Современные технология в лечении дефектов кожного покрова

Одним из научных направлений работы кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии с курсом иннсвационых технологий СамГМУ является использование алло- и ксеногенных клеточных и внеклеточных компонентов покровных тканей в лечением хронических дефектов кожных покровов (трофических язв, гнойных ран_: глубоких ожогов).

К внеклеточным тканевым компонентам относятся препараты коллагена, гиалуроновой кис­лоты. Так, коллаген применяется в виде геля в составе мазей, в виде коллагеновых покрытий, что позволяет ускорить заживление ран в 2 раза (Рарраз, Hyatt, 1959), стимулировать рост грануляций, эпителизацию и созревание рубца (Wanke et al., 1966; Friederich et al., 1968). Наш опыт в эксперименте и клинике (Колсанов А.В., Иванова В.Д., 2002; Яремин Б.И., 2003; Миронов А.А., 2003) поз­воляет судить о выраженном влиянии применения препаратов алло- и ксеногеннсго коллагена на ускорение заживления ран, формирование тонкого, более полноценного рубца, хороший кос­метический эффект.

Клеточными тканевыми компонентами являются культу­ра фибробластов и кератиноцитов. Применение искусственно культивированных клеток кожи позволяет добиться закрытия де­фектов при ограниченных донорских ресурсах. Кроме того, транс­плантация клеточной культуры нормализует клеточные взаимоот­ношения в ране, устраняет порочные круги клеточной патологии. Впервые идею о культивировании клеточных компонентов кожи in vitro с последующей трансплантацией высказал P.Medawar (1948). Первую удачную трансплантацию культуры аутологичных кератиноцитов на рану в эксперименте выполнил М. Karasek (1971). Трансплантация культуры фибробластов позволяет добиться бы­строго заживления раны за счет стимулирующего действия, сказы­ваемого донорскими фибробластами на кератиноциты и фибробласты  реципиента. Культура фибробластов относительно проста для культивирования, трансплантация ее осуществляется на подложке из лиофилизированкого коллагена, амниотической оболочки, либо на микроносителях из стекла, латекса или биологически активных материалов (желатина, коллагена, ламинина, фибронектина, поли­лизина и др.). В настоящее время применяются и композиции кле­точных компонентов в виде «живого эквивалента кожи» (коллагенового геля с инокулированными в его состав фибробластами, на поверхности которого культивируется пласт кератиноцитов) или «культивированных заместителей кожи» (E.Bell et al., 1981). Нами изучен положительный опыт применения неточных компонентов в лечении глубоких дермальных ожогов, гнойных ран, трофиче­ских язв при венозной патологии. Одними из первых в России нами была выполнена трансплантация культуры аллофибробластов у больных с раневыми дефектами на фоне купированной хро­нической критической ишемии конечности.

 

Место терапии тканевыми и клеточными компонентами в ле­чении ран можно определить следующим образом:

Направле­ние терапии	Хирургиче­ские способы	Физические способы	Фармакологиче­ские препараты	Биологические препараты и биотехнологические способы
[ A ] В первой фазе раневого процесса
Некролитическая терапия	Хирургическая некрэктомия	Криотерапия Вакуумирование раны Ультразвуковая обработка	Некролитические препараты: ферменты, кислоты и соли в составе мазей, влажновы-сыхающих повязок или порошков	Ларвальная терапия (терапия личинками мух)
Антимикробная  терапия		Лазеротерапия УФО Ультразвуковая обработка Ванны и промывание ран	Влажновысыхающие повязки с растворами анти­септиков (анти­биотиков, сульфациламидов, хлоросодержащих веществ) Мази на водорастворимых основах	Применение бактериофага, сыворотки
Терапия, направленная на поддержание гомеостаза раны		Гнотобиологический метод Применение физических адсорбентов (поролон, углерод)	Адсорбирующие повязки Мазевые повязки	Применение тканевых компонентов в составе повязок
[Б] Во вторую фазу раневого процесса
Терапия, направлен­ная за поддержание гомеостаза раны		Гнотобиологическийметод Применение физических адсорбентов (поролон, углерод)	Пленкообразующие повязки Адсорбирующие повязки	Применение тканевых компонентов в составе повязок
Способы подавления аутоиммун­ного компо­нента		Регионарная оксигенотерзпия Магнитотерапия Лазеротерапия УФО Ультразвуковая обработка	Применение гормональных препаратов,  цитостатиков Полный отказ от фармакотерапии	Тканевые компоненты (коллагены, гиалуроновая кислота)
Цитопротективное лечение и методы стимуляции регенерации			Мазевые препара­ты, содержание витамины, аминокислоты, минеральные компонента	Фитотерапия Цитокины Тканевые компоненты (коллагены, гиалуроновая кислота) Гормонотерапия Применение меда и его производных
[В] В третью фазу раневого процесса
Способы за­крытия ра­невой поверхности	Кожная пластика	Пластыря Компрессионные инертные повязки	Пленкообразователи	Применение коллагеновых губок и пленок, клеточной культуры
Способы стимуляции регенерации раневой поверхности		Регионарная оксигенотерапия Магнитотерапия Лазеротерапия	Мазевые препара­ты, содержание витамины, аминокислоты, минеральные компо­ненты	Фитотерапия Цитокины Клеточные компоненты

8. Кожная пластика: свободная (полнослойным и расщепленным кожным лоскутом) и несвободная (местными тканями, лоскутом на питающей ножке — индийский, итальянский способы, способ Филатова). Показания, сравнительная характеристика.

Под пластической (реконструктивной) хирургией в широком смысле понимают операции, воссоздающие структуру органов. Элементы пластической хирургии присуши хирургической стома­тологии, ортопедии, ангиохирургии, полостной хирургии и др. В узком смысле под пластической хирургией нередко понимают кожную пластику. Необходимость в кожной пластике возникает при лечении хронических дефектов кожного покрова - ожоговой травмы, трофических язв, пролежней и свищей, как одномомент­ная кожная пластика при удалении рубцов, поверхностных опухо­лей и татуировок. Пересадка органов и тканей (трансплантация) по предложению ВОЗ классифицируется сейчас следующим образом: аутотрансплантация (пересадка собственных тканей и органов), аллотрансплантация (пересадка органов и тканей другого челове­ка), ксенотранспланташи (пересадка материалов животного происхождении), эксплантация (вживление искусственных матери­алов). Тем не менее, разночтения сохраняются - в последнее время понятие эксплантации в литературе нередко стали использовать для обозначения операции забора органов и тканей для последую­щей трансплантации.

Классификация способов кожной пластики

Кожную пластику рекомендуем классифицировать следующим об­разом (Иванова В.Д., Колсансв А.В.. Яремин Б.И.. Миронов А.А.).

[А] Несвободная кожная пластика (кожная пластика на пита­ющей ножке)

Местными тканями

® Реплантация частично отторгнутого кожного лоскута

® Нанесение послабляющих разрезов в области раны (например, V-Y пластика по И. Диффенбаху)

® С перемещением кожных лоскутов

· По Ю.К. Шимановскому (встречные прямоугольники)

· По А.А. Лимбергу (встречными треугольниками)

· Способы ротации кожного лоскута относительно основана («индийская» пластика – Сушрута – пластика носа при помощи кожи лба)

® Избыток кожи создают при помощи дермотензии (кожу вытягивают держалками или надувными подкладными экспандерами).