Пищевые отравления, особенности судебно-медицинской экспертизы.

(у меня нет методички, так что скопировала у старших и из лекции немного)

 

СУДЕБНАЯ ТОКСИКОЛОГИЯ разделяет:

А) ИСТИННЫЕ пищевые отравления — от употребления продуктов, ядовитых по своей природе (ядовитые грибы, растения, рыбы, животные)

Б) КОСВЕННЫЕ пищевые отравления — от употребления продуктов, которые (а) временно приобрели токсические свойства (в т.ч. неправильно хранившиеся) или (б) содержат ядовитые растительные или химические примеси или загрязнены радионуклидами

 

В судебной медицине истинные и косвенные пищевые отравления относят к насильственной категории смерти, возникшей от факторов внешней среды.

При госпитализации больного в стационар с подозрением на отравление ядовитыми или галлюциногенными грибами, растениями, рыбой и др., тем более в случаях наступления смерти от отравлений необходимо СООБЩИТЬ В ПРАВООХРАНИТЕЛЬНЫЕ ОРГАНЫ. Во всех случаях насильственной смерти судебно-следственные органы выносят постановление или направление о назначении судебно-медицинского исследования трупа.

 

ПО ПРОИСХОЖДЕНИЮ - 3 ГРУППЫ ПИЩЕВЫХ ОТРАВЛЕНИЙ

- I группа: ПО немикробной природы (истинные и косвенные)

- II группа: ПО микробной этиологии: токсикоинфекции, интоксикации, микотоксикозы

- Пищевые токсикоинфекции (ПТИ) — острые заболевания, возникающие при употреблении пищи с большим количеством ЖИВЫХ КЛЕТОК СПЕЦИФИЧЕСКОГО ВОЗБУДИТЕЛЯ

- Интоксикации — с большим количеством ТОКСИНА

- Микотоксикозы — с ядами микроскопических грибов (чаще зерна, например, спорынья)

- III группа: пищевые отравления неуточненной этиологии (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы): Уровская болезнь, Гаффская болезнь, алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия

 

Растительные и животные яды, при случайном или умышленном применении которых возникают истинные пищевые отравления, а при употреблении некоторых из них наркотическая интоксикация:

- Растение болиголов с токсичным веществом (ТВ) алкалоидом конином, обладающим никотиноподобным действием; цикута с ТВ - цикутотоксином; белена черная, красавка, дурман, с ТВ алкалоидами - атропином, скополамином, гиосциамином;

- Ядовитые грибы: бледная поганка и мухоморы зловонный и весенний с ТВ- аманитины (альфа-, бета-, гамма-, эпсилон) и фаллотоксины; строчки ТВ гиромитрин и его соединения (этилиден - гиромитрин) и продукты гидролиза; мухоморы (красный, пантерный), ТВ иботеновая кислота и мусцимол;

- Наркотическая интоксикация возникает при приеме магических галлюциногенных грибов. “Магические” галлюциногены -на территории России обнаружены три вида псилоцибин содержащих грибов: Psilocibe semilanceata, Inocybe corydalina, Panaeolus subbalteatus

- Бледная поганка - “ангел смерти” и его аналоги - Amanita phalloides- death сар (смертельная шляпка); A. virosa (белая поганка-мухомор вонючий), A. verna (весенняя поганка). Токсические вещества: иботеновая кислота, мусцимол, триптофан, триптамин, беоцистин, мускаридин, мускарин (в малом количестве)

- Строчки: обыкновенный, гигантский (“ракетное топливо”) - Gyromitra esculenta, G. gigas. Напоминают по вкусу трюфели, но нужно уметь их готовить. Плодовое тело по форме похоже на головной мозг (Calf brаіn «мозг теленка). Условно съедобны. (варят в 3-х водах и т.д.). Опасен не только токсин гиромитрин, но и его метаболиты. Gyromitra Esculenta — строчок обыкновенный. В процессе жизнедеятельности грибов строчков их компонент гиромитрин — гидролизуется в монометилгидразин (ММГ) – хорошо известный как высоко токсичное ракетное топливо и метил-формил-гидразин (МФГ). Отравления с летальным исходом после употребления этих грибов составляют от 2 до 4% от общего количества отравлений грибами в Европе.

 

ВОПРОСЫ, ПОСТАВЛЕННЫЕ НА РАЗРЕШЕНИЕ СМ при ПО

1. Имелось ли у потерпевшего ПО? Истинное или косвенное?
2. Какие ядовитые вещества (токсины/ метаболиты) или хим вещества выявлены при лаб исследовании вещдоков/ био материалов от трупа? Могли ли вызвать ПО?
3. Если имело место пищевая токсикоинфекция или бак интоксикация? Какой микроб или токсин вызвал? Выявлен ли возбудитель?
4. Какой продукт был источником ПО или ПТИ? На каком этапе могло произойти обсеменение или накопление веществ?
5. Сколько человек пострадало? Каков исход для здоровья?
6. Причинен ли вред здоровью? Какова степень тяжести?
7. Были ли нарушены санитарные правила? Могли ли они привести к ПТИ?
8. Есть ли причинная связь между исходом (смерть) и приемом пищи/отравлением/интоксикацией?
9. Употреблял ли псилоцибинсодержащие грибы, выявлены ли наркотические алкалоиды псилоцибин/ псилоцин? Каким методом и в каком количестве? Изолированное или сочетанное употребление грибов?

