Психологические составляющие ухода за больными

Приемы установления психологического контакта с больным

Лечебный процесс начинается с первой встречи с пациентом, следовательно, необходимо тщательно организовать и продумать первую беседу с больным. Беседа должна происходить наедине с пациентом, без присутствия других больных и родственников, поскольку обсуждение некоторых вопросов может вызвать смущение у пациента, и как следствие этого нежелание в полной мере информировать медицинскую сестру о своем состоянии.

Мед. работник является важнейшим источником сведений, нужных для больного, касающихся патологического процесса, прогноза течения заболевания, методов лечения и перспектив выздоровления. Для мед. работника существенной является информация о собственной «концепции» пациента о его болезни.

Следует обратить внимание на речь мед. работника. С больным следует говорить ясно, членораздельно, не бормотать, соблюдать правила культурной речи, естественность, так, чтобы собеседник мог правильно понять каждое слово. От правильного понимания пациентом сообщаемых ему сведений зависит успешность взаимодействия мед. работника и больного, эффективность которого снижается при предоставлении больному материала, сложного для его понимания.

Техника правильного сбора информации.

Правильный баланс открытых и закрытых вопросов. Открытые вопросы приглашают собеседника к широкому распространенному ответу, они более лучший способ получения информации, чем вопросы закрытые.

Молчание. Необходимо научиться правильному использованию молчания, как способа вдохновить пациента высказаться более полно, вспомнить важные сведения.

Прояснение даваемой пациентом информации. Следует прояснить значение того, что говорит пациент, как и значение получаемых невербальных средств, чтобы быть уверенным, что правильно понимаешь пациента.

Управление потоком информации. Следует сохранять контроль над интервью в своих руках, тактично направляя содержание беседы в сторону диагностики проблемы.

Суммирование. За время консультации может быть получено большое количество сведений, среди которых необходимо суммировать главные данные.

Правила передачи информации пациенту.

Предоставление ясной и простой информации. Отсутствие в речи жаргонных слов, медицинских терминов, речь простая и понятная для пациента. Использование советов с конкретными примерами, понятными пациенту.

Преподнесение более важных вещей первыми.

Использование повторения. В том случае, когда формулировка понятна пациенту лишь частично, следует пересказать ту же информацию, но другими словами.

Суммирование. Суммирование должно быть коротким, повторять основные пункты, по которым было достигнуто соглашение с пациентом, в ясных и коротких выражениях.

Категоризация информации для снижения ее сложности и облегчения запоминания. Информацию нужно разделить на поддающиеся контролю разделы, о чем следует ясно просигнализировать пациенту, используя слова-метки, такие как: «Здесь есть три вещи, о которых нам следует подумать … во-первых/во-вторых/ в-третьих и т.д.»

Невербальные способы передачи информации (мимика, контакт глаз, интонация голоса). К невербальным средствам особенно восприимчивы тревожные, мнительные и недоверчивые больные. Контакт глаз особенно важен при сообщении пациентом своих интимных переживаний, в данном случае не следует отводить глаза, это приведет к мгновенной потере контакта.

Терапевтические группы. Значительно возрастает при проведении групповых бесед мед. работника с пациентами. Полезно при этом добиваться развития у них «лечебной перспективы», возникающей, когда создаются условия для сопоставления себя с больными, имеющими аналогичные расстройства и личностные позиции, но состояние которых улучшилось. Особенно полезным является включение в групповые беседы пациентов успешно закончивших лечение. Групповые занятия выполняют функции информирования пациентов и обмена опытом в вопросах медикаментозного лечения, физической активности, отношения к болезни, питания. В отделениях полезно иметь информационные листки, в которых описаны цели лечения, методы, режим, правила поведения пациентов.

Возможные ошибки в действиях мед. работника при сборе и передаче информации

Чрезмерное «выпытывание», «допрос» при беседе с пациентом вызывает сопротивление, уход, замкнутость пациента.

Постановка вопросов таким образом, что в вопросе содержится внушаемый ответ.

