Классификация механической травмы.

 1. По характеру травмирующего предмета, вызвавшего механическую травму

Тупые предметы	Острые предметы	Огнестрельное оружие
Невооруженный человек (кулак, нога, голова) или животное, транспорт автомобильный, ЖД, авиационный, мотоциклетный, бытовые ручные тупые орудия, грунт при падении с высоты, спортивные снаряды, нунчаки, кастет	Режущие, колющие, колюще-режущие, рубящие, рубяще-колющие, пилящие	Пули, дробь, картечь, осколки снарядов, мин, гранат

*Тупые предметы - предметы, не имеющие острых краев и углов, причиняющие механическое повреждение действием своей тупой поверхности, которая вышибает, сдавливает, растягивает и/или смещает. Тупые предметы могут быть твёрдыми и мягкими, например, верёвка.

2. По количеству механических повреждений различают:

- единичную травму (например, наличие одной ссадины, раны, одного перелома)

- множественную (наличие двух и более повреждений)

3. По количеству поврежденных участков тела:

- изолированную травму: повреждение имеющиеся только в одной части тела (например, травмы головы шеи, груди, живота, позвоночника, верхних и нижних конечностей)

- сочетанную травму: повреждения нескольких анатомических областей тела с одним поражающим факторам

*Сочетанная и изолированная травма могут быть единичными и множественными. Пример сочетанной единичной травмы: огнестрельное пулевое ранение живота, проникающее через диафрагму в плевральную полость с поражением органов живота и груди

4. Преимущественно анатомические или функциональные

- анатомические - кровоподтеки, ссадины, раны, переломы, вывихи, разрывы или размозжение внутренних органов, отрыв или разделение частей тела

- функциональные - травматический болевой шок, остановка сердца от удара в рефлексогенные зоны, последствия сотрясения внутренних органов

5. По виду повреждений тканей: мягких тканей (кожи, слизистых, мышц, подкожно-жировой клетчатки); суставов (связочный аппарат, суставная сумка), костей, внутренних органов, сосудов и др.

 

*Комбинированная травма - это сочетание нескольких факторов внешней среды (например, механических, термических, химических или токсических, воздействующих на человека (поликазуальная травма)). В таких случаях при формулировке судебно-медицинского диагноза (и/или клинического диагноза) основные (-ое) повреждения/заболевания будет комбинированным и включать ИЛИ конкурирующие ИЛИ сочетанное заболевание/повреждение ИЛИ основное и фоновое

 

*Факторы внешней среды, приводящие к образованию повреждений:

1. Физические: механические, термические, электрические, барометрические, радиационные, акустические, электромагнитные
2. Химические: бытовые химикаты, промышленные, лекарственные, ядохимикаты, БОВ
3. Биологические: ядовитые животные, растения, грибы, микроорганизмы, биологическое оружие
4. Психические: макросоциальные, микросоциальные

18. Дифференциальная диагностика травматических и нетравматических    кровоизлияний. 🍁

Дифференциально диагностический признак	Травматические субарахноидальные кровоизлияния	Нетравматические субарахноидальные кровоизлияния
Морфологический тип	Очаговые / пятнистые, ограниченно-диффузные	Диффузные, ограниченно- диффузные
Топографический вариант	Асимметричное расположение (в зоне удара и противоудара при инерционной ЧМТ). Признаки разрывов внутричерепных сегментов позвоночной артерии, базилярной артерии	Могут быть симметричные и асимметричные. Часто средняя и передняя мозговая артерии, соединительная артерии
Кровь в межножковой цистерне мозга	Почти не встречается (исключение - огнестрельная рана основания черепа)	Часто встречается при разрывах патологически измененных артерий основания мозга
Повреждения мягких мозговых оболочек в зоне САК	Наблюдаются часто, имеют эрозивный или разрывной характер	Обычно не повреждены, редко возникают повреждения вторичного характера - разрывного типа
Наличие очаговых ушибов коры мозга	Имеются в большинстве случаев	Не наблюдаются
Анамнез	Информация об обстоятельствах получения травмы	Отягощенный анамнез - АГ, ГБ, инсульты, инфаркты, атеросклероз
Субстрат	Разрыв сосудов паутинной и мягкой мозговой оболочек, парасинусных вен на интактном фоне	Органический субстрат - признаки аневризмы или мальформации

