною. Задуха часто супроводжується також кашлем з виділенням пінистого харкотиння сіро-білого, а іноді й рожевого кольору. Крім того, хвору турбують постійна набряклість ступнів і гомілок, біль розпираючого характеру і відчуття важкості в правому підребер'ї. Хвора відмічає також надмірну загальну слабкість, зниження апетиту, пригнічений настрій, іноді нудоту, переважно вранці, порушення сну, значне зниження розумової і фізичної працездатності.

 

Зразок запису

Народилася вчасно, перебіг пологів без ускладнень. Вигодовувалась грудним молоком до 6-місячного віку. Житлово-побутові умови у дитинстві були задовільні, матеріальне забезпечення сім'ї знаходилось також на задовільному рівні. В дитячому віці хворіла на кір, паротит, вітряну віспу. В школу пішла з 7-річного віку, в дитячому і юнацькому віці в розумовому і фізичному відношеннях від своїх одноліток не відставала. Трудовою діяльністю займається з 18-річного віку. Протягом 5 років працювала підсобним робітником на поліграфічному підприємстві. Робота була пов'язана з професійними шкідливостями — контакт із свинцем, толуолом. Часто працювала у нічні зміни. Основну частину життя прожила в місті, основний виробничий напрям діяльності —робота на поліграфічному підприємстві — спершу підсобником, а потім помічником друкаря. В останні 4 роки трудової діяльності контактувала із сірчаною кислотою.

Житлово-побутові умови задовільні (ізольована трикімнатна квартира, в якій мешкають чотири члени сім'ї). Харчується, в основному, регулярно, але іноді зловживає сухою їжею. Не курить, алкоголем, чаєм, кавою не зловживає. Пристрасті до наркотичних засобів не має. Зловживає рідиною і кухонною сіллю. В_____    р. перенесла апендектомію, в___ р. вірусний гепатит, після якого часто відмічає біль у правому підребер'ї. З 20____р. страж­дає на хронічний гайморит. В 20____р. у хворої діагностовано хронічний холецистит. Відмічає схильність до простудних захворювань. Венеричні захворювання (гонорея, сифиліс), туберкульоз, інфекційний гепатит, малярію викреслює. Заміжня, має двох дітей віком 19 та 14 років. Менструації регулярні. Члени сім'ї здорові. Мати та батько хворої вмерли, мати в 20____р. від ревматичної вади серця, батько в                             20 ___р. від інфаркту міокарда. Алергологічний анамнез не обтяжений. Непереносності лікарських засобів, харчових продуктів, хімічних речовин, а також алергійних захворювань або реакцій родичі за прямою лінією не мали.

 

 

І. Загальний огляд хворого

(Inspectio aegroti generalis):

 

загальний стан хворого (status praesens objectivus) добрий, задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, надто тяжкий, агональний; стан клінічної смерті.

свідомість (sensorium): ясна, втрачена, порушена (ступор, сопор, кома, галюцинації, марення);

положення в ліжку (decubitus aegroti): активне, пасивне, вимушене (інші варіанти: активно-вимушене, пасивно-вимушене тощо);

загальний вигляд хворого (habitus): відповідає або ні зовнішній вигляд пацієнта своєму вікові (виглядає старшим, молодшим, відповідний календарному віку);

поведінка хворого: адекватна, неадекватна;

статура тулуба (statura hominis; syn. temperatio aegroti): нор-мостенічна, астенічна, гіперстенічна; зріст, вага, антропометричні індекси.

хода (ingressus): без особливостей, швидка, сповільнена, атактична, спастична, паретична; інші різновиди;

постава (positio corporis): пряма, сутула, гордовита;

голос (vox): звичайний, гучний, тихий, сиплий, хриплий, гугнявий;

шкіра (cutis): (огляд доповнюють даними анамнезу та пальпації):

— колір: тілесний, блідий, червоний, ціанотичний, землистий, бронзовий, жовтушний, мармуровий; гіперпігментації, депігментації;

— температура тіла на дотик: звичайна, шкіра холодна, гаряча (огляд доповнюють пальпацією);

—   тургор: задовільний, знижений, підвищений (огляд доповнюється пальпацією);