Использование прямых вопросов, которые направляют беседу в нужное мед. работнику русло, но при этом пациент сообщает только интересующие мед. работника сведения, а другие существенные для пациента вопросы могут оказаться невыясненными.

Использование медицинской терминологии при разъяснении пациенту его состояния.

Одним из основных источников информационной ятрогении является сообщение больному предположительных диагнозов, предварительных результатов исследования, необоснованное расширение сведений о результатах консультаций и лабораторных исследований.

Ошибочное представление мед. работника об осведомленности пациента.

Противоречивая или неопределенная информация от мед. работника, которая допускает возможность ее двусмысленного толкования. Загадочные высказывания недомолвки, намеки, неудачные шутки, которые неправильно воспринимаются больными.

Техника эмпатического слушания

Основу оптимального контакта пациента с мед. работником составляет доверительность, которая основывается на эмпатии. Эмпатический подход необходим мед. работнику для человеческого отношения к пациенту, для точного понимания его переживаний и для углубления доверительного контакта, способствует возникновению у больного чувства безопасности.

Безоценочное слушание. При выборе такой тактики следует внимательно и заинтересованно слушать своего пациента, позволяя ему высказаться. Чтобы пациент чувствовал вашу заинтересованность, необходимо периодически проявлять свое внимание к его словам в виде вербального и невербального выражения согласия и перефразирования его сообщений. Важно обратить внимание на «проблемные зоны» в анамнезе и жалобах пациента. Об их наличии будет свидетельствовать появление напряженности в поведении пациента, возможно изменение эмоционального фона (в виде смущения, раздражения, иронии, гнева, агрессии, слез).

Оценочное слушание. Оценочное слушание целесообразно тогда, когда сам пациент хочет оценки в ходе обсуждения течения болезни, результатов анализов. Его всегда следует начинать и заканчивать положительной оценкой.

Отрицательная оценка необходима при ошибочных суждениях пациента. В данном случае не следует проявлять явного несогласия или тотчас опровергать ошибочные суждения. Можно воспользоваться приемами корректного отбоя: «Вы, конечно, можете со мной не согласиться, но я совершенно уверен, что…». При этом мед. работник остается искренним и не пытается заставить пациента сразу принять его точку зрения. Важно дать почувствовать больному, что мед. работник принимает его таким, каков он есть, а не таким, каким бы он хотел его видеть. Такая позиция позволяет больному чувствовать себя свободнее, что способствует доверию, он непринужденно высказывает свои сомнения, опасения, не боясь критики и осуждения.

При затянувшемся и мало эффективном разговоре могут быть применены приемы сокращения диалога: «Уточните, пожалуйста, я не совсем понял…»

Самоконтроль медицинского работника.

Мед. работнику при общении с пациентом необходимо акцентировать свое внимание не только на его реакциях, но и на собственных чувствах и поведении, поскольку в процессе общения постоянно действует «обратная связь». Пациент по невербальным проявлениям эмоций улавливает отношение мед. работника к себе, которое может быть как позитивным, так и негативным. Отрицательные эмоции могут быть вызваны как самим пациентом, так и другими не связанными с ним причинами, но пациент может принять их проявление на свой счет. Следует сдерживать свои отрицательные эмоции, поскольку их проявление неминуемо отразиться на состоянии пациента и приведет к ухудшению взаимоотношений в системе «мед. работник – пациент». Чрезмерное эмпатичное отношение также нежелательно, так как в ряде случаев это приводит к тому, что мед. работник идет на поводу у пациента, утрачивая объективность.

Мед. работник должен осознавать свои собственные стереотипы поведения и потребности, чтобы не поддаться эмоциональным реакциям пациента. В частности, агрессивный пациент может вызвать раздражение, пассивный – руководство и опеку, малоэмоциональный – эмоционально-нейтральной отношение к нему. Мед. работнику следует избегать подкрепления неадекватных способов поведения своих пациентов и осуществлять коррекцию патологических стереотипов поведения своим противоположным поведением.

Тактика медицинского работника в беседе

Возможно два способа поведения мед. работника в зависимости от личностных особенностей пациента и директивности мед. работника.

Недирективный способ поведения мед. работника желателен для больных эмоционально напряженных, охваченных тревогой и страхом, но сдерживающих внешние проявления эмоций. Как правило, такие пациенты нуждаются в редких, но длительных беседах, которые позволяют им возможность отреагирования. В этом случае мед. работник позволяет пациенту говорить в манере свободного рассказа, дает ему возможность выговориться. Внутренняя активность недирективного мед. работника проявляется, в частности, в том, что в определенный момент общения с пациентом он сдерживает себя и дает ему возможность свободно выразить свои мысли, переживания проблемы.

Директивный стиль общения больше подходит для больных испытывающих постоянные сомнения, повышенную потребность в опеке. Мед. работник конкретно поставленными вопросами формирует направление беседы в соответствии со своими целями. Для таких пациентов полезны частые, но короткие беседы, имеющие целью успокоение и поддержку. Однако поведение мед. работника не должно подкреплять зависимость пациента.

Основные формы контакта мед. работника и пациента.

С точки зрения характера активности мед. работника и участия больного в лечебном процессе можно выделить две основные формы их взаимодействия – сотрудничество (партнерство) и руководство.

Руководство – модель полностью доминирующей позиции мед. работника при решении всех вопросов, связанных с больным и его лечением, больной при этом остается сравнительно мало активным. В данном случае мед. работник полностью принимает на себя всю ответственность. Такой тип контакта необходим для пациентов с относительно незрелой психикой, нуждающихся в руководстве. Однако он эффективен на первом этапе лечения, так как низкая активность больного может способствовать возникновению зависимости от мед. работника при завершении лечения. Руководство больным должно затрагивать только медицинский аспект, не касаясь морально-ценностных вопросов, по которым у пациента могут быть свои взгляды (проблема брака, выбора профессии).

Сотрудничество – такая форма взаимодействия, при которой мед. работник выступает в качестве специалиста-консультанта, решающего совместно с больным вопросы проведения лечебных и реабилитационных мероприятий. Сотрудничество – наиболее эффективно у больных активно противодействующих болезни. Эта модель взаимодействия предполагает активное участие больного в лечебном процессе, развитие его самостоятельности и ответственности в выборе альтернативных решений. Пациент понимает, что мед. работник как специалист, знает каким образом установить причины заболевания и найти более эффективный способ лечения, и ожидает, что мед. работник будет обсуждать и согласовывать с ним предпринимаемые действия, оставляя за ним право принимать решение. Мед. работник избегает давать прямых указаний и рекомендаций. Этот вариант взаимодействия особенно важен при хроническом течении заболевания или в период выздоровления после острого периода.

Психологические факторы эффективности лечебного процесса

Психологические факторы, влияющие на эффективность лечебного процесса, могут быть неспецифическими и специфическими.

К неспецифическим факторам относятся ожидания пациента и плацебо-эффекты, информационная и эмоциональная поддержка, сходство и совместимость позиций мед. работника и пациента.

1. Начиная лечение, пациент испытывает целый комплекс ожиданий, связанных с надеждой на выздоровление, с представлениями о возможных переменах в его жизни. Ожидания могут быть реалистическими и нереалистическими с точки зрения медицинских возможностей. Врачу нужно учитывать характер ожиданий пациента, подкреплять положительные ожидания и переориентировать пациента в случае их неадекватного характера. Мед. работнику следует выяснить, в чем заключаются ожидания пациента от настоящей консультации и от последующего лечения, избегая преждевременных выводов о причинах, которые привели пациента к врачу. Это поможет выявить те случаи, когда предъявляемый пациентом симптом вовсе не является его главной заботой. Последнее может быть определено как «скрытая программа», не обнаружение которой может привести к неверной диагностике проблемы пациента.

2. Плацебо-эффект обусловлен механизмом опосредованного внушения и может касаться любого из лечебных методов. Его суть в том, что индифферентное лечебное воздействие расценивается как специфическое. Под индифферентным лечебным воздействием можно понимать как фармакологическое средство, так и в ряде случаев сам факт госпитализации (особенно у пациентов, склонных к зависимости и опеке), а также популярность некоторых способов лечения. Действие плацебо-эффекта зависит от поведения мед. работника. Ему следует знать, какие ожидания пациент имеет, какие из них ему следует специально подкреплять. Это подкрепление и будет срабатывать как положительный плацебо-эффект. Может наблюдаться также и негативный плацебо-эффект как реакция на выписку, при этом отмечается ухудшение состояния.

Наиболее широко встречается феномен плацебо-эффекта при лекарственной терапии. Он может обнаруживаться в двух случаях – 1) при применении плацебо-вещества, фармакологически недейственного («пустышки»); 2) при дополнении к имеющимся лечебным свойствам препарата нужных врачу, но не вызываемых на самом деле воздействием данного лекарства. Такая информация о препарате может существенным образом изменить его фармакологическое действие. 

Лечебная среда оказывает существенное воздействие на характер плацебо-эффекта. Поведение персонала, его отношение к медикаменту передаются больным, что обязательно следует учитывать.

Сходство и совместимость позиций мед. работника и больного относительно болезни. Психологическая совместимость влияет на эффективность лечебного процесса через развитие положительных взаимоотношений создание благоприятной «лечебной атмосферы». Но все-таки необходимо установление определенной дистанции между мед. работником и больным, поскольку это сохраняет веру во врача как специалиста. Развитие приятельских отношений с пациентом устраняет элемент делового сотрудничества. Для психологической совместимости мед. работника и пациента важным является не сходство в свойствах личности, а сходство их понимания болезни и лечения. Для выработки совместимости позиций мед. работника и больного важно знать ожидания последнего относительно стиля поведения мед. работника, соответствие которому может потребовать от мед. работника приложения определенных усилий.

К специфическим факторам относятся катарсис, убеждение и суггестия.

Катарсис (гр. katharsis – очищение). Больной при первых встречах с мед. работником испытывает потребность выразить свои эмоциональные состояния, страхи, обиду, почувствовать облегчение и получить эмоциональную поддержку. Катарсис в данном случае является отреагированием реальных тревог, что способствует реальному облегчению психологического состояния пациента. Особенно полезен катарсис для пациентов эмоционально напряженных, склонных к задержке переживаний. Эмоциональная разрядка, ослабление напряжения как вид неглубокого катарсиса могут проявляться в том случае, когда пациент испытывает доверие к мед. работнику, чувство безопасности в ситуации общения, т.е. не ожидает критики. Не следует воспринимать катарсис как «исповедь», тем более, что нередко пациенты склонны считать проявление своих чувств как слабость и опасаются такой оценки мед. работником. Необходимо создать атмосферу доверия, облегчающую откровенность больного. Можно поделиться собственным опытом первоначального ошибочного реагирования в трудной ситуации. Это послужит стимулом для раскрытия больным своих переживаний. «Разрядка» неотреагированных эмоций не является прямой терапевтической целью, она лишь создает условия для дальнейшей работы с пациентом.

Суггестия (внушение). Внушение – сознательное неаргументированное воздействие на человека, имеющее своей целью изменение его состояния, отношения к чему-либо, изменение предрасположенности к определенным действиям. Для осуществления внушения врач должен иметь высокий авторитет в глазах пациента и использовать личный магнетизм. Также необходима демонстрация уверенного вербального и невербального поведения, что касается вербального поведения, то речь врача должна быть четкой, размеренной. Естественно, имеет значение также и личность больного, по отношению к пациентам, личности которых свойственны черты зависимости, следует избегать применения суггестии. Применение внушения в данном случае усилит тенденцию к зависимости от окружения и пассивную позицию больного в терапии. Каждый врач, в какой бы области медицины он не работал, должен помнить о том, что его слова оказывают большое суггестивное воздействие, которое может оказаться благоприятным, а может оказаться и вредным. Внушающее влияние врача может быть как преднамеренным, так и непреднамеренным, что важно учитывать при выполнении любого врачебного действия. Не контролируемое врачом внушение может быть источником ятрогении. Внушение широко используется во всех видах терапии как опосредующее, потенцирующее средство при различных лечебных мероприятиях (лекарственная терапия, физиотерапевтические методы и т.д.).

Убеждение – наиболее распространенный метод воздействия врача на больного. Убеждение – сознательное аргументированное воздействие на другого человека, имеющее своей целью изменение их суждений, отношения, намерения, решения. В данном случае необходимо предъявление пациенту ясных четко сформулированных аргументов в приемлемом для него темпе, в понятных для него терминах. Это способ формирования у пациента адекватного отношения к своему заболеванию. Демонстрация данных исследований, устранение информационного дефицита и логическая аргументация врача, корригирующая ошибочные убеждения больного, создают у него правильное представление о заболевании и способах его лечения. Желательно применять убеждение в форме дискуссионной беседы, использовать косвенные приемы убеждения в виде советов и рекомендаций («я бы на вашем месте сделал так..»). Косвенное убеждение вызывает минимальное сопротивление больного. Поскольку значимая информация должна исходит от значимого человека, то в ряде случаев можно прибегнуть к помощи референтного лица из окружения пациента, которое донесет значимую информацию до его сведения. При убеждении важно проверять, как пациент понимает информацию, предоставляемую врачом. Наиболее значимое содержание убеждения следует повторять. Наибольшее воздействие оказывает то содержание убеждения, которое находиться в конце сообщения, на втором месте по силе воздействия стоит то, что расположено в начале, на третьем – то, что в середине информационного потока. Убеждение является способом коррекции ошибочных представлений пациента о заболевании и способах лечения, но оно мало изменяет его мотивационную сферу и личность.

Техники прямого убеждения.

Метод выбора. Больному следует описать все положительные и отрицательные стороны какого-либо явления, например операции, подведя его максимально близко к окончательному выбору, предоставляя ему самому принять решение.

Метод сократовского диалога. Врачу следует подготовить 7 вопросов, на которые больной ответить утвердительно, последним идет то, в чем необходимо убедить пациента. Больной по инерции может ответить «да» и на этот вопрос.

Метод авторитета. Следует сделать ссылку на мнение авторитетного специалиста («консультировавший вас профессор считает…»).

Метод вызова. Нужно спровоцировать активность пациента в нужном врачу направлении «бросив ему вызов», воздействовав на его самолюбие («Если Вы не можете выполнять эти упражнения, я Вас пойму, потому что только волевой человек способен преодолеть свою слабость»). Практически не действует в отношении женщин.

Метод дефицита. Определенная группа больных считает, что дефицитная процедура априорно хороша. Поставив пациента в ситуацию дефицита, например, очередь на обследование, удается легко убедить его пройти это обследование. Метод лучше работает при убеждении женщин.

Метод проекции ожидания. Врач высказывает свои позитивные ожидания в отношении пациента («Вы как умный человек, конечно, со мной согласитесь, что...»).

Психологические особенности повседневного контакта с пациентами

Повседневный вопрос, который задается больному, - есть ли у него температура. Повышение температуры тела является важным объективным симптомом, имеющим большую ценность в дифференциальной диагностике заболеваний. Однако с точки зрения психологии работы с больными имеет значение и субъективная оценка повышения температуры. Что означает повышение температуры для самого больного? При высокой температуре первый вопрос: нет ли воспаления легких. При высокой температуре могут быть очень мучительными плохое самочувствие, боль, жажда. В большинстве случаев температурящий больной сонлив. В более тяжелых случаях лихорадка может вызвать и своеобразный делирий (психоз). Иногда не меньшую проблему представляет и незначительное повышение температуры. При субфебрильной температуре больные часто напряжены, беспокойны, подозревают наличие у них самых разнообразных болезней. У людей с вегетативной лабильностью колебания температуры тела очень часты, они не имеют никакого значения. Известно, что на температуру тела может оказывать влияние психическое состояние. Например, у боксеров перед матчами обычно повышается температура. Часто температура повышается и у детей перед отправлением в школу, такое явление даже получило специальное название "школьной температуры".У невротиков повышение температуры может быть одним из симптомов заболевания. И т.д.

Не менее существенную роль играет сон. Расстройства сна могут быть самыми различными. Больной или вообще не может заснуть, или засыпает, но вскоре просыпается. Больной может просыпаться на рассвете и больше не засыпать и пр. В причинах расстройства сна важное место занимают различные эмоциональные нагрузки, конфликты, прежде всего переживания страха и тревоги. От многих больных можно слышать, что они находились в таком напряженном состоянии, что не могли уснуть. В других случаях больные просыпаются от страшных снов, сердцебиения, потения. Факторы, мешающие ночному сну, могут носить и форму ночного страха смерти. Страх смерти не дает больному освободиться от постоянного напряжения, вызванного мыслью о возможности умереть во сне, ночью. С точки зрения психологии работы с больными в этом отношении могут быть сделаны очень важные выводы. Если больной жалуется на бессонницу, прежде всего, следует удостовериться в том, действительно ли он не спал. Многие жалуются, несмотря на то, что спят всю ночь, просыпаясь лишь несколько раз на короткое время. Ощущение того, что они не выспались, часто отмечается у невротиков, происходит это из-за чувства усталости при пробуждении. В таких случаях, как и вообще при невротических симптомах, наша цель должна состоять не в том, чтобы убедить больных в неправильности, необоснованности их заявлений, утверждений. Мы должны внимательно отнестись к их жалобам, разъяснить им их причину, научив правильно оценивать соответствующие явления.

К повседневной деятельности по уходу за больными относится и подготовка больных к различным исследованиям. Например, к простому взятию крови, к рентгенологическому или инструментальным исследованиям. Подготовка зависит от установок личности наших больных, от их культурного уровня, знаний, от характера самого предстоящего исследования. Хорошо знать, как принимают нашу деятельность, связанную с различными медицинскими исследованиями, сами больные, как они будут вести себя в данном случае. Нужно помнить о том, что люди обычно боятся неизвестного (Что со мной будут делать? Что мне нужно делать? - больные не раз задают такие и подобные вопросы) и боли (Будет очень больно?). Чувство такта и знание людей определяет, что и как можно сказать больным о предстоящих исследованиях. Особая осторожность нужна в отношении больных с повышенной чувствительностью, ипохондриков, подверженных переживаниям страха, или "дисциплинированных" больных, выдающих свой страх различными вегетативными симптомами (покраснение, потливость, сердцебиение и т. п.). Повседневное явление, когда больным при взятии у них крови становится плохо. Здесь, несомненно, играют роль факторы страха, состояние может сопровождаться также тошнотой и рвотой. Следует учитывать возможность появления такого страха не только при взятии крови у больных, но и при сдаче крови здоровыми донорами

По просьбам больных о проведении тех или иных исследований часто можно делать выводы и относительно того, где искать их глубоко скрытые страхи, причины ипохондрии. Очевидно, что больной, повторно подвергающий себя исследованиям ЭКГ, боится сердечного заболевания, больной, требующий измерения кровяного давления опасается гипертонии или кровоизлияния в мозг, а больной, просящий провести ему ректоскопию, страшится рака прямой кишки.

Интересно и поведение больных в связи с рентгеновским исследованием. Даже взрослым людям часто мешает темнота при исследовании. Большие машины, различные эффекты освещения, неуверенность ориентации в темноте у многих людей может вызвать регрессивно-инфантильные проявления, часто основанные на переживаниях страха. Иногда пациенты не понимают даже простейших указаний (например, повернуться к экрану, налево, направо, стать в определенную позу и пр.). Длительные исследования могут усиливать напряженность больного (например, томография, пиелография), кроме того, названные исследования, если они проводятся при неудобном положении тела больного, означают не только физическую нагрузку, но и вызывают неприятное чувство беспомощности, зависимости

Питание больных, сервировка, диета имеют большое значение и в ходе лечебной деятельности. В связи с должным питанием больных четкие задачи ложатся и на сестру (прежде всего диетическую). Наряду с приветливостью обслуживающего персонала, большое значение имеет и сервировка. Естественно, что горячий, вкусный обед у чисто накрытого столика, в приятной посуде больше нравится больному, чем остывший, кое-как поданный. Существенное значение имеет и контроль за тем, действительно ли больные съедают получаемую пищу, не откладывают ли ее (опасность порчи), съедают ли они все при усиленном питании. Покритиковать питание, часто безо всяких на то оснований, - человеческая слабость. Однако критические замечания стоит выслушать, обсудить. Удовлетворенность больных питанием может послужить одной из нитей к хорошему контакту между ними и лечащим персоналом. Питание тяжело хронически больного человека требует большого такта и терпения, нужно стремиться к тому, чтобы не причинить излишней боли человеку с раненой психикой. Спешка и нетерпеливость при кормлении больного лишь усиливают чувство неполноценности у подавленного, беспомощного человека, отнимают у него последнюю радость жизни

Общеизвестно, что больные с большим трудом переносят диету и легко ее нарушают. Особенно трудно соблюдать диету, направленную на снижение больными веса, в таких случаях может даже возникнуть депрессия, могут испортиться отношения между больным и врачом. И здесь важно терпение лечащего персонала.

Тяжелобольной, прикованный к постели, вынужден страдать от своей беспомощности и зависимости от медперсонала даже в деле совершения самых интимных отправлений организма. Он полностью зависит от тех, кто за ним ухаживает: он вынужден ждать, когда ему принесут судно, а если не сумеет дождаться и случится "авария", опять-таки он беспомощен и должен ждать, пока поменяют белье. Конечно, речь может идти лишь о временной беспомощности, в таких случаях надежда на то, что все это кончится, придает больному силы, помогает вынести все тяготы, связанные с болезнью. Гораздо печальнее ситуация и связанная с ней напряженность личности, если речь идет о долгих месяцах, а то и годах жизни. Страдает чувство стыдливости и тех больных, которые не могут сами мыться и содержать в порядке свое тело и постель. Напряженность и страдания вызывает бестактность медперсонала, сестер, беззастенчиво стаскивающих одеяло с больных, не считающихся с присутствием лиц иного пола. Проблемы ухода за больными, связанные с поддержанием чистоты, требуют углубленного изучения, поскольку их общие и индивидуальные взаимосвязи значительно влияют на результаты лечения. Запоры и задержка мочи, возникающие по "неизвестной причине", часто появляются именно в результате оскорбленного чувства стыда, вследствие беспомощности больного.

Одной из важнейших проблем больничных будней является посещение больных близкими. Начинающие врачи и сестры, как правило, с большим трудом привыкают к тому, что составной частью их работы должна явиться необходимая работа с родственниками больных. В ходе посещения больного родными мы можем получить сведения и относительно возникновения заболевания. Жалобы больного часто связаны с болезнью его близких, родных; при учете этого лечение представляет большую проблему. Врач, медицинский персонал во время посещений больных их родными встречается с этими людьми. В ходе бесед, давая соответствующие советы, можно воздействовать на поведение родных больного. Можно подготовить семью, сотрудников выздоравливающего больного к его возвращению к нормальной жизни, что является особенно важной задачей в случае психически больных. Важно это и при выписке алкоголиков, семья которых также должна быть соответственно подготовлена. Метод отношения к больному, указания относительно дальнейшего приема лекарств, сотрудничества с врачом и пр. все это способствует большей стабильности излечения алкоголизма.

Проблема симуляции

В современной специальной литературе несколько изменился подход к проблемам симуляции и аггравации, которые оказались гораздо сложнее, чем считали ранее. Речь идет о трех различных явлениях:

·         о симуляции - имитации целого комплекса или отдельных симптомов заболевания;

·         об аггравации - преувеличении степени заболевания, его длительности;

·         о несоответствующем объяснении новых или давних симптомов болезни, отдельных заболеваний, о необоснованной связи их, например, с травмой или врачебным вмешательством ("все это с тех пор, как ударила голову", "ушибла спину" и т. п.).

