II . Скарги хворого ( Molestiae aegroti )

Для з'ясування скарг хворого необхідно надати можливість пацієнту спочатку самостійно (без втручання лікаря) повністю викласти усно (варіант - письмово) інформацію. Для цього доцільно перше питання сформулювати у такій формі: що вас турбує або: на що ви скаржитесь стосовно власного здоров'я? В процесі відповіді пацієнта слід тактовно корегувати його розповідь додатковими запитаннями, уточненнями, водночас фіксувати відповіді у вигляді попередніх письмових заміток. Якщо хворий висловлює скарги непослідовно або поверхово, варто шляхом делікатного втручання в його інформацію більш наполегливо з'ясувати окремі деталі. Натомість, у випадку особливої балакучості хворих, особливо, коли виклад інформації рясніє повторами, а також фактами, які не мають відношення до предмету цього розділу анамнезу, слід у делікатній формі скорегувати таку інформацію і спрямовувати її у конкретне, лаконічне і цілеспрямоване мовне русло. При формуванні цього розділу історії хвороби слід отримані дані систематизувати в чіткій послідовності. У разі неможливості мовного спілкування з пацієнтом (втрата свідомості, тяжкий стан) таку інформацію про хворого (потерпілого) надають його родичі, свідки, довірені особи.

Розрізняють дві групи скарг: основні та другорядні. Спочатку необхідно вияснити основні скарги, тобто ті, які найвиразніше турбують хворого, з приводу яких він звернувся за медичною допомогою. При описанні кожної скарги необхідно детально висвітлити її конкретні особливості (виразність, періодичність, тривалість, іррадіація, причини появи та зникнення, зв'язок з іншими скаргами), інші характеристики.

Після цього необхідно застосувати методику додаткового розпиту по системам, тому, що хворий може не звернути уваги на деяки відчуття чи забути про них, а для установлення діагнозу вони можуть грати суттєву роль.

Після повного опиту здійснюється запис виявлених скарг. На першому місці викладаються головні скарги, тi, що більш всього турбують хворого, які змусили його звернутися до лікаря, а потім другорядні, яким хворий надає меньшої значності. При цьому скарги повинні викладатися послідовно, бажано по системам, з необхідною деталізацією.

Якщо з боку якої-небудь системи скарг немає, то цей розділ опускається. Писати про те, що з боку тієї чи іншої системи скарг немає, не треба.

У зв'язку з тим, що студенту на початку вивчення дисципліни не відомі можливі скарги при ураженні окремих систем, ми приводим методику опиту по системам.

 

 

Скарги з боку органів дихання

Дихання: через нiс вільне, ускладнене. Виділення з носу (кількість,характер, запах), причина з'явлення нeжитi. Hocoвi кровотечі, частота, тривалість, інтенсивність, умова з'явлення

Задишка: характер (постійна, періодична, приступоподібна), тривалість, інтенсивність, час з'явлення. При яких умовах посилюється (фізична напруга, певне положення тіла, прийняття їжі тощо), від чого зменьшується.

Бувають чи ні приступи ядухи, характер, тривалість, чим супроводжуються.

Кашель: частота, інтенсивність, характер (сухий, вологий). Умови з'яв-лення, частота, в якій кількості виділяється харкотиння, його вигляд, колір, запах, характер (слизове, слизово-гнійне, пінясте, кров'янисте, іржаве).

Кровохаркания: частота, час появи. При яких умовах з'являється (кашель, фізична напруга тощо). Кількість кpoвi (прожилки крові у харкотинні, змішана з харкотинням кров, кров'яні згустки, чиста кров). Koлip кpoвi (червона, темна, чорна).

Біль у грудній клітці: локалізація, характер (тупий, гocтpий, колючий), при яких умовах з'являється, зменьшується, посилюється, зникає, інтенсивність болю, тривалість).

Скарги з боку серцево-судинної системи

Серцебиття: при яких умовах з'являється, збільшується (фізична напруга, зміна положення у спокійному стані, хвилювання), тривалість (постійна, приступоподібна).