—   висипи, пігментації:локалізація, вираженість, давність виникнення, причини появи (огляд доповнюється даними анамнезу);

—   зовнішні прояви судинних змін: телеангіектазії, флебектазії, судинні «зірочки» (локалізація, вираженість);

— вологість: без особливостей; підвищена, знижена;

— рубці: посттравматичні, післяопераційні (величина, локалізація);

—   трофічні зміни: виразки, пролежні (локалізація, величина, особливості поверхні);

—   поверхневі пухлини: локалізація, величина, болісність; зв'язок із шкірою, підшкірною клітковиною (ізольовані злиті із шкірою і підшкірною клітковиною);

—   видимі слизові оболонки: колір (рожевий, блідий, ціанотичний, гіперемований). Виразки, висипи, плями.

—   ніг mi: форма (звичайні, округлі, типу "годинних скельців", ложкоподібні з поздовженною ізкресленістю), ламання, наявність трофічних розладів (розпушення, поперекова чи подовжня смугастість, плямистість);

--- волосся: колір, еластичність, блиск, розвиток (густі, рідкі, посивіння, облисіння), ламкість; рослинність (за чоловічим чи жіночим типом), гірсутизм, фемінізм, випадіння брів (зовнішніх ділянок).

підшкірно-жировий прошарок: ступінь розвитку помірний, недостатній, надмірний (вказати товщину підшкірної складки у ділянці підребер'я в см), локальні прояви надмірного або недостатнього розвитку підшкірно-жирової клітковини;

набряки (огляд доповнюється пальпацією): локалізація (гомілки, поперек) асцит, анасарка, вираженість (помірні, різко виражені, пастозність);

лімфатичний апарат (огляд доповнюється пальпацією): визначається стан потиличних (валик Корицького), завушних, підщелепних, шийних, надключичних, підключичних, пахвових, ліктьових, пахових, підколінних лімфатичних вузлів (форма, розміри, рухомість, болісність, співвідношення з навколишніми тканинами);

молочні залози (огляд доповнюють пальпацією): консистенція, наявність вузлів, болісність;

периферійні вени (огляд доповнюють пальпацією і аускультацією): на шиї, навколо пупка, на нижніх кінцівках, в інших ділянках.

Зразок запису

Загальний стан хворої середньої тяжкості. Свідомість ясна, положення у ліжку вимушене — ортопноє.

Хвора виглядає старшою від свого календарного віку. Стату-

pa нормостенічна, зріст 168 см, маса тіла 92 кг, хода повільна, постава сутула, голос сиплий тихий. Шкірні покриви бліді з ділянками ціанозу на щоках і підборідді, а також на верхній частині грудної клітки. На поверхні шкіри, переважно на передній ділянці грудної клітки, виявлені невеликі (розміром 0,5X0,5 см) гіперпігментовані плями. Шкіра на дотик прохолодна, переважно в дистальних ділянках кінцівок. Тургор її знижений. На животі, стегнах, гомілках визначається інтенсивне злущування шкіри. Висипань, крововиливів, судинних розширень, трофічних розладів на шкірі не виявлено. Слизова оболонка губ синюшного кольору, суха. Ступінь розвитку підшкірно-жирового прошарку помірний (товщина шкірної складки в ділянці правого підребер'я складає 1,5 см). Локальних проявів надмірного розвитку підшкірно-жирової клітковини не виявлено. Пальпаторно визначається набряклість обох гомілок. Вільна рідина в черевній порожнині методом перкуторного балотування не виявлена. Ні візуально, ні пальпаторно не вдалося виявити збільшення периферійних лімфатичних вузлів — завушних, підщелепних, шийних, надключичних, підключичних, пахвових, ліктьових, пахових. В потиличній ділянці визначається ланцюжок дрібних (0,3-0,5 см в діаметрі) вузликів вздовж потиличних м'язів (валик Корицького); вузлики ущільнені, безболісні, не зрощені з оточуючою шкірою та між собою.

Голова. Звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частин тулуба, з фізіологічним співвідношенням між мозковою та лицьовою частинами.

Волосся. Темнокаштанового кольору, з ділянками посивіння на скронях. Коси помірно сухі, еластичні.