*Причины нетравматических - врожденная и приобретенная патология сосудов головного мозга (артериовенозная мальформация, аневризмы) - гистологически окраски - гематоксилином и эозином, по Ван Гизону, Перлсу, Футу и Харту, Маллори, Вейгерту, орсеином (стенок сосудов), по Моури с альциановым синим. Стенка артерии в месте аневризмы теряет нормальное анатомическое строение, замещается соединительной тканью, с атрофией мышечных элементов и эластической ткани. В стенках аневризмы при микроскопии также выявлялся фибриноидный некроз с деструкцией и воспалительными изменениями по типу продуктивного артериита и периартериита. В просвете аневризм часто содержались тромботические массы, иногда с явлениями организации.

 

 19. Классификация причин смерти при механических повреждениях. 💀

Причины смерти при механических повреждениях разнообразны, условно их можно разделить на 2 группы:

ПЕРВИЧНЫЕ (ПРЯМЫЕ) - наступают непосредственно за травмой вследствие прекращения жизненных функций организма. Например: грубые анатомические нарушения целостности тела или органа, несовместимые с жизнью по своей морфологической сути. К первичным повреждениям ствола мозга относят те, которые обнаруживают при смерти на месте происшествия и/или в течение 1 ч после травмы, при лечении в реанимационном отделении м.б. позднее.

ВТОРИЧНЫЕ - последствия травмы, а также неинфекционные и инфекционные осложнения.

Первичные/прямые	Жизнеугрожающие последствия и/или неинфекционные осложнения	Инфекционные осложнения	Сочетанные
Грубые нарушения целости тела: травматическое разделение туловища, отделение головы от туловища, размозжение головы, шеи, груди и, живота. Массивное повреждение: разрывы, тяжелые ушибы жизненно важных органов. Первичный ушиб ствола головного мозга с поражением сосудодвигательного и дыхательного центров. рефлекторная остановка сердца.	Кровопотеря (острая массивная)	Пневмония, плеврит, перитонит, менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис, остеомиелит, перикардит, газовая гангрена, другие.	Сочетание проявлений травмы и её осложнений.
	Шок
	Эмболии (воздушная, жировая, тканевая, ТЭЛА)
	Асфиксия аспирированной кровью, детритом, инородными телами.
	Сдавление жизненно важных органов кровью и или воздухом: мозга ЭДГ, СДГ, тампонада сердца, гемо-пневмоторакс и др.		Сочетание инфекционных и неинфекционных осложнений.
	Вторичные кровоизлияния в ствол. Отек - набухание, дислокация ГМ.
	Синдром длительного сдавления
	Вторичные расстройства: ОДН, ОССН, ОПочН, ОПечН

 

Первичные причины

- первичный ушиб ствола головного мозга при ЗЧМТ (инерционный) -

- локализуются в продолговатом мозге, в периферических отделах варолиева моста, в окружности Сильвиева водопровода и дна III желудочка. Смерть возникает от травматизации сосудодвигательного и дыхательного центров

- ушиб или разрыв ствола головного мозга при повреждении шейных позвонков («синдром хлыста») - в результате ротационной травмы при резком сгибании или разгибании головы. Такой механизм травмы описан как «синдром хлыста», «удар хлыста» (А.П. Громов, 1968). При этом может быть полный разрыв продолговатого мозга и переломы шейных позвонков.

- тяжелые ушибы сердца с разрывами

- при травматических воздействиях в области груди - при ударах в грудную клетку в месте проекции сердца, при падении с высоты, при сдавлениях грудной клетки

- если случается в момент диастолы желудочков, когда атриовентрикулярные клапаны закрыты, а клапаны аорты и легочной артерии еще не успели открыться, может возникнуть резкое повышение внутрисердечного давления - разрыв сердечной мышцы и тампонада сердца

- рефлекторная остановка сердца с асистолией, фибрилляцией желудочков

- вследствие механической травмы (удар в область рефлексогенных зон) в область сердца, солнечного сплетения (подложечную область), мошонки, синокаротидной зоны (боковая поверхность шеи в проекции сонных артерий), при общем сотрясении тела (при падении с большой высоты), при действии электричества, при общем внезапном действии низкой температуры (например, при попадании в холодную воду)

- как правило, возможна только при наличии заболеваний ССС.