Перебої: пocтійні чи періодичні, частота, умови їx появлення.

Біль у ділянці серця: постійний, періодичний чи приступоподібний, характер (стискуючий, колючий, пекучий), супроводжується почуттям нудьги, страхом смерті; локалізація (у ділянці серця, за грудниною), ippaдіація (у лівуруку, плече, лопатку, шию, щелепу тощо); інтенсивність, тривалість болю, характеристика. При яких умовах біль виникає i від чого зникає чи зменьшується, реакція на прийом нітрогліцерину. Залежність болю від ступеню навантаження (ходіння більш ніж500 м, до 300 м, менъш 100 м, у спокої).

Задишка: характер, зв'язок з фізичним навантаженням чи виникнення у спокої, вночі.

Ядуха: характер, інтенсивність, час з'явлення, тривалість, чим супроводжується, чим ліквідується напад.

Ві дчу тт я пульса цій: у яких частинах тіла, коли.

Набряки: локалізація, постійні або тимчасові, час з'явлення (вранці, увечорі); зв'язок з фізичним навантаженням, зловживанням рідиною, зменшенням діурезу.

Скарги з боку органів травлення

Апетит: гарний, середній, підвищений, знижений, відсутній. Огида до їжі, до якої саме.

Насичуван ні сть: нормальна, швидка, постійне почуття голоду. Cyxicть в ротi, слинотеча, кількість випитої рідини за добу, спрага.

Смак у pomi: звичайний, гіркий, металевий, солодкий тощо. Зіпсування, притупления смакових відчуттів. Печія язика.

Жування: чи добре переробляється їжа (відсутність зубів).

Проходження їжі по стравоходу: біль при ковтанні, утруднення проходження,яка їжа затримується (рідка чи тверда), де хворий відчуває

зупинку їжі.

Диспептичні явища:

П ечія: (постійна, періодична), її зв'язок з часом приймання та характером їжі,її інтенсивність, чим полегшується.

Відрижка: порожня, повітрям, кисла, гірка, з запахом тухлих яєць, дріджми, з'їденою їжею, інтенсивність відригування.

Нудота: її залежність від прийнятої їжі, інтенсивність, тривалість, закінчується чи ні блювотою, зв'язок з болем у животі, головним болем.

Блювота: часз'явлення, зв'язок з прийомом їжі, характер блювотної маси, кількість, колір, запах.

Гикавка: з чим хворий пов'язує з'явлення гикавки, частота, інтенсивність, тривалість.

Біль у животі: постійний, приступоподібний; лoкaлiзaцiя по ділянкам (в епігастрії, підребер’ї, клубовій зоні тощо). Як починається 6іль: раптово, поступово, у вигляді нападу. Залежність від приймання їжi (натще, незабаром після їжi, через декілько годин, нічний біль), їїкількості, якості (холодна, гаряча, груба, солодка, солона, гостра, жирна тощо) Залежність від pyxiв, фізичного навантаження, зтрусу тіла, певного положення. Характер болю: гострий, тупий, ниючий, колючий, "кинджальний", розпираючий.Іррадіація болю:у спину, підребер'я, плече, клубову ділянку, криж, ноги. Чи супроводжується біль з'явленням жовтяниці. Залежність болю від акту дефекації.

Розпирання та тяжкістъ у животі: вздуття живота, почуття повноти у епігастральній ділянці, бурчання, зв'язок з прийманням їжі (її якості), збільшення живота.

Стул: регулярний, самостійний, закрепи (скільки днів), проноси (скільки paзів на добу), зв'язок з характером їжі. Час з'явлення цих розладів, чи є хибні потяги (тенезми). Характер калу: оформлений, стьожкоподібний, «вівцевий» кашицеподібний, рідкий, пінявий, водянистий, з домішкою слизу, гною, непетравленої їжі.

Колір калу:коричневий, безбарвний (глинистий), зелений, чорний, з домішкою крові (червоною, чорною), яка pacташована пo поверхні кала, або перемішана з ним.