Обличчя симетричне, вираз пригнічений, втомлений. Колір шкіри обличчя блідий з ціанотичним відтінком в ділянках носо-губного трикутника, кінчика носа, вушних раковин; шкіра дрябла, зморшкувата.

Очі. Обидві очні щілини рівномірно звужені, екзо- або ен-дофтальму, а також ознак косоокості не виявлено. В ділянці верхньої правої повіки визначається ксантелазма розміром 0,2X0,2 см. Склери блідожовтого кольору з судинною ін'єкцією в ділянці внутрішніх кутів обох очей. Зіниці однакового розміру, круглої форми, помірно звужені, активно реагують на світло. Кон'юнктиви рожеві, з виразною гіперемією, переважно в ділянці внутрішньої частини правої нижньої повіки. Симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе негативні.

Ніс. Звичайного розміру і форми, шкіра носа бліда з ціанотичним відтінком, переважно в ділянці кінчика. Крила носа активно беруть участь в акті дихання.

Вушні раковини. Звичайної величини та форми, помірно прилягають до голови, шкіра (переважно у ділянці мочок) ціанотична, підшкірні потовщення пальпаторно не виявляються.

Ш и я. Дещо вкорочена і потовщена, на її бічних поверхнях виявлено набухання шийних вен.

Щитоподібна залоза. Звичайних розмірів, тістуватої консистенції, безболісна при пальпації. Патологічні пульсації артерій на шиї не відмічаються. Виявлено позитивний венний пульс на зовнішніх яремних венах.

Кінцівки. Симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тулуба. Пальці рук укорочені, мають форму «барабанних паличок». Нігті у вигляді «годинникових скелець», з ціанотичним відтінком. Трофічних змін на шкірі і нігтях стоп не виявлено. Візуально і пальпаторно виявлені набряклість ступнів та варикозне розширення вен на обох гомілках.

Суглоби. Звичайної величини та форми, помірно болісні при пальпації, активні та пасивні рухи у суглобах безболісні, в фізіологічних об'ємах, шкірні покриви в ділянках суглобів не змінені, підшкірні вузликові ущільнення не виявлені.

Мускулатура. Ступінь розвитку скелетних м'язів задовільний, тонус знижений, при пальпації м'язи передпліч, плечей, стегон, гомілок безболісні.

 

III. Система дихання

1. Стан носового дихання (вільне, утруднено, особливості).

Огляд грудної клітки

Статичний огляд

 

Форма: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна; патологічні форми (паралітична, емфізематозна, човноподібна, рахітична, лійкоподібна, кіфотична, лордотична, сколіотична); описати основні ознаки конкретної форми: співвідношення передньо-заднього і бокового розмірів; вираженість над- та підключичних ділянок (випуклі, запалі); ширина міжребрових проміжків (помірні, широкі, вузькі); кут Людовіка (з'єднання рукоятки і тіла груднини) тупий, розгорнутий; розташування ключиць і лопаток (не виступають над тулубом, виступають помірно або надмірно); величина епігастрального кута (прямий, тупий, гострий); лопатки (щільно чи помірно прилягають до грудної клітки, крилоподібні лопатки).

Симетричність грудної клітки: обидві половини симетричні, несиметричні, відмічається збільшення (зменшення) однієї із половин (правої, лівої); локальні випинання (западіння). Хребет: без патологічних викривлень, наявність лордозу, кіфозу, сколіозу. Локальні кісткові аномалії: виявлені, не виявлені; у разі виявлення їх — зазначити локалізацію.

 

Динамічний огляд

Участь грудної клітки в акті дихання — чи рівномірно обидві половини беруть участь у акті дихання (одна з половин відстає, або не бере участі); чи бере участь в акті дихання допоміжна мускулатура (вказати групи м'язів); дихання: ритм (правильний, неправильний), патологічні форми дихання (Куссмауля, Чейна-Стокса, Біота, Грока), частота (кількість дихальних рухів за 1 хвилину), глибина (помірної глибини, дихання поверхневе, глибоке), тип (грудний, черевний, змішаний), задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана).

