II . Огляд окремих частин тулуба

голова: форма, пропорційність щодо інших частин тулуба, симетричність, співвідношення лицьової і мозкової частин;

обличчя: симетричність, вираз (звичайний, насторожений, страждальницький, амімічний, збудливий, здивований, пригнічений); патологічні форми: мітральне, одутле (обличчя Корвізара), Гіппократа, тиреотоксичне, мікседематозне, нефритичне, бліде, анемічне, місяцеподібне (кушингоїдне), аденоїдне, вівчакоспецифічне (метеликоподібне), акромегалічне, «воскової ляльки», обличчя алкоголіка, асиметричне;

очі: ширина очних щілин (помірна, широка, звужена), екзофтальм, ендофтальм, сльозотеча, косоокість, очні симптоми (Штельвага, Мебіуса, Грефе); повіки (птоз, набряклість, ксантелазми);

склери (звичайні, жовтуваті, гіперемійовані, крововиливи); зіниці — форма, величина, реакція на світло (жвава, повільна, відсутня), «пульсація» зіниць; кон'юнктиви (звичайні, гіперемійовані, наявність сльозотечі, рубців, вологість);

ніс: вираженість носогубної складки, величина носа (пропорційність до інших частин обличчя, збільшений або зменшений); форма (звичайна, сідлоподібна, качина, горбиста, подовжена); шкіра носа: рожева, ціанотична, червона; участь крил носа в акті дихання, наявність герпетичної висипки, сальних пробок, вугрових утворень;

вуха: форма, колір шкіри вушних раковин (звичайний, жовтавий, ціанотичний, червоний), наявність вузликів (визначається пальпаторно);

шия: форма (звичайна, коротка, подовжена), набряклість («комір Стокса»), щитоподібна залоза: звичайна, збільшена, випуклість залози (дифузна чи в окремих ділянках), консистенція (визначається пальпаторно): щільна, тістоподібна, вузликувата, горбиста, м'яка, безболісна, болісна;

 

кінцівки: симетричність та пропорційність стосовно інших частин тулуба; пальці (подовжені, укорочені, у вигляді «барабанних паличок»);

суглоби: (огляд доповнюється пальпацією): форма (звичайна, наявність деформацій, набряклість), болючість, активні та пасивні рухи (в фізіологічному об'ємі, обмежені, болісність при рухах), наявність підшкірних вузликів (визначається пальпаторно);

м'язи: (огляд доповнюється пальпацією) ступінь розвитку (задовільний, недостатній, наявність атрофій); тонус (звичайний, знижений, підвищений), болючість при пальпації;

хребет: (огляд доповнюється пальпацією) без особливостей, наявність патологічних викривлень (лордоз, кіфоз, сколіоз), обмеження рухливості, болючість при згинанні хребта.

 

 

Зразок запису

Загальний стан хворої середньої тяжкості. Свідомість ясна, положення у ліжку вимушене — ортопноє.

Хвора виглядає старшою від свого календарного віку. Стату-

pa нормостенічна, зріст 168 см, маса тіла 92 кг, хода повільна, постава сутула, голос сиплий тихий. Шкірні покриви бліді з ділянками ціанозу на щоках і підборідді, а також на верхній частині грудної клітки. На поверхні шкіри, переважно на передній ділянці грудної клітки, виявлені невеликі (розміром 0,5X0,5 см) гіперпігментовані плями. Шкіра на дотик прохолодна, переважно в дистальних ділянках кінцівок. Тургор її знижений. На животі, стегнах, гомілках визначається інтенсивне злущування шкіри. Висипань, крововиливів, судинних розширень, трофічних розладів на шкірі не виявлено. Слизова оболонка губ синюшного кольору, суха. Ступінь розвитку підшкірно-жирового прошарку помірний (товщина шкірної складки в ділянці правого підребер'я складає 1,5 см). Локальних проявів надмірного розвитку підшкірно-жирової клітковини не виявлено. Пальпаторно визначається набряклість обох гомілок. Вільна рідина в черевній порожнині методом перкуторного балотування не виявлена. Ні візуально, ні пальпаторно не вдалося виявити збільшення периферійних лімфатичних вузлів — завушних, підщелепних, шийних, надключичних, підключичних, пахвових, ліктьових, пахових. В потиличній ділянці визначається ланцюжок дрібних (0,3-0,5 см в діаметрі) вузликів вздовж потиличних м'язів (валик Корицького); вузлики ущільнені, безболісні, не зрощені з оточуючою шкірою та між собою.