Дефекація:вільна, відходження газів. Геморроїдальні вузли, кровотеча з них, біль у анусі, випадіння прямої кишки. Помічалося чи ні відходження глистів.

 

Скарги з боку сечовидільної системи

Біль: локалізація (у попереку, крижі, над лобком), характер (гocтpий, ниючий, нападковий, типу коліки), інтенсивність, тривалістъ, при яких умовах з'являється, ippaдіація (донизу, у ноги, у статеві органи).

Д із ур и ч ні я в ища: болюче або утруднене сечовипускання, гостра затримка сечи.

Порушення діурезу: кількість ceчи за добу, ніктурія.

Кол і р сечи звичайний, темний, колір пива, кров'янистий, колір м'ясних помиїв. Haявнicть осаду, характер осаду.

Скарги з боку нервово-психічноі сфери

Самопочуття, пам'ять, працездатніть, настрій, сон (нормальний, безсоння, сонливість, сновидіння), запальність, роздратованість.

Головний б іл ь: локалізація, час виникнення, інтенсивність, тривалість.

Запаморочення: частота, інтенсивність, тривалість, характер, чи суп-роводжується шумом у вухах, нудотою, блюванням, розладненням рівноваги, при яких умовах посилююється, з'являється, припиняється.

Непритом ні сть: частота, тривалість, відчуття повзання мурашок.

Апа ті я, cmame в i розлад и.

Скарги загального характ е ру та з боку інших систем i органів

Загальна слабкість, нездужання, швидка втомлюваність, пітливість, підвищення температури, неприємні відчуття piзного роду, почуття "оніміння" у piзниx частинах тіла, випадіння волосся, свербіж.

Суглоби: припухлість, гіперемія, біль, обмеження рухомості,

М'язи: біль, м'язева слабкість, атрофія, підвищення тонусу.

3 ip - зниження гостроти зору, діплопія, "подвоення в очах".

Слух - зниження слуху, шум, дзвін у вухах, виділення з вух.

Нюх - зниженний, відсутній, загострений.

 

Можуть бути i інші скарги, які не відносяться до якої-небудь системи чи певного органу.

Зразок запису

Перший варіант

Хворий скаржиться на періодичний ниючий біль в епігастральній ділянці, який з'являється через 1,5-2 години після вживання їжі, насамперед кислої, гострої, грубої. Біль виникає переважно натще або вночі; іррадіює у спину, зменшується через декілька хвилин після приймання некислої і негрубої їжі, лужної мінеральної води, молока, харчової соди. Біль супроводжується печією, кислою відрижкою, нудотою, часто блюванням з кислим присмаком блювальних мас, які містять велику кількість слизу. Після блювання зазвичай больові відчуття в епігастрії зменшуються.

Хворий скаржиться також на нападоподібний біль у ділянці серця, який супроводжується серцебиттям, задишкою при помірних фізичних навантаженнях; турбує також періодичний вологий кашель, переважно щоранку, з виділенням кількох плювків харкотиння сірого кольору. Хворий відмічає також загальну слабкість, зниження фізичної і розумової працездатності, надмірну дратівливість, нервовість, схуднення за останні 6 місяців на 2-3 кг.

Другий варіант

Хвора скаржиться на постійну задишку змішаного (інспіраторно-експіраторного) характеру в стані спокою, яка значно посилюється при помірному фізичному навантаженні; на появу (частіше в досвітній період) нападів задухи, яка супроводжується відчуттям серцебиття, перебоїв у роботі серця, стискаючим болем за грудниною. Задуха часто супроводжується також кашлем з виділенням пінистого харкотиння сіро-білого, а іноді й рожевого кольору. Крім того, хвору турбують постійна набряклість ступнів і гомілок, біль розпираючого характеру і відчуття важкості в правому підребер'ї. Хвора відмічає також надмірну загальну слабкість, зниження апетиту, пригнічений настрій, іноді нудоту, переважно вранці, порушення сну, значне зниження розумової і фізичної працездатності.