 

Пальпація грудної клітки

Резистентнісгь грудної клітки, ребер та міжребрових проміжків: нормальна, підвищена, знижена; болючість ребер, міжребрових проміжків та інших ділянок грудної клітки: відсутня, за наявності такої - зазначити локалізацію, вираженість; болючість у точках Вале.

Голосове тремтіння: вираженість на симетричних ділянках: одинакове, посилене, послаблене — з обох боків, або лише в певних топографічних ділянках (зазначити, в яких).

4. Перкусія легень

Порівняльна перкусія: характер перкуторного тону на симетричних ділянках грудної клітки: спереду — в надключичних, по ключицях, підключичних, передніх груднинних; з боків — в пахвових; ззаду - в надлопаткових, міжлопаткових та підлопаткових; характер перкуторного звуку: легеневий, тупий, притуплений, тимпанічний, коробковий, металевий.

 

Топографічна перкусія.

Визначають такі параметри:

1)  висота стояння правої та лівої верхівок легень: спереду - по відношенню до верхнього краю ключиць та ззаду — по відношенню до остистого відростка 7-го шийного хребця (верхні межі);

2) ширина полів Креніга справа та зліва (в см);

3) нижні межі (послідовно правої і лівої легенів) за топографічними лініями;

4)  визначення активної та пасивної рухомості легень.

5. Аускультація легень

Виявляють такі аускультативні особливості: наявність та характер основних та побічних дихальних шумів на симетричних ділянках грудної клітки: основних дихальних шумів (везикулярне та бронхіальне дихання); наявність та характеристика побічних дихальних шумів (хрипи, крепітація, шум тертя плеври — локалізація, вираженість, зміни при кашлі, глибокому диханні). Бронхо фонія: на симетричних ділянках грудної клітки—однакова, посилена, послаблена, не виявляється, локальні прояви.

 

Зразок запису

Дихання носом не утруднене. Грудна клітка гіперстенічної форми (надключичні та підключичні ямки виразно виповнені, ключиці не виступають над тулубом, кут Людовіка розгорнутий, міжреброві проміжки вузькі, ребра спрямовані до грудини під прямим кутом, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, епігастральний кут понад 90°, передньо-задній розмір грудної клітки наближається до бокового). Обидві половини грудної клітки симетричні, локальних деформацій, випинань або втягувань не виявлено. Спостерігається помірне відставання лівої половини грудної клітки в дихальних рухах. В акті дихання додаткова мускулатура участі не бере. Дихання ритмічне, помірної глибини, частота дихань — 20 за 1 хвилину. При пальпації грудної клітки визначається болісність у точках Вале (в 4 та 5 лівих міжребрових проміжках). Резистентність грудної клітки та міжребрових проміжків задовільна з обох боків.

 

На симетричних ділянках грудної клітки голосове тремтіння рівномірно послаблене з обох боків. При порівняльній перкусії легень на топографічних симетричних ділянках (надключичних, по ключицях, підключичних, передніх, грудних, пахвових, надлопаткових, міжлопаткових, підлопаткових) виявлено ясний легеневий тон з тимпанічним відтінком, який виразніше проявляється у нижніх міжлопаткових ділянках. У лівій підлопатковій ділянці - помірне притуплення перкуторного тону. При топографічній перкусії виявлено:

Зразок запису

При огляді передсерцевої ділянки патологічних випинань, деформацій, втягувань не виявлено. Візуально виявляється незначна пульсація в ділянці верхівкового поштовху. В інших прекардіальних ділянках пульсації не визначаються. На шиї спостерігається набухання яремних вен, визначено позитивний венний пульс. Патологічні аортальні пульсації на шиї не виявлені. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається у 5-му міжребер'ї назовні від лівої серединноключичної лінії, розлитий, при положенні на лівому боці зміщується на 0,5 см назовні, позитивний, середньої сили, помірно резистентний. Визначається пульсація в надчеревній ділянці, переважно під правою реберною дугою. Позитивний симптом Плеша. Візуально і пальпаторно в ділянці яремної ямки визначається виразна пульсація дуги аорти. Пульс на променевих артеріях: однаковий на обох руках, аритмічний, 96 ударів за одну хвилину, зниженого наповнення та напруження. Дефіцит пульсу - 10 ударів за одну хвилину. Стінка променевих артерій резистентна. При аускультації судин шиї та стегон патологічних звукових феноменів не виявлено. Артеріальний тиск на правій та лівій плечових артеріях за Коротковим становить 105/65 мм рт. ст.

При перкусії визначено такі межі відносної та абсолютної тупості серця:

 Відносна Абсолютна

права	В 4 міжребер. на 2 см правіше від правого краю груднини	По лівому краю груднини
верхня	Верхній край 3 ребра	3 міжребер. по лівій пригруднинній лінії
ліва	В 5 міжребер. на 2 см назовні від лівої серединноключичної лінії	Співпадає з межею відносної серцевої тупості

Ширина судинного пучка - 8 см

Поперечний розмір серця - 17 см.

При вислуховуванні серця в горизонтальному положенні: на верхівці — ритм серця правильний, вислуховуються два тони, перший тон за гучністю незначно переважає другий, перший тон приглушений, супроводиться коротким, м'якого тембру систолічним шумом без іррадіації. При вислуховуванні біля основи мечоподібного відростка мелодія не відрізняється від такої при аускультації на верхівці. При аускультації на основі серця — в 2 міжребер'ї праворуч (на аорті) та ліворуч (на легеневій артерії): ритм серця правильний, вислуховується два тони, другий тон гучніший за перший, визначається акцент другого тону на аорті; в 2 міжребер'ї справа (на аорті) вислуховується наростаючого тембру виразний систолічний шум, який проводиться у праву підключичну ділянку та яремну ямку. На легеневій артерії II тон розщеплений. Шуми не прослуховуються. В п'ятій точці Боткіна мелодія не відрізняється від такої на верхівці серця.

V. Дослідження живота і органів черевної порожнини

Поскільки провідний об'єм у дослідженні живота і органів черевної порожнини займає система травлення, цей розділ починають з огляду ротової порожнини, а потім описують результати дослідження живота.

 

Порожнина рота

Язик: величина (звичайний, збільшений), колір (блідорожевий, малиновий, жовтий, яскраво-червоний, темнобрунатний), наявність тріщин, вологість (помірна, знижена, підвищена, значна слинотеча — гіперсалівація), вираженість сосочків (гіпертрофовані, атрофічні, без особливостей), нашарування (розповсюдженість, вираженість, колір), наявність тріщин і виразок на язиці, «географічний» язик, відбитки зубів по краях язика;

зуби: здорові, відсутні (повністю, частково), уражені карієсом, зубні протези, колір поверхні зубів; ясна — без особливостей, кровоточиві, розпушені;

м'яке та тверде піднебіння: колір (звичайний, жовтий), наявність висипок; слизова оболонка: волога чи суха;

слизова оболонка рота: блідорожева, синюшна, яскраво-червона, бліда, наявність висипок, крововиливів;

мигдалики: величина, колір, розпущеність, наявність нашарувань (нальоту), гнійних пробок, лакун;

запах із рота: без особливостей, сечовий, фруктовий (запах ацетону), гнилісний, смердючий, затхлий, бродильний;

губи і навколоротові ділянки: губи рожево-червоні, бліді, синюшні, наявність вродженої розщелини верхньої губи («заяча губа»), тріщини або ерозії в куточках рота («заїди»).

 

Живіт

Дослідження живота проводять у послідовності: огляд, поверхнева (орієнтовна) пальпація, глибока ковзна послідовна методична пальпація за методом В.П. Образцова - М.Д. Стражеска, перкусія, аускультація; окремо проводиться дослідження живота в горизонтальному та вертикальному положеннях хворого.