- эксперту необходимо выявить и оценить даже минимальные морфологические признаки (кровоизлияния в синокаротидную зону или солнечное сплетение, в мышцу сердца), анализировать обстоятельства дела (свидетельства очевидцев о смерти, наступившей внезапно, иногда мгновенно после травмы, личность нападавшего), картину умирания, исключить другую причину смерти.

 

Последствия травмы

- острая массивная кровопотеря - патологический процесс, обусловленный повреждением сосудов, утратой части крови, развитием приспособительных реакций.

- непосредственной причиной смерти может быть паралич дыхательного центра

- причина кровопотери (причиной смерти является именно кровопотеря, а не кровотечение!) – кровотечение: наружное или внутреннее (внутриполостное)

- в зависимости от потери (в %) объема циркулирующей крови (ОЦК) различают кровопотерю (по степеням): умеренную – при потере менее 30% ОЦК, массивную – при потере более 30% ОЦК, смертельную — более 50% ОЦК, абсолютно смертельную — более 60% ОЦК

- морфологические признаки при наружном исследовании трупа: резкая бледность кожного покрова и слизистых оболочек, очаговые слабо выраженные трупные пятна, наличие травматического повреждения (например, резаной раны на шее), при внутреннем исследовании: малокровие органов (особенно легких: бледные, глинистые, сухие); запустевание полостей сердца и крупных кровеносных сосудов; пятнистые или полосовидные кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца (пятна Минакова)[4]; дряблая сморщенная селезенка, источник кровотечения (например, общая или наружная или внутренняя сонная артерия и др.), скопление крови в полостях и др.

- шок - типовой, фазово развивающийся патологический процесс, возникающий вследствие расстройств нейрогуморальной регуляции, вызванных экстремальными воздействиями (механическая травма, ожоги, электротравма), и характеризующийся резким уменьшением кровоснабжения тканей, непропорциональным уровню обменных процессов, гипоксией и угнетением функций организма.

- 3 стадии развития шока:

- 1) ЭРЕКТИЛЬНУЮ (психическое возбуждение, относительно высокое АД, не долго сохраняющееся адекватное кровоснабжение органов и тканей);

- 2) ТОРПИДНУЮ (заторможенность, падение АД и развернутая картина шока);

- 3) ТЕРМИНАЛЬНУЮ (дистрофические и некротические изменения в органах, связанные с нарушением их кровоснабжения).

- ВИДЫ ШОКА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЭТИОЛОГИИ:

- 1) Шок вследствие повреждающих факторов внешней среды (БОЛЕВОЙ ЭКЗОГЕННЫЙ) — ТРАВМАТИЧЕСКИЙ ШОК (ТШ): от механической, термической травмы, электротравмы.

- 2) Шок в результате избыточной афферентной импульсации при заболеваниях внутренних органов (БОЛЕВОЙ ЭНДОГЕННЫЙ) — кардиогенный (при ОИМ), нефрогенный, абдоминальный.

- 3) Шок, вследствие ГУМОРАЛЬНЫХ факторов – гемотрансфузионный, анафилактический, гемолитический, инсулиновый, инфекционно-токсический шок и шок, сочетающийся с травматическим токсикозом

- МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ТРАВМАТИЧЕСКОГО ШОКА: грубое механическое повреждение («шокогенная травма»); сгущение крови; депонирование в капиллярах (особенно в селезенке, печени); ДВС – синдром (гиалиновые тромбы, сладж, стазы, геморрагии и др.); «шоковая» почка (бледность коркового слоя- ишемия, полнокровие пирамид вследствие шунтирования кровотока); «шоковое» легкое; дистрофия или очаговый некроз паренхимы внутренних органов; острые эрозии слизистой оболочки желудка; отек ложа желчного пузыря; отрицательная реакция на гликоген (например, в печени)

- При посмертной диагностике шока, СМЭ учитывают сведения из мед. документов: гипотермия, холодная, влажная кожа, тахикардия, снижение АД, диспноэ, олигурия, затемнение сознания и др.

- Эмболия - острое патологическое состояние вследствие закупорки сосудов воздухом или газом, жиром, кусочками поврежденных тканей, инородными телами, оторвавшимися тромбами.

