Клиническая фармакология диуретиков (мочегонных)

Прежде чем говорить о мочегонных препаратах, необходимо вспомнить строение и функцию нефрона, а так же некоторые понятия (фильтрация, реабсорбция, экскреция, секреция, осмотическое давление).

Отеки - симптом, сопровождающий различные заболевания. Отеки общие и местные:

- при сердечно-сосудистой недостаточности

- белководефицитные отеки

- асцит при циррозе печени

- отеки при заболевании почек

- острый отек мозга, легких

- отеки при венозной недостаточности

Отеки могут возникать при применении ряда лекарств: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные средства.

Диуретики классифицируются:

 

I. По характеру вызываемого диуретического эффекта мочегонные препараты можно разделить:

а) осмотические диуретики (вызывающие преимущественно водный диурез) (маннит, мочевина)

б) Салуретики - усиливающие выделение из организма солей - Na, K, Cl, P и т.д. (фуросемид, этакриновая кислота, клопамид, дихлотиазид, индапамид, диакарб)

в) калийсберегающие препараты, повышают выделение Na и блокирующие экскрецию калия (спиронолактон, триамтерен).

 

II. По силе диуретического эффекта:

а) сильные, мощные диуретики (экстренные)

- фуросемид (лазикс), торасемид (диувер)

- этакриновая кислота (урегит)

- осмотические мочегонные (маннит, мочевина)

- клопамид

б) средней силы

- дихлотиазид (гипотиазид)

Индапамид (арифон)

в) слабые

- спиронолактон (верошпирон)

- диакарб

- триамтерен

- амилорид

 

III. По скорости наступления и длительности диуретического действия

а) быстрое возникновение, в течение 1 часа, но малая длительность (до 8 часов при приеме внутрь) действия

- фуросемид

- этакриновая кислота

 

б) средняя скорость возникновения (1-4 часа) и продолжительность (12-24 часа)

- диклотиазид

- клопамид

- амилорид

в) переходное положение между быстрыми и средними препаратами занимает триамтерен (эффект развивается через 15-20 мин и длится ~ 12 часов)

г) медленное развитие (несколько суток) и большая длительность действия

- спиронолактон.

1. Осмотические диуретики (манит 15% - 200 или 400 мл, маннитол 15% - 200 или 400 мл,  20 – 40% растворы глюкозы) - объединяют препараты в одну группу общие механизмы действия.

Фармакодинамика: повышают осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из ткани в кровь (высушивающий эффект). Возрастание ОЦК приводит к:

а) увеличению почечного кровотока и клубочковой фильтрации;

б) в печени синтезируется особый натрийуретический фактор, снижающий реабсорбцию натрия и воды. На выведение калия препараты этой группы практически не влияют.

Показания к применению:

Основное показание - это уменьшение или предупреждение отека мозга и снижение внутриглазного давления. Это действие связано не только с диуретическим эффектом, сколько с увеличением ОЦК, что вызывает активное поступление в кровяное русло жидкостей из тканей мозга и глаза. Используют так же при токсическом отеке легких, отеке гортани, шоке, ожогах, сепсисе, для выведения токсических веществ.

Маннитол можно применять для лечения острых отравлений препаратами, выделяющимися почками. Вводят внутривенно (но не капельно).

Противопоказания:

Осмотические диуретики противопоказаны при выраженной почечной и сердечной недостаточности, так как приводят к увеличению ОЦК и внеклеточной жидкости, при внутричерепном кровотечении из-за возможности его усиления.

Побочные действия:

При внутривенно применении ЛС оказывают сильное раздражающее действие на венозную стенку, могут наблюдаться флебиты и тромбозы. При передозировке препаратов отмечаются признаки обезвоживания: жажда, галлюцинации и др. При попадании под кожу - некроз.