1. Огляд: послідовно проводять у горизонтальному та у вертикальному положеннях пацієнта, оголеному до тазової частини тулуба. Визначають такі дані:

а) форма живота: звичайної конфігурації, відвислий, випнутий, втягнутий, «жаб'ячий»; зміна форми живота в стоячому положенні: збільшення відвислості, випнутості усієї черевної стінки або окремих її ділянок;

б) симетричніст ь: обидві половини симетричні, несиметричні, наявність локальних асиметрій, випинань, втягувань;

в) пупок: випнутий, втягнутий, наявність грижових випинань;

г) участь в акті дихання: активна, малопомітна, не бере участі;

д) шкірні покриви: колір, гіперпігментації, депігментації, характер рослинності, рубці, наявність на шкірі смуг або пігментних плям внаслідок тривалих розчухувань або застосування грілок, смуги вагітності, висипи, розширення судин — флебектазії, теле-ангіектазії, «голова медузи», «судинні зірочки», грижові випинання, характер оволосіння, видима перистальтика, пульсації в епігастральпій ділянці, особливості шкірних покривів у вертикальному і горизонтальному положеннях пацієнта.

 

2.Поверхнева (орієнтовна) пальпація

Згідно з методичними принципами, визначеними терапевтичною школою В.П. Образцова, поверхневу пальпацію проводять проти руху годинникової стрілки у такій послідовності: ліва здухвинна (клубова) ділянка, лівий фланк (ліва бічна ділянка живота), ліва підреброва ділянка (підребер'я), надчеревна ділянка (епігастрій), права підреброва ділянка, правий фланк (права бічна ділянка живота), права здухвинна ділянка, лобкова ділянка. При пальпації здухвинних ділянок в сферу пальпаторного обстеження залучаються також і пахвові ділянки. Навколопупкову ділянку живота прощупують таким чином спочатку по зовнішній (велике коло) окружності, а потім по внутрішній окружності (по малому колу) радіальним спрямуванням пальпуючої кисті до ділянок попередньої пальпації. За наявності різкої болючості в правій ділянці живота поверхневу пальпацію розпочинають з першої, правіше розташованої ділянки і закінчують ділянкою максимальної локалізації болю. Таку пальпацію проводять послідовно за периферійним, а потім — центральним (навколопупковим) колами живота. Визначають наступні особливості: болісність, резистентність передньої черевної стінки, тонус м'язів. Виявляють ознаки подразнення очеревини (симптом Щоткіна-Блюмберга), перкуторної болісності в епігастрії (симптом Менделя), грижові кільця (локалізація, величина, болісність), поверхнево розташовані пухлини, локальні ущільнення, калові завали (scybala), розходження прямих м'язів живота, зони шкірної гіперестезії (зони Захар’їна — Геда), болючі ділянки на поверхні живота. Виявлені дані описують із зазначенням відповідних топографічних ділянок живота.

 

3. Глибока ковзна методична (топографічна) пальпація за методом В.П. Образцова - М.Д. Стражеска

Цю пальпацію проводять у такій послідовності: сигмоподібна кишка, сліпа кишка, висхідний, низхідний відділи ободової кишки, поперечна ободова кишка, шлунок, печінка, селезінка, нирки. Необхідно відмітити, що перед пальпацією і визначенням властивостей горизонтального відрізку ободової кишки проводять визначення нижньої межі шлунка за допомогою чотирьох методів: пальпаторного, за шумом плескоту, перкуторного, аускультативного.

Після обстеження і оцінки властивостей окремих відділів кишківника визначають і описують пальпаторні властивості великої кривизни та воротаря шлунка.

Далі послідовно описують результати перкуторного визначення розмірів печінки за М.Г. Курловим. Потім визначають і описують пальпаторні особливості нижнього краю печінки: м'який, твердий, гострий, закруглений, гладкий, горбистий, чутливий, болісний, безболісний; визначають симптоми Ортнера, Кера, Образцова, Василенка, Мюссі-Георгієвського, Мейо-Робсона, Курвуазьє, Губергрица. Відмічають наявність болісності при натискуванні в ділянці проекції жовчного міхура, в зоні Шоффара.

Описують результати перкуторного визначення довжинного та поперечного розмірів селезінки, а також результати пальпації (не пальпується, пальпується); у разі прощупання — послідовно описують форму нижнього краю, розмір випину у черевну порожнину, рухомість, болісність, консистенцію.