Наряду с клиническими наблюдениями в таких случаях большую помощь оказывают и психодиагностические исследования. Кто симулирует болезнь? Незрелые личности, люди, страдающие различными психическими расстройствами (психопаты, социопаты), отдельные преступники. Во время второй мировой войны нацисты в Италии проводя пропаганду среди солдат, сражавшихся против них, разбрасывали листовки с ловкими советами относительно того, как можно симулировать то или иное заболевание, стремясь и таким путем ослабить ряды врага. Симулянты реагируют на раскрытие их уловок как на оскорбление, главным образом потому, что страдают патологией личности.

Искусственно, намеренно вызванные болезни нелегко отличить от возникших обычным путем. Симулянты прибегают к самым разным методам, от простого расчесывания, порезов кожи до самых изысканных способов (подменивают мочу, чтобы доказать наличие беременности или заболевания почек, уколом иглы в уретру вызывают почечное кровотечение, приемом слабительных - брюшные жалобы, антикоагулирующими препаратами - различные кровотечения и т. п.).

Если симуляция и аггравация направлены на то, чтобы найти выход из трудного положения, то попытки продлить болезнь, подольше остаться в роли больного, нацелены на получение различных психических и психосоциальных преимуществ, льгот. Больные пытаются таким путем добиться большего внимания, любви и заботы. Если же такие попытки систематически повторяются, то, в конце концов, такое поведение может стабилизироваться.

Немало забот могут причинять врачу незаживающие раны симулянтов, операционные рубцы, неопределенные брюшные жалобы. Нередко их поддерживают родные и близкие, складывается своеобразная ситуация: состояние больных никак не улучшается, "врачи неспособны их вылечить". Обычно для таких больных характерно тяжелое детство, заброшенность родителями, плохое обращение с их стороны. Чаще всего это люди с расстройствами личности (психопаты, социопаты, страдающие пограничными состояниями и пр.). Главной целью их поведения является пребывание в больнице, где они могут оказаться в центре внимания. Бывают и случаи, когда, оставаясь в больнице, они пытаются таким путем удовлетворить свои потребности в наркотиках.

Трудно провести различие между симулянтами и такими больными, которые намеренно тяжело увечат себя. Такие больные чаще всего страдают серьезными психиатрическими болезнями. Такие пациенты отказываются сотрудничать с лечащим персоналом, убеждать их напрасно, в таких случаях они обычно становятся агрессивными или просто спасаются бегством. Со своими жалобами они кочуют из одной больницы в другую, истинной причины этих жалоб признавать не желают. Такое отрицание служит причиной сопротивления любым попыткам психиатрического обследования, психотерапии.

Статистические данные показывают, что с симуляцией психиатрических заболеваний чаще всего приходится встречаться у психопатов. Часто на основе одного-единственного исследования обнаружить это не удается, необходимо продолжительное наблюдение в стационарных условиях. Раскрытие факта симуляции психиатрического заболевания может быть проведено на основе наблюдений за поведением больного (который часто забывает, что он симулирует и начинает вести себя не в соответствии со своей "болезнью"), обнаружения отсутствия важных объективных симптомов симулируемой болезни, промахов в симуляции трудно воспроизводимых симптомов, состояний.

Болезнь как кризисная ситуация

Значительной нагрузкой при попадании больного в больницу является отрыв от привычной среды. Мать оторвана от ребенка, ребенок - от матери, от родителей, постоянная связь с которыми обеспечивает ему безопасность. Людей, целиком отдающих себя работе, часто беспокоит и то, как будет без них идти работа. Им очень не хватает их деятельности, составляющей цель их жизни. Болезнь времен­но, а при смертельной опасности и окончательно угрожает всему этому («Когда я смогу вернуться к нормальной жизни?»).

Все это нарушает не только социальные связи больного, его отношения с внеш­ней средой, но затрагивает и его душевное равновесие. Привычная среда, любовь и забота семьи, забота о детях, привычное место работы озн