Ингибиторы  карбоангидразы

Диакарб (дихлорфенамид) Снижает активность фермента карбоангидразы, способствующей образованию в проксимальных канальцах угольной кислоты из углекислого газа и воды; при этом меньше из угольной кислоты образуется ионов водорода, уменьшается их поступление в просвет канальцев в обмен на натрий, то есть нарушается реабсорбция натрия, усиливается выделение бикарбонатов вплоть до развития ацидоза.

Как диуретик препарат слабый в практике используют его способность ингибировать карбоангидразу в других тканях, используют для снижения секреции ликвора, уменьшения внутриглазного давления при глаукоме.

Фармакокинетика:

Используют 1 раз в сутки в течении 3-х дней, затем перерыв, или применяют длительно, через день.

При комбинировании с тиазидами - опасность гипокалиемии. Не назначают с верошпироном из-за опасности тяжелого ацидоза. Возможно кратковременное применение в комплексе с другими мочегонными при лечении ХСН.

Осложнения:

- гипокалиемия,  ацидоз,  остеопороз, образование в почках кальциевых камней, снижение кислотности желудочного сока.

3. Диуретики, действующие на корковый сегмент петли Генле - это гипотиазид (дихлотиазид), клопамид, индапамид, ксипамид. Блокируют реабсорбцию ионов натрия лишь на уровне кортикального сегмента петли Генле, не влияя на ее участок, проходящий в мозговом слое почки, что определяет их более слабый мочегонный эффект, чем петлевых диуретиков.

В дистальных канальцах повышенное количество натрия обменивается на калий. Таким образом, происходит значительная потеря калия организмом. Эти препараты повышают экскрецию магния, способны понижать артериальное давление.

Показания:

Широко используются в комплексной терапии артериальной гипертонии, для лечения отечного синдрома малой и средней выраженности. Применяют утром натощак, за исключением ксипамида - его используют после еды, не разжевывая.

Противопоказания:

Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности, выраженном поражении почек, низком содержании калия в крови (гипокалиемии), подагре.

Побочные действия:

Основные проявления побочного действия - гипокалиемия. При ней отмечаются отсутствие аппетита, мышечная слабость, запор, специфические изменения на ЭКГ. Кроме того, эти препараты повышают содержание мочевой кислоты в крови (блокируют ее секрецию в проксимальных отделах канальцев).

4. Диуретики, действующие на всем протяжении петли Генле.

К ним относятся: фуросемид, этакриновая кислота, торасемид (диувер).

Петлевые диуретики - вызывают выраженный диуретический эффект, подавляя реабсорбцию Na и H₂O на всем протяжении петли Генле. При назначении диуретиков этой группы отмечается усиление почечного кровоснабжения. В отличии от других диуретиков, препараты этой группы эффективны и при выраженных нарушениях функции почек (фуросемид сохраняет диуретическую активность даже при снижении клубочковой фильтрации до 5-10 мл/мин, в N=80-120 мл/мин). Фуросемид оказывает сосудорасширяющее действие, непосредственно понижая тонус артерий и вен (особенно четко это видно при внутривенном использовании).

По клинической эффективности фуросемид превосходит этакриновую кислоту (урегит). Основным его преимуществом является малая токсичность, что позволяет при необходимости увеличивать разовую дозу до нескольких грамм в сутки.

Показания:

Острая и хроническая почечная недостаточность, гипертоническая болезнь, для форсированного диуреза при отравлении лекарственными средствами и другими веществами, выделяющимися преимущественно с мочой. Это препараты выбора при острой сердечной недостаточности с тяжелыми нарушениями гемодинамики, а так же их широко используют при хронической сердечной недостаточности.

Применяют внутривенно, внутримышечно, внутрь утром натощак.

Взаимодействие:

Все мочегонные усиливают эффект фуросемида. Верошпирон, кроме того, препятствует развитию гипокалиемии. При длительном использовании неспецифические противовоспалительные средства снижают эффективность фуросемида, а в больших дозах способны полностью затормозить его действие. Сочетание фуросемида с антибиотиками, токсически действующими на почки и слух (аминогликозиды, цепорин) усиливает эти нежелательные эффекты.