Написання цього розділу закінчують реєстрацією результатів пальпаторного дослідження підшлункової залози і нирок (останніх- в горизонтальному та вертикальному положеннях хворого), а також сечового міхура. При пальпації нирок (у разі пальпації нижнього полюсу нирки) необхідно відмітити форму, болісність, рухомість, консистенцію її нижнього полюсу. Потім визначають симптом Пастернацього (негативний, позитивний — з одного, з обох боків), відчуття болісності при натискуванні на шкіру в надлобковій ділянці, по ходу сечоводів.

 

 

Перкусія

Перкуторно визначають і описують результати перкусії живота у хворого в положенні горілиць, на правому та лівому боках, а також у вертикальному положенні. Виявляють характер перкуторного звуку в різних ділянках живота (високий, низький тимпаніт, притуплений, тупий звук), властивості перкуторного тону в ділянках фланків та його зміни залежно від переміни положення тіла; особливості перкуторного тону над правою і лівою ребровими дугами, визначають наявність вільної рідини (асцит) у черевній порожнині методами перкуторного балотування (симптом флюктації) та перкусії; визначають рівень рідини в черевній порожнині у вертикальному та горизонтальному положеннях хворого. Методом перкусії визначають межі окремих органів черевної порожнини: нижню межу шлунка, розміри печінки за М.Г. Курловим; довжинну вісь та поперечник селезінки, наявність великих пухлин, калових скупчень (завалів), газового здуття кишечника.

Аускультація

Проводять за допомогою стетофонендоскопа розтрубом з мембраною. Описують результати послідовного вислуховування живота: над шлунком, кишечником: визначають наявність (відсутність) кишечних шумів, їх вираженість, характер, шум тертя очеревини, шум ниркових артерій.

 

Зразок запису

При огляді порожнини рота виявлено: язик звичайної величини та форми, рожевого кольору, помірно зволожений, сосочки чітко контуруються, на боковій поверхні язика відмічаються відбитки зубів. Передня поверхня язика, переважно біля кореня, покрита нашаруванням сіро-жовтого кольору. Нижня частина — без особливостей. Зуби непошкоджені, здорові. Ясна розпушені, кровоточать при натискуванні на них пальцем через зовнішню сторону щоки; на внутрішній поверхні ясен в ділянці правого клику помітна ерозія розміром 0,2 см X 0,3 см. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих нашарувань і виразок та висипок. Мигдалики гіпертрофовані, розпушені, гнійних пробок не виявлено.

Живіт звичайної форми та конфігурації, істотно не змінюється при переході із горизонтального положення у вертикальне. Обидві половини живота симетричні, беруть активну участь в акті дихання, локальних випинань або втягувань у ділянці передньої черевної стінки не виявлено. Пупок помірно втягнутий. Розширення підшкірних вен та капілярів не відмічається. Візуально перистальтичних хвиль не виявлено. Шкіра живота блідо-рожевого кольору, в епігастральній ділянці відмічаються червоно-білі плямисті утворення, які мають вигляд «мармурової» пігментації (часте застосування грілки); рослинність за жіночим типом. У правій здухвинній ділянці відмічається рубець розмірами 0,5Х8,0 см (слід перенесеної апендектомії). Грижові випинання не виявлені. При перкусії живота в гіпогастральній ділянці та на флангах — високий тимпаніт; в епігастральній ділянці та в просторі Траубе — тимпанічний характер перкуторного тону з низьким тембром. Над правою ребровою дугою — тупий звук. При зміні положення тіла характер перкуторного звуку в цих ділянках не змінюється. Вільна рідина в черевній порожнині методом флюктації не виявлена. При аускультації живота над кишківником вислуховуються кишкові шуми. Шум тертя очеревини не прослуховується. Над проекцією нирок звукові феномени не виявлені. При поверхневій (орієнтовній) пальпації: живіт м'який, безболісний; локальних ущільнень, грижових випинів і пухлиноподібних утворень не виявлено, резистентність передньої стінки живота помірна. Симптоми Щоткіна—Блюмберга та Менделя негативні. При глибокій ковзній методичній пальпації за методом В.П. Образцова-М.Д. Стражеска виявлено:

— сигмоподібна кишка: пальпується у вигляді гладкого, еластичного, помірно щільного, дещо болючого циліндра, шириною до 2 см, який зміщується на 2—3 см в обидва боки, не бурчить;