Общие признаки внезапной смерти

- жидкая кровь в полостях сердца и сосудов

- общее венозное полнокровие

- мелкие кровоизлияния в слизистые и серозные оболочки, а также в строму и паренхиму внутренних органов

СМЭ скоропостижной смерти

Трудности: обстоятельства либо совсем не известны, либо известны со слов заинтересованных лиц, сведения о заболевании в медицинских документах могут отсутствовать либо быть очень скудными, под видом скоропостижной может скрываться насильственная смерть.

Цель СМЭ скоропостижной смерти:

- исключения насильственной смерти

- выяснение вида и особенностей танатогенеза внезапной смерти

- выявление острых инфекционных заболеваний и принятие санитарно-противоэпидемических мер

Этапы экспертизы скоропостижной смерти

1. Изучение официальных документов (в т.ч. медицинских)

2. Составление плана проведения экспертизы.

3. Секционное исследование трупа.

4. Проведение лабораторных и специальных исследований.

5. Изучение специальной литературы.

6. Исследование дополнительных медицинских документов.

7. Формулирование диагноза и выводов, оформление заключения.

Особенности экспертизы скоропостижной смерти

- важные сведения - в протоколе осмотра места обнаружения трупа (наличие определенных лекарств, справок, рецептов, положение и поза трупа), в сопроводительном листе врача скорой помощи (обстоятельства, время и место наступления смерти, иногда - краткая симптоматика, предшествовавшая наступлению смерти, характер оказываемой медицинской помощи), у военнослужащих - медицинская книжка, у гражданских лиц - амбулаторная карта. Сведения, сообщаемые близкими покойного, также могут представлять определенную ценность для экспертизы, хотя переоценивать их не следует.

План проведения экспертизы в случаях скоропостижной смерти должен предусматривать:

- исключение в качестве причины смерти внешнего воздействия (в зависимости от особенностей конкретного случая; проведение проб на воздушную эмболию, наличие карбоксигемоглобина; взятие крови, мочи и содержимого желудка для определения концентрации этанола, а при необходимости - проведение общего или взятие секционного материала на гистологическое исследование и по показаниям - на другие лабораторные и дополнительные исследования)

- установление нозологической формы и этиологии заболевания, явившегося причиной смерти, и генез смерти (проведение подробного гистологического исследования)

- выявление факторов, способствовавших наступлению смерти

- выявление дефектов в оказании медицинской помощи

Наружное исследование

- в карманах одежды могут быть обнаружены медицинские справки, рецепты, лекарства, указывающие на возможную причину смерти (не совсем понятно, откуда берутся справки и лекарства, если внезапная смерть - по определению от недиагностированного заболевания)

- Цвет кожных покровов, варикозно-расширенные или уплотненные вены и другие особенности

Внутреннее исследование

- вскрытие сердечной сорочки, осмотр сердца, определение его размеров

- отсечение сердца от крупных сосудов, морфометрия невскрытого сердца;

- вскрытие венечных артерий и аорты, определение степени атеросклеротического поражения и выраженности стенозы в процентах, а также стадии атеросклероза

- вскрытие сердца, его взвешивание, морфометрия желудочков и предсердий;

- устанавливают тип кровоснабжения и топографо-анатомическую локализацию повреждений

- осматривают устья правой и левой венечных артерий, отмечают наличие атеросклеротических бляшек, степень сужения просвета сосудов

- рассечение сердца на отделы и раздельное их взвешивание;

- серийные разрезы желудочков и межжелудочковой перегородки, исследование состояния миокарда на разрезах, взятие материала для гистологического исследования.

Порядок приблизительный, например, при подозрении на смерть от тромбоэмболии легочной артерии вскрытия правой половины сердца и легочного ствола должно проводиться до извлечения органокомплекса и отсечения сердца от крупных сосудов.

 

Во время судебно-медицинского исследования трупа проводится взятие материала на дополнительные исследования:

- СГИ - головной мозг (важно взять ствол, где ДЦ), сердце, печень, почки, легкое, щитовидная железа, селезенка, надпочечники, поджелудочная железа

- СХИ - набор аналогичен таковому при отравлении неизвестным ядом

- бактериологическое (при подозрении на инфекции) - из сердца кровь (до вскрытия черепа и не повреждая вен шеи при изъятии груди во избежание обсеменения из воздуха), прокаленным шпателем прижигают переднюю поверхность правого желудочка, через стенку проводят стерильную иглу шприца и набирают. Если череп уже вскрыт, то берут из локтевой вены

 

Ишемическая болезнь сердца

- признаки: ишемическое повреждение миокарда, кардиосклероз

- признаки внезапной смерти от ИБС

- кардиогенный шок

- тромбоз коронарных артерий

- кровоизлияния в бляшку

- признаки спазма коронарных артерий: надрывы интимы, деструкция эластических мембран, плазматическое пропитывание фиброзной покрышки атеросклеротической бляшки, сладж в венулах

- фибрилляция желудочков: контрактурные повреждения (полосы пересокращения) кардиомиоцитов, очаги фрагментации и глыбчатого распада КМЦ, изменения МЦР миокарда (спазм артерий, парез мелких вен, сладж в венулах, заполнение некоторых капилляров плазмой без форменных элементов, мелкие кровоизлияния и отек интерстиция)

Основное заболевание — атеросклероз коронарных артерий

Фоновое заболевание — гипертоническая болезнь

 

Инфаркт миокарда

- признаки: дряблость миокарда и расширение полостей — в ишемической стадии, при некрозе КМЦ очаг желтовато-серого цвета, окруженный геморрагическим венчиком, тромбоз коронарных артерий

- признаки внезапной смерти от ИМ:

- в ишемической стадии — фибрилляция желудочков

- в некротической стадии — при трансмуральном ИМ может произойти разрыв сердца, приводящий к тампонаде перикарда

Основное заболевание — атеросклероз коронарных артерий

 

Артериальная гипертензия

- Признаки: гипертрофия ЛЖ сердца, первично сморщенные почки, бурые кисты в ткани ГМ, микроскопически выявляемые гипертрофия и диффузный кардиосклероз, гиперэластоз и гипертрофия мышечной оболочки артерий мышечного типа, плазматическое пропитывание, артерио- и артериолосклероз, гиалиноз сосудов, гиалиноз и склероз почечных клубочков

- признаки внезапной смерти от АГ

- очаговые кровоизлияния в веществе мозга с прорывом под оболочки или в желудочки головного мозга

- разрыв расслаивающей аневризмы аорты

Фоновые заболевания — заболевания эндокринных желез, почек

 

Атеросклероз аорты

- Признаки: липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках аорты

-  Признаки внезапной смерти при атеросклерозе аорты:

- свежий разрыв стенки аорты, атрофия и очаги дегенерации медии с повреждением и острым кровоизлиянием

Фоновое заболевание — артериальная гипертензия

 

Атеросклероз сосудов головного мозга (цереброваскулярные нарушения, инфаркты ГМ)

- Признаки: липидные пятна, фиброзные, кальцинозные и атероматозные бляшки на стенках артерий, аневризмы и микроаневризмы, тромбы в просвете измененных сосудов, кисты ГМ

-  Признаки внезапной смерти от атеросклероза сосудов ГМ

- очаги размягчения мозга, чаще в подкорковых ядрах

- свежий разрыв стенки артерий и очаги кровоизлияний (разрывы сосудов чаще в области центральных серых узлов и внутренней капсулы, в месте кровоизлияния ткань мозга разрушается и образуется полость — красное размягчение, кровь прорывается в боковые, III и IV желудочки, в область основания черепа)

Фоновые заболевания — ГБ + ИБС

 

Алкогольная кардиомиопатия:

- Признаки: гипертрофия миокарда, расширение полостей сердца, повышение количества жира под эпикардом, неравномерная гипертрофия КМЦ, липофусциноз КМЦ, липоматоз стромы, диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз

- Признаки хронической алкогольной интоксикации — фиброз мягких мозговых оболочек, увеличение печени и ее жировая дистрофия, липоматоз и фиброз стромы поджелудочной железы,

- Признак внезапной смерти от алкогольной кардиомиопатии — острая сердечная недостаточность

