Внутренняя картина болезни. Отношение больного к болезни

Тип реагирования пациента на соматическое заболевание связан с оценкой его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни».

Объективная тяжесть болезни – информация о летальности после подобного заболевания, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса.

Субъективное отношение к заболеванию называется внутренней картиной болезни.

Внутренняя картина болезни – интеллектуальная интерпретация диагноза, когнитивная оценка тяжести заболевания и прогноза, формирование на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна.

Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения болезненных ощущений, эмоциональных переживаний, связанных с болезнью, выбора способа действий и поведения в новых условиях заболевания. На формирование внутренней картины болезни влияет и объективная тяжесть болезни, однако, пациент склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни.

В.Н. Мясищев выделяет три компонента отношения к болезни: эмоциональный, поведенческий и когнитивный. Эмоциональный компонент отражает весь спектр чувств, обусловленных болезнью, а также те эмоциональные переживания, которые возникают в ситуациях, связанных с болезнью. Мотивационно-поведенческий компонент отражает выборку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях связанных с болезнью (принятие «роли» больного, активная борьба с болезнью, игнорирование заболевания, пессимистические установки и пр.), а также связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней. Когнитивный компонент отражает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз.

Выделяют сле­дующие параметры, на основании которых оценивается любая бо­лезнь и формируется психологическое отношение к ней:        

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.         

3. Болевая характеристика болезни.                       

4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.  

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уро­вень общения.                                      

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Факторы, определяющие внутреннюю картину болезни

1. Пол. К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

2. Возраст. Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психо­логическом отношении оказываются болезни, которые изменяют, внешний вид человека, делают его непривлекательным. Наиболее тяжелые психологические реакции могут вызвать болезни, не носящие с медицинской точки зрения угрозы для жизни. Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реа­гировать на хронические и инвалидизирующие заболевания. Второй повышенно значимой группой заболеваний для зрелого человека считаются т.н. «стыдные» болезни, к которым обычно относят венерические и психические заболевания, а также заболевания, носящие оттенок субъективной непристижности (геморрой). Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми явля­ются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, ин­сульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудо- и работоспособности, а тем, что ассоци­ируются со смертью.

3. Профессия. Значимым становится про­фессионально обусловленная ценность того или иного органа. Тяжесть болезни оценивается, исходя из влияния симптомов заболевания на настоящую и будущую трудоспособность.

4. Особенности темперамента. Экстраверты и интраверты различно реагируют на боль. По мнению Айзенка, экст­раверты воспринимают все уровни стимуляции (в том числе боле­вой) менее интенсивно, чем интраверты. Более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с флегматиком и сангвиником. Ограничение подвижности может служить причиной фрустрации для лиц с высокой двигательной активностью (холерики и сангвиники).

5. Особенности характера. На формирование типа реагирования человека на заболевание оказывает влияние тип акцентуации характера. Кроме этого, отношение к болезни может формироваться на основе семейного воспитания. Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая». В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Противоположна ей семейная традиция формирования сверхценного отношения к здоровью. Родителями поощряется внимательное отношение к здоровью, выявление первых признаков заболевания.

6. Особенности личности. Из личностных особенностей в первую очередь на формирование внутренней картины болезни влияют мировоззрение и философская позиция по поводу смысла жизни и жизни после смерти. Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

• болезнь как кара

• болезнь как испытание         

• болезнь как назидание другим

• болезнь как расплата за грехи предков

Данные трактовки основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль пациента, который не должен противостоять болезни. Однако не исключается возможность искупить вину за счет кардинального изменения своего поведения.

Другая группа установок представляет болезнь как результат наследственных и средовых причин:

· болезнь как неизбежность

· болезнь как стечение обстоятельств

· болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы рассматриваются сквозь призму их внешней или внутренней заданности. В данном случае причиной заболевания считается или «дурная наследственность» или внешние факторы и само поведение человека (какие-либо привычки). Эти позиции отражают обывательскую платформу и являются стойкими и консервативными.

Третья мировоззренческая позиция базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

· болезнь вследствие зависти

· болезнь вследствие ревности

В данном случае источник болезни видится в предвзятом отношении окружающих к пациенту. Процесс возникновения болезни рассматривается как экстраполяция негативной энергии завидующего или ревнующего на реципиента.

Уровень образования и культуры личности также оказывает влияние на формирование внутренней картины болезни. Особенно это относится к уровню медицинской образованности.

