Поликаузальный диагноз: комбинированное оз / повреждение включает конкурирующие, сочетанные, фоновые заболевания / повреждения

При невозможности выделения какой-либо нозологической формы из 2-х и более возникает необходимость построения КОМБИНИРОВАННОГО ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ или ПОВРЕЖДЕНИЯ, в составе которого нозологические единицы могут комбинироваться в следующих вариантах:

1. конкурирующие - понятие «КОНКУРИРУЮЩИЕ» заболевания и/или повреждения означает наличие у пострадавшего нескольких верифицированных заболеваний и/или повреждений (в виде отдельных нозологических единиц), каждое из которых (в равной степени), само по себе или через осложнения могло быть причиной смерти (конкурирующие причины смерти). Выделить одно основное заболевание (повреждение) сложно даже при детальном клинико-анатомическом и танатогенетическом анализе. Пример. Комбинированное основное заболевание/повреждение (конкурирующие повреждения и заболевания): 1. ЗЧМТ с тяжелым ушибом головного мозга 2. Гипертоническая болезнь с кровоизлиянием в мозг (геморрагический инсульт).

2. сочетанные - это два и более заболеваний/и/или повреждений, каждое из которых само по себе не могло привести к смерти, но в сочетании (развиваясь одновременно, через совокупность общих осложнений) приводят к смертельному исходу. Подразумевается не простая их суммация, а взаимное отягощение, приводящее к качественно новому состоянию вызванных ими патологических процессов, оказавшихся несовместимыми с жизнью. При этом обе нозологические единицы не объединены совпадением по времени и патогенезу. Пример. Комбинированное основное заболевание (сочетанные заболевания)- а) Истинная полицитемия (хрон. гемобластоз из группы хр. лейкозов) во IIB стадии с миелоидной метаплазией селезенки и б) травма живота с разрывом селезенки (при падении на плоскости).

3. основное и фоновое - в схему диагноза (клинического, судебно-медицинского) по решению ВОЗ в 1965 г. включили дополнительную рубрику - «ФОНОВОЕ заболевание/повреждение». ОИМ (как осложнение атеросклероза или ГБ) не учитывался в статистических данных и специальная ассамблея ВОЗ приняла решение считать ОИМ основным заболеванием. Этот принцип использовали и при ЦВБ. Фоновым заболеванием (или повреждением) является нозологическая единица, которая, предшествуя основному или сочетаясь с ним, усилила тяжесть его течения или сыграла важную роль в его динамике или возникновении осложнений и смертельного исхода. Фоновыми заболеваниями стали считать ГБ, атеросклероз, сахарный диабет, калькулёзный холецистит и другие. Часто фоновым состоянием бывает алкогольное опьянение. Пример. Комбинированное основное заболевание. Церебро-васкулярная болезнь: кровоизлияние в варолиев мост на фоне гипертонической болезни с преимущественным поражением почек.

 

ПРАВИЛА СЛИЧЕНИЯ (СОПОСТАВЛЕНИЯ) ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО КЛИНИЧЕСКОГО И СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОГО ДИАГНОЗОВ. Сопоставлению подлежат все пункты ЗКД и СМД. Результатом сопоставления м.б. следующие варианты:

1. Совпадение...по основному заболеванию (ОЗ).

2. Расхождение...по ОЗ.

3. Расхождение по важнейшим осложнениям, существенно изменившим течение ОЗ или имеющим характер причины смерти.

4. Расхождение...по важнейшим сопутствующим заболеваниям

5. Расхождение диагнозов по второму (конкурирующему, сочетанному или фоновому) заболеванию.

 

Выделяют следующие категории расхождения клинического и судебно-медицинского или патологоанатомического диагнозов:

I категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах (обычно в поликлиническом учреждении, реже - в стационаре, из которого переведен больной), а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза не было возможно по объективным причинам (коматозное состояние, смерть в приемном отделении, кратковременное пребывание в стационаре и т.д.).

ІІ категория: заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении с связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований, при этом, однако, правильная диагностика не сыграла бы решающей роли в исходе заболевания.

ІІІ категория: неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

 

ОСЛОЖНЕНИЯ КАК НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

При повреждениях важно выяснить танатогенез смерти. Бывает, что при одном и том же повреждении могут быть различные непосредственные причины смерти. Например, при резаном ранении шеи с повреждением крупных сосудов, нервов, трахеи (основное повреждение) и др. непосредственной причиной смерти могут быть:

1.Острая массивная кровопотеря

2.Воздушная эмболия

3.Аспирация жидкой крови

4.Рефлекторная остановка сердца при повреждении блуждающего нерва

5.Сочетание вышеописанных осложнений.