Фоновые заболевания — жировая дистрофия печени, хронический панкреатит

 

Идиопатические фиброзирующие заболевания сердца - различные заболевания общий гистологический признак которых — фиброз проводящей системы сердца

- признак внезапной смерти — фибрилляция предсердий

 

72. Скоропостижная смерть от инфекционных заболеваний. Судебно-медицинская экспертиза особо опасных инфекций.💀

При подозрении на особо опасную инфекцию:

- вскрытие производится в противочумном костюме

- обработка секционной после вскрытия

- консультанты-специалисты по ООИ

- вскрытие рекомендуется проводить без эвисцерации

- труп лица, умершего от ООИ, не выдается родственникам - выдают для погребения в наглухо заколоченном гробу, на дне гроба – дезинфицирующие в-ва (хлорная известь)

 

Перед вскрытием проводят тщательный наружный осмотр и пальпацию всех групп лимфатических узлов. Обращают внимание на степень трупного окоченения, "позу" трупа, состояние кожных покровов (сухость), "руки прачки" (при подозрении на холеру), слизистых оболочек. Подробно описывают изменения кожных покровов (везикулы, пустулы, карбункулы, язвы, абсцессы, кровоизлияния, некрозы, свищи, отек), роговицы, слизистой полости рта, носа, дыхательных путей (кровоизлияния, везикулы, язвы, сапные узелки и пр.).

Для осмотра лимфатических узлов (чума, туляремия) кожный лоскут на шее отсепаровывают до переднего края трапециевидной мышцы. На груди кожно-мышечный лоскут отделяют до заднеподмышечной линии. Для осмотра паховых и бедренных лимфатических узлов используют модифицированный разрез Фишера: от нижнего угла основного секционного разреза (область лобка) делают два дополнительных разреза вправо и влево в паховой области.

При изменении лимфатических узлов указывают локализацию, размеры, цвет, консистенцию их, характер экссудата, размеры очагов некроза или гнойного расплавления, состояние окружающей клетчатки (наличие периаденита, его распространенность). Во вскрытых полостях тела осматривают серозные покровы (висцеральная и париетальная плевра, перикард, серозные покровы желудочно-кишечного тракта), отмечают кровоизлияния в них, характер наложений и экссудата, степень наполнения кишечных петель. Осматривая полость рта, язык, миндалины, стенки глотки, гортань, трахею, бронхи, определяют наличие отека, кровоизлияний, очагов некроза, везикул, язв.

При осмотре легких обращают особое внимание на очаги уплотнения, некрозы, абсцессы, определяют их локализацию, количество, цвет, размеры. Отмечают размеры, консистенцию, кровенаполнение печени и селезенки, наличие в них очагов некроза, абсцессов, гранулем и иных изменений. Указывают размеры почек и надпочечников, состояние капсулы. При подозрении на натуральную оспу обязательно обследуют яички.

После осмотра внутренних органов берут материал для лабораторных исследований (!не забыть взять ЛУ) и только после этого проводят более полное патологоанатомическое исследование.

Подробно описывают характер обнаруженных изменений. В случаях исследования костного мозга грудины и трубчатых костей описывают его вид, цвет (красный и жировой).

 

Скоропостижная (неожиданная) смерть чаще всего встречается при следующих заболеваниях:

Туберкулез (особенно казеозная пневмония и фиброзно-кавернозный)

- Непосредственными причинами смерти являются интоксикация, легочные кровотечения, пневмосклероз с формированием легочного сердца и острой правожелудочковой недостаточностью.

- Макроскопические изменения, выявляемые при вскрытии трупа полиморфны и заключаются в сочетании инфильтративных фокусов, фиброзных разрастаний, каверн.

- Решающим в диагностике являются микроскопическое и бактериологическое подтверждения при наличии характерного катамнеза, поскольку схожие макроскопические признаки выявляются при бронхоэктатической болезни и абсцедирующих пневмониях.

Грипп

- Основными морфологическими изменениями при гриппе являются острая гиперемия слизистых оболочек дыхательных путей, их набухание, кровоизлияния («огненно-красная» слизистая оболочка), полнокровие легкого с его отеком и внутриальвеолярными кровоизлияниями, полнокровие головного мозга и мягких мозговых оболочек.

- Диагностика обеспечивается также положительным результатом вирусологического исследования

Дифтерия

- Основные морфологические изменения: зев – катарально-крупозное или дифтеритическое воспаление (серовато-грязный налет с трудом отделяется, слизистая покрыта фибринозными пленками, увеличены лимфатические узлы шеи); сердце – дряблая мышца, полости расширены, на разрезах мышца имеет серовато-красный и желтый цвет, тусклая, микроскопически иногда выявляется миокардит; надпочечники – увеличены, набухшие, дряблые, могут встречаться кровоизлияния; по ходу нервных стволов кровоизлияния.

Дизентерия

- При вскрытии поражения локализуются в толстом кишечнике – диффузное воспаление (набухание, гиперемия) некрозы слизистой оболочки и появление фибринозно-гнойных налетов, слизистая оболочка приобретает грязно-серый шагреневый вид, стенка кишки сокращена, затем возникают язвы, имеющие тенденцию к слиянию, проникающие до мышечного слоя, края которых неровные, подрытые.

Холера

- При смерти в алгидном периоде болезни отмечаются: исхудание, раннее резкое трупное окоченение с появлением характерной «позы бойца» вследствие судорожных агональных сокращений мышц, багрово-фиолетовые трупные пятна, сморщивание кожи («руки прачки»), сухость кожи и слизистых с появлением на последних клейкой слизистой массы («намыливание», особенно листков брюшины), ярко-розовые точечные кровоизлияния на серозной оболочке кишки, жидкое содержимое тонкой кишки типа «рисового отвара», густая темная желчь. Печень и почки изменены мало.

Чума  

- При бубонной форме умерший истощен, резко выражено трупное окоченение. Наблюдаются геморрагические поражения органов и тканей (геморрагическая и пустулезная сыпь); бубоны размерами 6´4, 6´8 см под блестящей синевато-красной кожей в паховых областях, на разрезах имеющие вид кровоизлияния; сухие, бурые мышцы скелета; увеличенная дряблая селезенка; дистрофические изменения печени, почек, надпочечников с кровоизлияниями; очаги геморрагической пневмонии.

- При первичной легочной форме находят: очаговую бронхопневмонию из сливающихся мелких и крупных очагов с вовлечением плевры (плеврит), изменения печени, почек такие же как и при бубонной форме.

- При септической форме отсутствуют какие-либо характерные признаки, хотя резко выражен геморрагический синдром.

Сибирская язва

- При кожной форме обнаруживают: очаг кожного поражения в виде язвы с резким воспалительным отеком и геморрагическим пропитыванием окружающих тканей; увеличение регионарных лимфатических узлов, селезенки; геморрагическую пневмонию. При локализации кожных поражений на голове, особенно когда воротами инфекции была конъюнктива глаза, выявляют сибиреязвенный геморрагический менингоэнцефалит (выпуклая часть полушарий мозга покрыта как бы «чепчиком» темно-красного цвета – «шапка кардинала»). В мазках из геморрагического экссудата – сибиреязвенные бациллы.

- При висцеральной форме изменения геморрагического характера превалируют либо в желудочно-кишечном тракте (кишечная форма), либо в легких (первично-легочная форма, характеризующаяся геморрагическим плевритом, геморрагической пневмонией, отеком легких). При септической форме локальные поражения отсутствуют, обнаруживаются септические изменения органов и выраженный геморрагический синдром.

 

73. Обнаружение, изъятие и направление биологических объектов в судебно- медицинскую лабораторию при осмотре места происшествия. 💀

Одной из задач участвующего в ОМП врача-специалиста является помощь следователю в выявлении (обнаружении), описании и изъятии таких следов для последующей судебно-медицинской экспертизы с целью установления природы этих объектов, механизма образования и возможности происхождения от конкретного человека. Обнаружение выделений человека (кровь, сперма, моча, волосы, слюна, потожировые пятна и др.), а также найденные на месте происшествия и, возможно, оставленные преступниками окурки, расчески, головные уборы и др., на которых также м.б. потожировые выделения, имеет большое судебно-следственное значение для установления группы крови и пола владельца, и, его идентификации при проведении последующей генетической экспертизы в соответствующих лабораториях Бюро СМЭ. Поэтому врач, участвующий в ОМП, должен рекомендовать следователю направить их для специального исследования/экспертизы.

