Топография подмышечной области. Фасции, сообщение клетчаточных пространств. Флегмоны подмышечной ямки – этиология, пути распространения гноя, линии разрезов для вскрытия флегмон и затеков, опасности.

Границы:

передняя граница – нижний край m. pectoralis major;

задняя граница – нижний край m. latissimus dorsi;

медиальная граница – линия, соединяющая края этих мышц на грудной стенке по III ребру;

латеральная граница – линия, соединяющая края этих же мышц на внутренней поверхности плеча.

Слои:

Кожа подмышечной ямки (области) тонкая, имеет волосяной покров, ограниченный пределами области, содержит множество потовых, сальных и апокринных желез.

Подкожная жировая клетчатка выражена слабо и располагается слоями между тонкими пластинками поверхностной фасции.

Поверхностная фасция развита слабо, фиксирована к собственной фасции отдельными отрогами.

Собственная фасция подмышечной ямки, fascia axillaris, в центре области тонкая, у границ области подмышечная фасция более плотна и свободно переходит спереди в грудную фасцию, fascia pectoralis, сзади – в пояснично-грудную фасцию, fascia thoracolumbalis, латерально – в фасцию плеча, fascia brachii, и медиально – в собственную грудную фасцию, fascia thoracica, покрывающую переднюю зубчатую мышцу.

Клетчаточное пространство подмышечной ямки расположено под fascia axillaris. В нем располагаются хорошо выраженная жировая клетчатка, подмышечный сосудисто-нервный пучок, а также 5 групп ЛУ.

Подмышечная (подкрыльцовая) полость Cavum axilare Границы: Спереди: большая и малая грудные мышцы; Сзади: широчайшая мышца спины, большая круглая и подлопаточная мышца; Медиально: наружная поверхность грудной клетки (до IV ребра) с передней зубчатой мышцей; Латерально: медиальная поверхность плечевой кости, двуглавая и клювовидно-плечевая мышцы; Снизу: apertura inferior cavi axillaris; Сверху: apertura superior cavi axillaris;

Apertura inferior cavi axillaris           Спереди: наружный край большой грудной мышцы; Сзади: наружный край широчайшей мышцы спины; Снутри: линия, соединяющая точки прикрепления указанных мышц к грудной клетке; Снаружи: линия, соединяющая точки прикрепления указанных мышц к плечевой кости. Apertura superior cavi axillaris          Сверху: ключица и подключичная мышца; Снизу: первое ребро; Сзади: верхний край лопатки.

Проекция подмышечного сосудисто-нервного пучка (a. et v. axillares, пучки plexus brachialis и отходящие от них нервы): линия, проведенная от точки между передней и средней третью латеральной границы области (внутренняя поверхность плеча) до точки на 1 см кнутри от середины ключицы

Клетчатка подмышечной области имеет анатомическую связь с поддельтовидной, впередилопаточной, субпекторальной и подключичной клетчатка.

Гнойные процессы в подмышечной области, локализующиеся в подфасциальном пространстве, могут распространяться:

- на заднюю поверхность тела в лопаточную область через трехстороннее отверстие;

- в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие;

- по ходу основного сосудисто-нервного пучка в проксимальном направлении на шею и в переднее средостение, в дистальном – на плечо, предплечье, кисть;

- через отверстие в fascia clavipectoralis по ходу сосудов в субпекторальное пространство;

- в подлопаточную область – между m. subscapularis (на передней поверхности лопатки) и m. serratus anterior.

Основные причины – гнойные процессы верхней конечности, передней грудной или брюшной стенки, которые вызывают лимфаденит в подкрыльцовой впадине, переходящий в аденофлегмону; затеки из субпекторального и надключичного пространств; метастатические отсевы при септикопиемии; при гнойный плевритах.

Флегмоны подмышечной впадины вскрывают разрезом, проходящим несколько кзади от проекционной линии a. axillaris. В тяжелых случаях при распространении флегмоны в глубокое субпекторальное клетчаточное пространство под fascia clavipectoralis для обеспечения достаточного дренирования полости производят дополнительное рассечение большой и малой грудных мышц.