 

 12. Установление давности наступления смерти.💀

КОНСТАТАЦИЯ СМЕРТИ ЧЕЛОВЕКА ПО ДОСТОВЕРНЫМ ПРИЗНАКАМ-ТРУПНЫМ ИЗМЕНЕНИЯМ - 13 и 14 вопрос

- Трупные изменения: ранние

- I. Трупные пятна (3 стадии: гипостаз от 0,5-12ч, стаз 12-24 ч, имбибиция позже 24-36 ч)-исследуют динамометром

- ІІ. Трупное окоченение (развито во всех группах мышц после 12 ч)

- ІІІ. Охлаждение (измерение ректальной температуры, термометрия печени...)

- IV. Трупное высыхание (пятна Ларше)

- V. Аутолиз

- Поздние: гниение, жировоск, мумификация, торфяное дубление и др.

  

СУПРАВИТАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ (ИСПОЛЬЗУЮТ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ НАСТУПЛЕНИЯ СМЕРТИ, НАРЯДУ С ТРУПНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ) - способность отдельных тканей реагировать на внешние раздражения сохраняется до 20ч с момента наступления смерти как целого организма:

1. Проба Белоглазова-вытягивание зрачков при сдавливании глазного яблока (+ после 15 мин с момента смерти) («признак кошачьего зрачка»)
2. Химическая реакция гладких мышц радужной оболочки глаз на введение атропина/пилокарпина в переднюю камеру глаза: если время расширения/сужения зрачка 3-5 сек- прошло до 5ч после смерти, 1-2 мин - свыше 24 ч
3. Механическое раздражение скелетных мышц при воздействии неврологическим молоточком на определенные точки тела (точки S. Zsako) — сжатие/разжатие кисти, стопы, пальцев, смещение лопатки-в первые 2-2,5 ч после смерти
4. ПЕРЕЖИВАНИЕ ПОТОВЫХ ЖЕЛЁЗ
1. 1-й метод Вада. Кожу обрабатывают 2% спиртовым раствором йода. На это место наносят пасту (50 г амидана+100 мл касторового масла) и шприцем вводят подкожно раствор адреналина (1:100, 1:1000), пилокарпина или ацетилхолина. Через 1-1,5 ч после введения начинается секреция потовых желёз, которая проявляется в виде образования пятен вокруг места инъекции (наблюдается через 30 мин. после смерти)
2.  2-й способ. Сухую кожу предплечья или бедра смазывают 2% р-ром йода. После высыхания: наносят смесь крахмала с касторовым маслом (1:2). П/к вводят 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина или 2% р-р пилокарпина. Спустя 1-1,5 ч происходит выделение пота-синее окрашивание крахмала в устьях потовых желёз. Положительная реакция при давности смерти < 20ч, при введении ацетилхолина - до 8 ч
5. Электрическое раздражение мышц лица и конечностей с использованием прибора с игольчатыми электродами и с источником постоянного тока в области углов глаз, рта, мышц верхних и нижних конечностей в течение 1 сек. В первые 2-3 ч-ответная реакция всех групп мышц, через 5-7 ч (до 11-12 ч) только мышц глаза (сужение, а затем деформация зрачка)
6. Механическое раздражение мышц плеча и/ или бедра путем нанесения коротких сильных ударов ребром тупого предмета в область в средней трети - образуется идиомускулярная опухоль (плотный валик). При её высоте 1,5-2,0 см время смерти 1-3 часа; Высота 1-1,5 см – 3-6 ч; Высота 0,5 см или уплотнение – 6-9 ч; вмятина - до 11 ч. Формы механической возбудимости скелетных мышц: сокращение или фибриллярные подергивания мышц при поколачивании по ним или сухожилиям неврологическим молоточком; локальное мышечное сокращение в виде идиомускулярного валика после удара
7. КОНЦЕНТРАЦИЯ КАЛИЯ В СПИННОМОЗГОВОЙ ЖИДКОСТИ - установлено, что с увеличением времени, прошедшего после смерти, возрастает уровень калия в спинномозговой и других жидкостях. Давность установления смерти по содержанию К в ликворе можно определить на протяжении первых 4-15 ч с точностью до 3 ч, 36 ч-с точностью до 6ч и в течение 48 ч с точностью до 12 ч. Концентрация К в спинномозговой жидкости затылочной цистерны повышается при увеличении времени, прошедшего после смерти, от 430-468 мг/л в первые часы до 1443-2231 мг/л через 50ч и>