Голова. Звичайної форми, пропорційна по відношенню до інших частин тулуба, з фізіологічним співвідношенням між мозковою та лицьовою частинами.

Волосся. Темнокаштанового кольору, з ділянками посивіння на скронях. Коси помірно сухі, еластичні.

Обличчя симетричне, вираз пригнічений, втомлений. Колір шкіри обличчя блідий з ціанотичним відтінком в ділянках носо-губного трикутника, кінчика носа, вушних раковин; шкіра дрябла, зморшкувата.

Очі. Обидві очні щілини рівномірно звужені, екзо- або ен-дофтальму, а також ознак косоокості не виявлено. В ділянці верхньої правої повіки визначається ксантелазма розміром 0,2X0,2 см. Склери блідожовтого кольору з судинною ін'єкцією в ділянці внутрішніх кутів обох очей. Зіниці однакового розміру, круглої форми, помірно звужені, активно реагують на світло. Кон'юнктиви рожеві, з виразною гіперемією, переважно в ділянці внутрішньої частини правої нижньої повіки. Симптоми Штельвага, Мебіуса, Грефе негативні.

Ніс. Звичайного розміру і форми, шкіра носа бліда з ціанотичним відтінком, переважно в ділянці кінчика. Крила носа активно беруть участь в акті дихання.

Вушні раковини. Звичайної величини та форми, помірно прилягають до голови, шкіра (переважно у ділянці мочок) ціанотична, підшкірні потовщення пальпаторно не виявляються.

Ш и я. Дещо вкорочена і потовщена, на її бічних поверхнях виявлено набухання шийних вен.

Щитоподібна залоза. Звичайних розмірів, тістуватої консистенції, безболісна при пальпації. Патологічні пульсації артерій на шиї не відмічаються. Виявлено позитивний венний пульс на зовнішніх яремних венах.

Кінцівки. Симетричні, пропорційні по відношенню до інших частин тулуба. Пальці рук укорочені, мають форму «барабанних паличок». Нігті у вигляді «годинникових скелець», з ціанотичним відтінком. Трофічних змін на шкірі і нігтях стоп не виявлено. Візуально і пальпаторно виявлені набряклість ступнів та варикозне розширення вен на обох гомілках.

Суглоби. Звичайної величини та форми, помірно болісні при пальпації, активні та пасивні рухи у суглобах безболісні, в фізіологічних об'ємах, шкірні покриви в ділянках суглобів не змінені, підшкірні вузликові ущільнення не виявлені.

Мускулатура. Ступінь розвитку скелетних м'язів задовільний, тонус знижений, при пальпації м'язи передпліч, плечей, стегон, гомілок безболісні.

 

III. Система дихання

1. Стан носового дихання (вільне, утруднено, особливості).

Огляд грудної клітки

Статичний огляд

 

Форма: нормостенічна, астенічна, гіперстенічна; патологічні форми (паралітична, емфізематозна, човноподібна, рахітична, лійкоподібна, кіфотична, лордотична, сколіотична); описати основні ознаки конкретної форми: співвідношення передньо-заднього і бокового розмірів; вираженість над- та підключичних ділянок (випуклі, запалі); ширина міжребрових проміжків (помірні, широкі, вузькі); кут Людовіка (з'єднання рукоятки і тіла груднини) тупий, розгорнутий; розташування ключиць і лопаток (не виступають над тулубом, виступають помірно або надмірно); величина епігастрального кута (прямий, тупий, гострий); лопатки (щільно чи помірно прилягають до грудної клітки, крилоподібні лопатки).