 

ЭТАПЫ — регламентированы приказом N346н, в частности указано, что при подозрении на отравления грибами и ядовитыми растениями (истинные ПО) на СХИ надо брать непереваренные кусочки грибов и растений из содержимого желудка и кишечника, рвотные массы и промывные воды.

- 1 этап. Изучение и анализ материалов дела: поставленных вопросов, сведений из протокола осмотра места происшествия и трупа на месте обнаружения, протоколов допроса медработников и т.д.

- 2 этап. Анализ всех представленных мед документов (мед карты стационарного и/или амбулаторного больного, карты вызова СМП, результатов бак и санитарно-химического анализов, актов эпидемиологических и сан обследований и тп): изучает клин картину ПО, методы диагностики, лечения, динамики

- 3 этап. Наружное и внутреннее исследование трупа или обследование потерпевшего

- 4 этап. Изъятие и направление биообъектов от трупа/живого лица на доп лабо исследования:СХИ,токсико-химическое исследование; гистологическое, биохимическое, бактериологическое, биологическое, ботаническое, микологическое

- 5 этап. Помощь следователю в обнаружении и направлении на лаб исследования вещдоков с места происшествия (остатки пищевых продуктов, консервов, грибов, растений, рыбы, использованной посуды и т.д.) + изъятии рвотных масс и/или промывных вод в случаях оказания мед помощи на месте происшествия и в первые часы (сутки) в стационаре

- 6 этап. Экспертная оценка и сравнительный анализ всех имеющихся данных. Формулировка судебно-медицинского диагноза.

- 7 этап. Составление выводов в соответствии с поставленными вопросами.

 

Судебно-медицинская экспертиза:

1. СХИ: кровь (200 мл), моча (вся, не более 200 мл), желчь (все), желудок с содержимым, часть тонкой кишки (250 г), 1/3 печени, почка — каждый орган и жидкость в отдельные чистые сухие банки, герметично закрывают, подписывают № акта вскрытия, ФИО трупа, наименования биоматериала, дату изъятия, ФИО эксперта.

- Максимальный срок выявления пищевых токсинов и метаболитов 2-4 суток.

- Всегда при ПО - кровь 10 мл и мочу 10 мл в отдельных флаконах на этанол

- рвотные массы, первые порции промывных вод, остатки отравляющих веществ (грибы, растения, консервы), изъятые с места происшествия

- методы — хромато-масс-спектрометрия — наиболее точный высокоспецифичный чувствительный метод, идентифицирующий вещество при низкой концентрации биожидкости

2. Судебно-гистологическое/гистохимическое исследование.

Большой набор кусочков органов, в которых имеются патологические изменения (особенно при длительном сроке «переживания» ПО): головной мозг, стенки тонкой/толстой кишки, поджелудочной, печени, почек, стенки желудка, надпочечника, селезенки. Диагностически ценны методики определения гликогена (например, нет в печени при тяжелых поражениях) + гистоэнзимологическое исследование активности ферментов

3. Ботаническое и цитологическое исследование для идентификации растений и грибов, вызвавших истинное ПО. Объекты: остатки грибов и растений в содержимом желудка/ кишечника. N.B! При длительном переваривании ткань гриба теряет свою уникальную структуру

4. Генетическое исследование — в последние годы для идентификации грибов и растений рекомендуют анализ их ДНК

5. Биологическое исследование — используют, если не удается выявить токсины на СХИ, но есть объекты «подозрительные на ядовитые». Объекты экстрагируют и парентерально вводят мышам и крысам. Во внутренних органах выявляют характерные патологические изменения

6. Биохимическое исследование (крови, реже мочи от трупа или живого лица при ПО)

- метгемоглобинемия — при тяжелых отравлениях, например, псилоцибами

- гликоген (в печени, миокарде) — снижение вплоть до отсутствия при токсическом поражении печени и сердца (характерно для бледной поганки, других мухоморов, строчков)

- снижение активности холинэстеразы (ХЭ) — поражение печени высокотоксичными грибами

- гипербилирубинемия: гемолитическая (строчки), паренхиматозная (высокотоксичные грибы, строчки и др.)

- миоглобин в трупной крови и моче — токсическая миоглобулинурия при тяжелых отравлениях грибами, приводящих к коме и рабдомиолизу

7. Бактериологическое (микробиологическое) исследование - кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов от трупа для выявления возбудителя при подозрении на смерть от бак пищевых отравлений

8. Медико-криминалистические аспекты назначения и проведения экспертиз в случаях ПО. Обнаружение, изъятие объектов с места происшествия, их исследование, в частности, загрязнений одежды рвотными массами с остатками пищи.

Только после проведения всех исследований эксперт переходит к анализу результатов и выводам

 

ПОДОЗРЕНИЕ НА ПО вызывают:

- остатки грибов, растений, орехов в содержимом желудка, кишечника

- необычный диаметр зрачков: мидриаз (реже — миоз)

- отсутствие/ слабая выраженность трупного окоченения (поганка) или наоборот резко выраженное — при судорожном синдроме (тяжелое отравление псилоцибами)

- необычная окраска кожного покрова, слизистых оболочек, крови, мышц: желтоватая (поганка, строчки)/ буро-коричневая «шоколадная» (псилоцибы)

- гемолизированное состояние крови (строчки), ДВС синдром

- гастроэнтероколит, «рисовый отвар» в тонкой кишке

- острая желтая атрофия печени, массивные диффузные центролобулярные некрозы, поражение почек и поджелудочной

- рабдомиолиз

- отсутствие морфологических проявлений, специфичных для острого отравления другими ядами

- отсутствие других причин смерти