- ВОЗДУШНАЯ эмболия (ВЭ) развивается при ранении яремной вены; криминальных абортах; при неправильном наложении искусственного пневмоторакса (игла проникает в сосуды легких), занятиях дайвингом (декомпрессионная болезнь). Исход ВЭ зависит от количества (15-20 см/3 и более), быстроты попадания воздуха в кровяное русло. В правом желудочке сердца образуется воздушный пузырь, который его тампонирует и препятствует поступлению крови из большого круга кровообращения. Возникает блокада малого круга кровообращения и смерть.

- ПРОБЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗДУШНОЙ ЭМБОЛИИ СУНЦОВА, ГРИГОРЬЕВОЙ, РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ: с целью выявления воздуха в правой половине сердца проводят ПРОБУ СУНЦОВА П.С.: до вскрытия полости черепа разрезают кожу от уровня рукоятки грудины вниз, грудину вычленяют частично, оставляя в целостности хрящи 1 и 2 ребер, чтобы не повредить сосуды. Рассекают ножницами перикард, наливают в него воду (400-500 мл), под водой прокалывают скальпелем переднюю стенку правого, затем левого желудочка сердца. Если из правых отделов сердца выделяются пузырьки воздуха или и/пенистая кровь – проба Сунцова (+). Пробу не проводят на гнилом трупе. ПРОБА ГРИГОРЬЕВОЙ: при диагностических секционных разрезах печени наблюдают выделение жидкой пенистой крови из ее сосудов. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки трупа — пузырьки газа в сердце. Компьютерная, магнитно-резонансная томография.

- ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ - причины: ПЕРЕЛОМЫ ДЛИННЫХ ТРУБЧАТЫХ КОСТЕЙ (непосредственно в момент перелома или позднее - при недостаточной его иммобилизации, неправильной транспортировке пострадавшего); ортопедические операции (прежде всего интрамедуллярный металлосинтез); Обширные повреждения мягких тканей с РАЗМОЗЖЕНИЕМ ПОДКОЖНОЙ ЖИРОВОЙ клетчатки; множественные ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР И КОСТЕЙ ТАЗА; тяжелые ОЖОГИ, ЭЛЕКТРОТРАВМА; ИНЪЕКЦИЯ (ВНУТРИВЕННАЯ) МАСЛЯНЫХ РАСТВОРОВ лекарственных средств; несоблюдение ПРАВИЛ ВВЕДЕНИЯ ЖИРОВЫХ ЭМУЛЬСИЙ для парентерального питания. У пострадавших с тяжелым шоком ЖЭ встречается в 5 раз чаще. При закупорке не менее ⅔ легочных сосудов наступает резкое расстройство дыхания и смерть. Если капельки жира проходят через легочные сосуды, то они могут попасть в мозговые капилляры. В ткани головного мозга умершего от жировой эмболии при вскрытии часто обнаруживают большое количество мелких кровоизлияний.

- асфиксия аспирированной кровью - при различных (основных) повреждениях, в частности, «ЗЧМТ с переломами костей основания черепа»; «Резаное ранение шеи с повреждением трахеи и сосудов», может быть одна и та же непосредственная причина смерти. Осложнение: Аспирация крови (пёстрое легкое).

- сдавление жизненно важного органа (ГМ сдавлен СДГ, ЭДГ, например) - давление ткани головного мозга (опасное для жизни, требующее трепанации черепа) возникает при объеме: эпидуральной гематомы (ЭДГ)-70-75 мл; субдуральной (СДГ) – 100-120 мл. При наличии внутричерепных кровоизлияний крайне опасно развитие отека и дислокации головного мозга, которые могут привести к вклинению продолговатого мозга в большое затылочное отверстие.

- клиника: в клиническом течении травмы при эпи- и субдуральных гематомах обычно наблюдается светлый промежуток между моментом травмы и развивающимися симптомами сдавления мозга, который может продолжаться от нескольких часов до суток. Важно наблюдать больного в этот период времени и исследовать его (КТ, МРТ и др)

- осложнения ЧМТ - варианты дислокаций и вклинений головного мозга - височно-тенториальное вклинение, мозжечково-тенториальное, вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную дуральную воронку

- морфологические признаки: борозды вдавления в области олив мозжечка или аналогичные борозды на височных долях мозга соответственно намету мозжечка, а также ишемические некрозы вещества головного мозга.