В личностные особенности, значимые для формирования субъективного отношения к болезни входит антиципационная состоятельность. Это способность к построению программы собственных действий, готовность к любому исходу болезни. Пациент, обладающий антиципационной состоятельностью, создает несколько программ действий в зависимости от возможных исходов своего заболевания, ориентируясь на объективные данные. В противном случае больной может нацеливаться лишь на желаемый исход болезни, что способно привести к неадекватному типу психического реагирования на болезнь.

Типы отношения личности к болезни.

Психологами выделяются 12 типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана на основе оценки влияния 3-х факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом второй блок включает типы с интрапсихической направленностью: тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический. В третий блок входят типы с интерпсихической направленностью: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический.

I блок

1. Гармоничный (реалистичный, взвешенный). Оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Стремление облегчить близким тяготы ухода за собой. В случае понимания неблагоприятного прогноза заболевания - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному, сосредоточение внимания на своих делах, заботе о близких.

2. Эргопатический (стенический). "Уход от болезни в работу". Характерно сверхответственное, подчас одержимое, стеничное отношение к работе, которое в ряде случаев выражено еще в большей степени, чем до болезни. Избирательное отношение к обследованию и лечению, обусловленное, прежде всего стремлением, несмотря на тяжесть заболевания, продолжать работу. Стремление во что бы то ни стало сохранить профессиональный статус и возможность продолжения активной трудовой деятельности в прежнем качестве. При эргопатическом типе отношения к болезни следует использовать убеждение, опираясь на логически обоснованные доводы. В ряде случаев допустимо в интересах больного переоценить тяжесть заболевания и использовать приемы косвенного внушения. Следует обратить внимание больного на то, что в результате при отказе от лечения, больной может потерять трудоспособность.

3. Анозогнозический (эйфорический). Активное отбрасывание мысли о болезни, о возможных ее последствиях, вплоть до отрицания очевидного. При признании болезни – отбрасывание мыслей о возможных ее последствиях. Отчетливые тенденции рассматривать симптомы болезни как проявления "несерьезных" заболеваний или случайных колебаний самочувствия. В связи с этим нередко характерны отказ от врачебного обследования и лечения, желание "разобраться самому" и ''обойтись своими средствами", надежда на то, что "само все обойдется". При эйфорическом варианте этого типа - необоснованно повышенное настроение, пренебрежительное, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Желание продолжать получать от жизни все, что и ранее, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима и врачебных рекомендаций, пагубно сказываются на течении болезни. При анозогнозическом типе следует в весьма настойчивой форме разъяснить возможные последствия диссимуляции: появление опасных симптомов, затяжное течение болезни, различного рода осложнения. Здесь разъяснение должно носить обнадеживающий характер, а также способствовать обследованию и лечению.

II блок

4. Тревожный (тревожно-депрессивный и обсессивно-фобический). Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни и методах лечения, поиск "авторитетов", частая смена лечащего врача. В отличие от ипохондрического типа отношения к болезни, в большей степени выражен интерес к объективным данным (результаты анализов, заключения специалистов), нежели к субъективным ощущениям. Поэтому – предпочтение слушать о проявлениях заболевания у других, а не предъявлять без конца свои жалобы. Настроение тревожное. Как следствие тревоги – угнетенность настроения и психической активности. При обсессивно-фобическом варианте этого типа – тревожная мнительность, которая, прежде всего, касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни; работе, взаимоотношениях с близкими в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

При тревожно-депрессивном типе беседа включает объяснение больному в доступных для него выражениях, характера болезни с указанием на сравнительно нетяжелое его физическое состояние, на большие возможности медицинской науки. Больным с обсессивно-фобическим типом реагирования следует разъяснить необоснованность и временный характер их страхов, целесообразны беседы с ними на отвлекающие темы. Кроме того, этих больных следует более решительно активизировать и направлять их внимание на сохранение твердо установленного режима, ежедневного ритма жизни, на объективные ценности бытия, создавая новые положительные доминанты.

5. Ипохондрический. Чрезмерное сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них врачам, медперсоналу и окружающим. Преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение неприятных ощущений в связи с побочными действиями лекарств и диагностических процедур. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, постоянных требований тщательного обследования у авторитетных специалистов и боязни вреда и болезненности процедур. При ипохондрическом типе реакции на болезнь пациенту нужно указать на отсутствие связи испытываемых ощущений с объективными изменениями в организме, подчеркивая излишнюю внимательность пациента к этим ощущениям. Следует корригировать стремление таких пациентов вести пессимистические разговоры о болезнях и тяжелых исходах, так как это может индуцировать других больных.

6. Неврастенический. Поведение по типу "раздражительной слабости". Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается раскаянием и угрызениями совести. Неумение и нежелание терпеть болевые ощущения. Нетерпеливость в обследовании и лечении, неспособность терпеливо ждать облегчения. В последующем - критическое отношение к своим поступкам и необдуманным словам, просьбы о прощении. При неврастеническом типе отношения к болезни следует понимать, что раздражение – это закономерное явление, реакция на свое заболевание. Желательно, чтобы пациент имел возможность высказаться, отреагировав тем самым свои отрицательные эмоции.

7. Меланхолический (витально-тоскливый). Сверхудрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Сомнение в успехе течения даже при благоприятных объективных данных и удовлетворительном самочувствии. При меланхолическом типе следует обратить внимание пациента на благоприятных объективных изменениях, сопоставив их с недавним неудовлетворительным состоянием.

8. Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса к жизни, ко всему, что ранее волновало. Вялость и апатия в поведении, деятельности и межличностных отношениях. При общении с пациентами с апатическим типом отношения к болезни следует обратить внимание на их жизненные интересы, ценности, ориентация на которые может заставить человека пересмотреть свое отношение к болезни. Также нужно выяснить причины такого состояния пациента, может быть оно вызвано неверным информированием его о своей болезни. В таком случае правильная разъяснительная работа сможет откорректировать психологическое состояние пациента.

III блок

9. Сенситивный. Чрезмерная ранимость, уязвимость, озабоченность возможными неблагоприятными впечатлениями, которые могут произвести на окружающих сведения о болезни. Опасения, что окружающие станут жалеть, считать неполноценным, пренебрежительно или с опаской относиться, распускать сплетни и неблагоприятные слухи о причине и природа болезни и даже избегать общения с больным. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим. Колебания настроения, связанные, главным образом, с межличностными контактами. При работе с сенситивным типом следует указать на внутренние качества пациента, работа должна быть направлена на увеличение самооценки. В беседе также следует указать, что при данном заболевании пациент может найти подходящую работу, чтобы не чувствовать обузу для окружающих.

10. Эгоцентрический (истероидный). "Принятие" болезни и поиски выгод в связи с болезнью. Выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью вызвать сочувствие и полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы о себе в ущерб другим делам и заботам, полное невнимание к близким. Разговоры окружающих быстро переводятся "на себя". Другие люди, также требующие внимания и заботы, рассматриваются как "конкуренты", отношение к ним - неприязненное. Постоянное желание показать другим свою исключительность в отношении болезни, непохожесть на других. Эмоциональная нестабильность и непрогнозируемость. Пациентам с эгоцентрическим типом отношения к болезни свойственна повышенная внушаемость, поэтому при беседе с ними не следует описывать различные симптомы. Желательно вовлекать таких пациентов в деятельность, которая давала бы выход их патологическим чертам (эгоцентризму, лабильности и др.) с пользой для самих больных и отделения, например, художественное оформление помещений, участие в кормлении больных и др.

11. Паранойяльный. Уверенность, что болезнь - результат внешних причин, чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность и настороженность к разговорам о себе, к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим. В беседе с пациентом паранойяльного типа необходимо объяснить истинные причины заболевания, ее возможные осложнения, побочные эффекты лекарственных препаратов. Следует учесть, что главная черта этого типа – это подозрительность, следовательно не следует вести беседу с коллегами и использовать медицинские термины в присутствии пациента.

12. Дисфорический (агрессивный). Доминирует гневливо-мрачное, озлобленное настроение, постоянный угрюмый и недовольный вид. Зависть и ненависть к здоровым, включая родных и близких. Вспышки озлобленности со склонностью винить в своей болезни других. Требование особого внимания к себе и подозрительность к процедурам и лечению. Агрессивное, подчас деспотическое отношение к близким, требование во всем угождать. При дисфорическом типе отношения к болезни следует понимать, что враждебность и гнев – это закономерное явление, реакция, по сути, на свою судьбу, а не на окружающих. Желательно, чтобы пациент имел возможность высказаться, отреагировав тем самым свои отрицательные эмоции.