Побочные действия:

При длительном приеме больших доз может развиться гипокалиемия. Меры борьбы и профилактики этого состояния рассмотрены выше. Задержка мочевой кислоты может спровоцировать приступ подагры. При быстром внутривенном введении больших доз фуросемида возможно обратимое снижение слуха.

5. Диуретики, действующие на дистальный каналец нефрона (К – сберегающие).

  Верошпирон (альдактон, спиронолактон) является антагонистом гормона надпочечников - альдостерона. В результате нарушается обратное поступление натрия в клетку, усиливается выделение натрия и воды с мочой. Параллельно этому отмечается уменьшается выделения калия с мочой.

Эти препараты являются слабыми мочегонными. В основном применяются в комплексе с другими мочегонными для усиления их действия, а так же для профилактики гипокалиемии. Применяют после еды, до 8 таблеток в сутки. Эффект через 2-3 дня.

Побочные действия:

Гиперкалиемия развивается при сочетании верошпирона с препаратами калия. У некоторых больных могут быть боли в животе и понос, сонливость, головные боли. У мужчин - может возникнуть увеличение молочных желез и импотенция. У женщин - нарушение менструального цикла. Препарат противопоказан при почечной недостаточности (опасность развития гиперкалиемии).

Контроль за эффективностью выбранного препарата при лечении отечного синдрома должен осуществляться по динамике следующих показателей:

 1. диурез, масса тела, окружность голеней, живота. Количество мочи должно увеличиваться не более, чем в 2 раза, снижение веса - не более, чем 1 кг в сутки, а при переходе на поддерживающие дозы должен быть неизменным.

 2. содержание электролитов (Na, K, Cl, Mg, Ca) в моче и в плазме крови.

 3. гематокрит и показатели кислотно-щелочного равновесия (PH крови в N ~ 7,35)

 4. содержание в плазме крови сахара, мочевины, биллирубина, креатинина.

 5. периферическая и центральная гемодинамика (АД, ЧСС).

Сердечные гликозиды (СГ) - определение, строение, влияние на сердце.

СГ - это соединения растительного происхождения, содержатся в наперстянке (шерстистая, пурпуровая, ржавая), ландыше майском, горицвете, строфанте и других растениях.

Применение и фармакологический эффект

Сердечные гликозиды вызывают:

- увеличение минутного объема сердца;

- уменьшение преднагрузки;

- увеличение диуреза, так как в почках усиливается кровоток и процесс фильтрации;

- уменьшение отеков;

- улучшение кровоснабжения в сердце;

- улучшение газообмена, устранение одышки и отека легких.

СГ применяют для лечения острой и хронической недостаточности кровообращения, суправентрикулярной тахикардии.

Строфантин 0,05% - 0,5-мл. вводят внутривенно медленно в 10-20 мл физиологического раствора. Эффект наступает через 5-10 минут. Длительность сохранения терапевтического эффекта - до 3 суток.

Строфантин	внутривенно,
Коргликон	внутривенно,
Целанид	внутривенно, per os
Дигоксин	внутривенно, per os

 

Так как гликозиды раздражают слизистую оболочку, принимают внутрь через 1-1,5 часа после еды, вне связи с другими препаратами

Интоксикация сердечными гликозидами:

Наблюдается по статистике у каждого 4-го больного. Основная причина - малая широта терапевтического действия

Калий - антагонист;

кальций - синергист токсического действия СГ

3 основные группы симптомов интоксикации

1) Кардиальные у 90% больных брадикардия, удлинение PQ на ЭКГ (-) Т, снижение ST, экстрасистолы.

2) Диспепсические явления 75-90%: анорексия, тошнота, рвота, диарея

3)  Неврологические 30-90% головная боль, нарушение зрения.