Фармакотерапия сахарного диабета 2 типа

Сахарный диабет (СД) 2 типа является одним из самых распространенных заболеваний, которым страдает человечество в конце хх века. Макрососудистые осложнения СД 2 типа, такие как атеросклероз, ИБС, артериальная гипертония, гангрена нижних конечностей и прочие, являются не только причиной ранней инвалидизации больных, но и преждевременной смерти. В настоящее время доказано, что сроки возникновения и темпы прогрессирования макро- и микрососудистых осложнений СД 2 типа (поражение сосудов почек и как следствие – диабетический гломерулосклероз и далее ХПН, ретинопатия и далее слепота) находятся в прямой зависимости от степени компенсации углеводного обмена. Данное обстоятельство диктует необходимость обязательного достижения компенсации заболевания для предотвращения развития или замедления темпов прогрессирования поздних осложнений СД 2 типа, что возможно лишь при оптимальной сахароснижающей терапии.

Центральным механизмом патогенеза СД 2 типа, ведущим в дальнейшем ко всем известным последствиям, является инсулинорезистентность (ИР). Причины возникновения ИР – генетическая предрасположенность, малоподвижный образ жизни, переедание и ожирение (особенно висцеральное).

В настоящее время при терапии больных СД 2 типа широко используются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), такие как

Бигуаниды - метформин,

производные сульфонилмочевины (ПСМ),

 ингибиторы а-гллюкозидаз (ИГ)

глюкозы печенью                                                                                          

Бигуаниды

метформин (глюкофаж, сиофор)

Механизм действия – экстрапанкреатический; они повышают поглощение глюкозы мышечными клетками за счет активации анаэробного гликолиза, они потенцируют эффект инсулина на рецепторном и пострецепторном уровне, тормозят всасывание глюкозы в кишечнике, глюконеогенез и гликогенолиз. Кроме того, они обладают анорексигенным, глюколипидемическим и фибринолитическим эффектом, то есть уменьшают риск тромбоэмболических осложнений.

Используют при легкой форме сахарного диабета и у больных с ожирением. Препараты противопоказаны у больных с гипоксией, при нарушении функции почек. Высока вероятность молочнокислых ацидоза.

Применяют во время или после еды, 2-3 раза в сутки.

Одним из основных побочных появлений при терапии метформином является лактацидоз, и появление жалоб больного, принимающего метформин, на мышечные и сердечные боли, одышку позволят диагностировать повышение молочной кислоты, немедленно принять меры и предотвратить развитие лактацидоза.

Среди побочных действий метформина следует отметить диарею и другие диспепсические явления (металлический вкус во рту, тошнота, анорексия), которые в начале терапии наблюдаются у 20% больных, а затем самостоятельно проходят через несколько дней. Постепенная адаптация больного к метформину обеспечивается назначением минимальных доз препарата (500мг) сначала перед сном, а потом вместе с едой или после приема пищи, запивая стаканом воды.

Препараты сульфонилмочевины.

Первая генерация: бутамид (толбутамид)

букарбан (карбутамид)

толазамид

хлорпропамид

Вторая генерация: глибенкламид (манинил)

глипизид (антидиаб, минидиаб)

глюренорм

гликлазид (предиан, диабетон)

глимепирид (амарил)

Данные препараты стимулируют секрецию инсулина b - клетками; тормозят глюконеогенез, гликогенолиз, липолиз; способствуют повышению чувствительности рецепторов к инсулину. Кроме этого, предиан улучшает микроциркуляцию.

Как было указано, в патогенезе СД 2 типа абсолютно доказанным является факт нарушения секреции инсулина b – клетками островков Лангерганса, что приводит к относительному, а с течением времени, нередко, и к абсолютному дефициту инсулина. Это означает, что, невзирая на факт наличия у больных СД 2 типа гиперинсулинемии (по крайней мере, в начале заболевания), для преодоления имеющейся ИР собственного инсулина оказывается достаточно, так как b – клетки не в состоянии обеспечить необходимое количество гормона в крови. Таким образом, в случае невозможности достижения компенсации углеводного обмена на фоне диетотерапии или применения метформина необходимо медикаментозно увеличивать концентрацию инсулина в крови, что возможно на фоне назначения ПСМ.

  Противопоказанием для назначения производных сульфонилмочевины являются сахарный диабет 1 типа и соответственно все его острые осложнения, беременность и лактация, почечная и печеночная недостаточность, присоединение острого инфекционного заболевания, обширные или полостые операции, прогрессирующее снижение массы тела больного при неудовлетворительных показателях состояния углеводного обмена.

Ингибиторы a – глюкозидаз (ИГ)

 

Активный компонент глюкобая – акарбоза Акарбоза конкурентно ингибирует ферменты: сахаразу, гликоамилазу, мальтазу, декстразу, а также панкреатическую амилазу, участвующие в конечной стадии переваривания углеводов. Это приводит к замедлению расщепления ди -, олиго – и полисахаридов до глюкозы и, соответственно, замедлению ее абсорбции. Основным эффектом акарбозы является снижение постпрандиального уровня глюкозы, что имеет очень важное значение в процессе достижения компенсации углеводного обмена при СД 2 типа. Кроме того, при монотерапии ИГ исключен риск развития гипогликемий, особенно в ночное время.

Побочными свойствами действия ИГ являются метеоризм, обусловленный брожением не ферментированных углеводов, и диарея. Эти проявления, однако, находятся в зависимости от соотношения различных типов углеводов в рационе.