При этом следует обращать внимание на возможность выявления следов в «скрытых местах»: щелях пола, под плинтусами, в углублениях и местах соединения деталей мебели, ручек дверей, водопроводных кранов и т.д.

Методы выявления вещественных доказательств (ВД) различны. Самые простые – визуальные (при ярком свете, иногда – в косо-падающем свете), иногда с помощью лупы. Однако, в тех случаях, когда они незначительны по размерам или изменились в результате различных внешних воздействий – для обнаружения ВД используют специальные средства. Используют источник ультрафиолетовых лучей. Например, специальную переносную лампу – осветитель люминесцентной диагностики ОЛД-41. Пятна спермы в УФО лучах люминесцируют голубоватым светом, пятна крови –становятся бархатистыми. Следует помнить о возможности изменения цвета пятен крови, если они располагаются на темном, пестром фоне или замыты (цвет м.б. черноватым, зеленоватым, розовым, жёлтым и др.). Можно с осторожностью использовать исследования пятен крови с перекисью водорода, бензидином, люминолом (если пятен много, и предприняты меры к изоляции исследуемого пятна от др.).

Эти исследования предварительные, позволяют лишь выявить следы, похожие на кровь, сперму.

В случаях обнаружения объектов биологического происхождения их необходимо правильно изъять, упаковать и направить в судебно-медицинскую/криминалистическую лабораторию при осмотре места происшествия.

Методы изъятия:

1) целиком с предметом-носителем (предполагаемое орудие травмы-острые, тупые предметы, огнестрельное оружие; одежда, которая не надета на трупе; головной убор и др.);

2) с частью предмета-носителя – вырезают участок с подозрительным пятном (например, часть доски, бревна, паркетины, штукатурка, обои, участок мебели и т.п.);

3) соскоб или смыв – если предмет представляет материальную ценность (мебель, ковры, картины и др.) или не поддаётся обработке (ступенька бетонной лестницы, зеркало, металлическая часть автомобиля и др.), смывают кусочком марли, увлажненной физиологическим раствором, а при его отсутствии – водой.

При обнаружении крови на снегу, этот снег собирают в чистую тарелку на марлю, сложенную в несколько слоёв, оттаивают, высушивают при комнатной температуре и отправляют в лабораторию вместе с контрольным (чистым участком марли). Пятна, подозрительные на кровь, сперму и др. на земле изымают вместе с минимальным количеством грунта. Волосы (волокна), подлежащие изъятию, осторожно (их нельзя повредить) снимают пальцами в перчатках или пинцетом с резиновыми наконечниками и упаковывают в отдельные пакеты/конверты с каждого предмета, маркируют, опечатывают.

Вместе с пятнами, подозрительными на кровь, сперму и др. выделения организма, в судебно-медицинскую лабораторию необходимо направить (предварительно изъять) для контрольных исследований образцы незапятнанных предметов-носителей (марля, доска, штукатурка, земля и др.). Если производился смыв физиологическим раствором с участка предмета-носителя, то такой же смыв, взятый вблизи смытого пятна.

Упаковку изъятых объектов требуется проводить т.о., чтобы обеспечить их полную сохранность, препятствовать внесению посторонних микроследов и исключить загнивание. Влажные объекты (смыв, пятна крови, спермы, кусочки, подозрительные на ткани тела) – перед упаковкой высушить вдали от солнечных лучей и нагревательных приборов с соблюдением мер, препятствующих внесению посторонних микрочастиц и исключающих загнивание следов.

Наряду с веществами биологического происхождения, следователь должен изъять и другие ВД. Например, при подозрении отравление – упаковки, лекарственные вещества, ампулы, шприцы, посуду, подозрительные жидкости и/или пищевые продукты для направления на судебно-химическое и бактериологическое исследование.