Опасность – подверждение сосудисто-нервного пучка.

Топография плеча, фасциальные ложа и клетчаточные пространства, сосудисто-нервные пучки. Выделение плечевой артерии, показания, техника выполнения. Прямая эмболэктомия из развилки плечевой артерии. Опасности перелома плеча в средней трети.

Границы:

- вверху – линия, соединяющая на плече нижние края большой грудной и широчайшей мышцы спины;

- внизу – линия, проходящая на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости;

- двумя вертикальными линиями, проводимыми сверху от надмыщелков, область разделена на переднюю и заднюю области плеча.

Слои:

Кожа в передней области плеча относительно тонкая, особенно в медиальной части области, довольно подвижная.

Подкожная жировая клетчатка передней области плеча рыхлая.

Поверхностная фасция достаточно хорошо выражена в нижней трети области, где она образует футляр для поверхностных сосудисто-нервных образований, в остальных местах выражена слабо.

Собственная фасция плеча, fascia brachii, окружает плечо целиком. На границе средней и нижней трети плеча в медиальной борозде плеча в собственной фасции имеется отверстие, через которое в расщепление фасции (канал Пирогова) входит v. basilica, а из него выходит n. cutaneus antebrachii medialis. От внутренней поверхности собственной фасции с медиальной и латеральной стороны к плечевой кости отходят межмышечные перегородки (septa intermusculare laterale et mediale), в результате чего на плече образуются два фасциальных ложа: переднее и заднее.

Стенками переднего фасциального ложа плеча, compartimentum brachii anterius, являются:

* спереди – собственная фасция,

* сзади – плечевая кость с прикрепляющимися к ней межмышечными перегородками

В переднем ложе располагаются: m. coracobrachialis, m.biceps brachii и m. brachialis; главный сосудисто-нервный пучок – a. brachialis, вены, n. medianus.

Заднее фасциальное ложе плеча, conipartirnenturn brachii posterius, ограничено:

* спереди – плечевой костью с перегородками,

* сзади – собственной фасцией.

В заднем ложе располагается m. triceps brachii.

Изнутри наружу и сзади наперед плечевую кость огибает спиральный канал, s. nervi radialis s. spiralis, в котором располагаются – n. radialis, a. brachii profunda.

Медиальная и латеральная межмышечные перегородки на плече проецируются на одноименные борозды плеча, расположенные по краям двуглавой мышцы.

Опасности перелома плеча в средней трети – в этой области лучевой нерв прилежит к задней поверхности плечевой кости, он может быть вовлечен в патологический процесс – впаяться в костную мозоль, прижат к кости и поврежден при наложении кровоостанавливающего жгута.

Доступ к плечевой артерии (в средней трети плеча)

Положение больного: на спине с отведенной под прямым углом по отношению к туловищу верхней конечность.

Проекционная линия: от самой глубокой точки подмышечной впадины к середине расстояния между медиальным надмыщелком плечевой кости и сухожилием двуглавой мышцы плеча.

Оперативный доступ: Артерию обнажают окольным путем. Отступя на 1 см кпереди от проекционной линии, рассекают кожу, подкожную жировую клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию плеча. Двуглавую мышцу плеча оттягивают кнаружи. По желобоватому зонду рассекают заднюю стенку влагалища этой мышцы. Выделяют элементы сосудисто-нервного пучка. Определяют положение срединного нерва относительно артерии. Артерию выделяют из окр. тканей. После выполнения оперативного приема рану послойно зашивают.

Прямая эмболэктомия

Выделяют артерию в месте расположения эмбола; артериотомию производят над эмболом или несколько дистальнее его. Эмбол удаляют с помощью пинцета, сосудистого шпателя, способом «выдаивания» скользящими движениями, сдавливая артерию между I и II пальцами. Если эмбол не спаян с интимой, он выталкивается («рождается») струей крови.