- отек головного мозга: напряжение твердой мозговой оболочки, уплощение извилин мозга и сужение борозд; сдавление желудочков (участки «выпячивания, ущемления» мозга, борозды вдавления в области олив мозжечка)

- тампонада сердца: смерть может наступить при сдавлении сердца излившейся кровью при попадании В ПОЛОСТЬ ПЕРИКАРДА БОЛЕЕ 300-500 МЛ КРОВИ (тампонада). Имеет значение темп поступления крови. При быстром поступлении крови смерть может наступить и при наличии не менее 200 мл крови в перикарде.

- сдавление легких воздухом / кровью и воздухом: проводят ПРОБУ НА ПНЕВМОТОРАКС (проба не информативна (и не проводится) при гниении трупа). Эту пробу на пневмоторакс проводят при СМИ трупа: отсепаровывают мягкие ткани грудной клетки (до вскрытия грудной полости), в образовавшийся «карман» наливают воду и под водой «прокалывают» грудную клетку, вводя секционный нож в плевральную полость. Если воде появляются пузырьки воздуха -проба положительная.

- синдром длительного сдавления (краш-синдром, позиционный некроз) - приводит к некрозу и миолизу мышц, высвобождением большого количества миоглобина, заполняющего почечные канальцы, нарушению почечного кровотока и развитию ОПН.

- Морфологические признаки: распространенный некроз скелетных мышц (макроскопически «пестрая мышца» из-за чередующихся участков бледно-желтого и розового цвета, резкий отек ткани, межмышечные геморрагии, микроскопически восковидный коагуляционный некроз мышечной ткани, острый пигментный нефроз).

 

 20. Ссадины и их судебно-медицинское значение.

Ссадина - это изгладимое повреждение эпидермиса кожи (не глубже сосочкового слоя). Механизмы образования ссадин от действия тупых предметов - удар, трение, сдавление. Возникают при действии тупого предмета под острым углом к поверхности кожи (тангенциально). Признаки: отслоение эпидермиса в месте осаднения, следы кровотечения у свежих ссадин или корочка на поверхности старых ссадин

По ссадинам устанавливают:

1) факт и механизм травмы (ТП - удар, трение, сдавление; OCT - при действии режущего предмета надавливание и разрезание кожи с «проволакивающим» движением вдоль и др.).

2) место приложения силы – по локализации

3) могут отражать форму, размер и рельеф ТП (ссадины от ногтей, зубов).

4) направление действия ТП (вначале более глубокая, чем в конце, чешуйки эпидермиса скапливаются в конце ссадины), при скольжении образуются линейные ссадины — царапины

5) количество повреждений

6) давность травмы по состоянию ссадины

 

1 и начало 2 стадии ссадины

3 и 4 стадии ссадины:

7) прижизненный или посмертный характер ссадин. Прижизненная ссадина по цвету тёмно-красная, в 90% случаев окружена кровоподтеком, во ІІ-ІІІ ст. имеет корочку, при диагностическом разрезе (аутопсии) в глубине свертки крови, гистологически: скопление эритроцитов, реакция воспаления, отёк. Посмертная ссадина - «пергаментное пятно» (светло – желтого или коричневого цвета (похожа на пергамент), плотная, дно - ниже уровня окружающей кожи, без отека, кровоизлияний и реакции воспаления и др.) При аутопсии в подлежащих тканях нет свертков крови. При гистологическом исследовании: не выявляют полнокровие сосудов, эритроциты, лейкоциты и др. В сложных случаях - ИГХ (?)

8) цель и характер повреждения. Например, полулунные ссадины на шее при удавлении руками (при убийстве), кровоподтеки полулунной формы и полулунные ссадины на внутренней стороне бёдер (посторонний - направление сзади наперёд и сверху вниз, симуляция - сзади наперед и снизу вверх)

9) происхождение ссадин по наличию включений (песок, глина) или биологических загрязнений (слюна, кровь)

 

 21. Кровоподтеки и их судебно-медицинское значение. 💀

Кровоподтек - это кровоизлияние в коже и подкожно-жировой клетчатке от действия тупого предмета. Механизм образования кровоподтека: при ударе или сдавлении тупым предметом происходит разрыв и размножение мелких кровеносных сосудов, излитие крови в клетчатку и кожу. (!) Не путать с гематомой, кровоизлиянием - скопление крови под оболочками мозга, в полостях, межтканевых пространствах, мышечных массивах.