Симетричність грудної клітки: обидві половини симетричні, несиметричні, відмічається збільшення (зменшення) однієї із половин (правої, лівої); локальні випинання (западіння). Хребет: без патологічних викривлень, наявність лордозу, кіфозу, сколіозу. Локальні кісткові аномалії: виявлені, не виявлені; у разі виявлення їх — зазначити локалізацію.

 

Динамічний огляд

Участь грудної клітки в акті дихання — чи рівномірно обидві половини беруть участь у акті дихання (одна з половин відстає, або не бере участі); чи бере участь в акті дихання допоміжна мускулатура (вказати групи м'язів); дихання: ритм (правильний, неправильний), патологічні форми дихання (Куссмауля, Чейна-Стокса, Біота, Грока), частота (кількість дихальних рухів за 1 хвилину), глибина (помірної глибини, дихання поверхневе, глибоке), тип (грудний, черевний, змішаний), задишка (експіраторна, інспіраторна, змішана).

 

Пальпація грудної клітки

Резистентнісгь грудної клітки, ребер та міжребрових проміжків: нормальна, підвищена, знижена; болючість ребер, міжребрових проміжків та інших ділянок грудної клітки: відсутня, за наявності такої - зазначити локалізацію, вираженість; болючість у точках Вале.

Голосове тремтіння: вираженість на симетричних ділянках: одинакове, посилене, послаблене — з обох боків, або лише в певних топографічних ділянках (зазначити, в яких).

4. Перкусія легень

Порівняльна перкусія: характер перкуторного тону на симетричних ділянках грудної клітки: спереду — в надключичних, по ключицях, підключичних, передніх груднинних; з боків — в пахвових; ззаду - в надлопаткових, міжлопаткових та підлопаткових; характер перкуторного звуку: легеневий, тупий, притуплений, тимпанічний, коробковий, металевий.

 

Топографічна перкусія.

Визначають такі параметри:

1)  висота стояння правої та лівої верхівок легень: спереду - по відношенню до верхнього краю ключиць та ззаду — по відношенню до остистого відростка 7-го шийного хребця (верхні межі);

2) ширина полів Креніга справа та зліва (в см);

3) нижні межі (послідовно правої і лівої легенів) за топографічними лініями;

4)  визначення активної та пасивної рухомості легень.

5. Аускультація легень

Виявляють такі аускультативні особливості: наявність та характер основних та побічних дихальних шумів на симетричних ділянках грудної клітки: основних дихальних шумів (везикулярне та бронхіальне дихання); наявність та характеристика побічних дихальних шумів (хрипи, крепітація, шум тертя плеври — локалізація, вираженість, зміни при кашлі, глибокому диханні). Бронхо фонія: на симетричних ділянках грудної клітки—однакова, посилена, послаблена, не виявляється, локальні прояви.

 

Зразок запису

Дихання носом не утруднене. Грудна клітка гіперстенічної форми (надключичні та підключичні ямки виразно виповнені, ключиці не виступають над тулубом, кут Людовіка розгорнутий, міжреброві проміжки вузькі, ребра спрямовані до грудини під прямим кутом, лопатки щільно прилягають до грудної клітки, епігастральний кут понад 90°, передньо-задній розмір грудної клітки наближається до бокового). Обидві половини грудної клітки симетричні, локальних деформацій, випинань або втягувань не виявлено. Спостерігається помірне відставання лівої половини грудної клітки в дихальних рухах. В акті дихання додаткова мускулатура участі не бере. Дихання ритмічне, помірної глибини, частота дихань — 20 за 1 хвилину. При пальпації грудної клітки визначається болісність у точках Вале (в 4 та 5 лівих міжребрових проміжках). Резистентність грудної клітки та міжребрових проміжків задовільна з обох боків.

 

На симетричних ділянках грудної клітки голосове тремтіння рівномірно послаблене з обох боків. При порівняльній перкусії легень на топографічних симетричних ділянках (надключичних, по ключицях, підключичних, передніх, грудних, пахвових, надлопаткових, міжлопаткових, підлопаткових) виявлено ясний легеневий тон з тимпанічним відтінком, який виразніше проявляється у нижніх міжлопаткових ділянках. У лівій підлопатковій ділянці - помірне притуплення перкуторного тону. При топографічній перкусії виявлено: