Ситуационные задачи по теме «Гломерулонефриты»

 

Задача №1

Больная М., 19 лет перенесла нефропатию 2-ой половины беременности, протекавшей с отеками, артериальной гипертензией и суточной протеинурией 0,4 - 0,6 г/л, после родов у больной в течение полугода наблюдается протеинурия (0,4 г/л) и микрогематурия (25 - 30 эритр. в п/з).

Сформулируйте предварительный диагноз, назначьте терапию.

 

Задача №2

Больная Б., 22 года, установлен диагноз: “Хронический диффузный гломерулонефрит, обострение, отечно-альбуминурическая форма без признаков почечной недостаточности. Хронический тонзиллит, обострение”. Назначить лечение.

 

Эталон к решению задачи №1

Хронический диффузный гломерулонефрит.

Терапия: Диета: стол №7. Курантил 75мг 2 раза в день – 1 мес (или трентал 100мг 1 раза в день), витамин Е 400мг. Утром – 1 мес.

Наблюдение у участкового терапевта ежемесячно в течении 6 мес, затем 1 раз в 6 мес., консультация нефролога 1 раз в 6 мес.

Рекомендованы курорты Байрам-Али, Ялты, Железноводска.

Противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим трудом и переохлаждением.

 

Эталон к решению задачи №2

Диета - стол № 7, строгий постельный режим.

Санация очагов инфекции (хронического тонзиллита - пенициллин 2 млн ЕД/сут. Каждые 4-6 часов – 10 дней)

Преднизолон 400 мг/сут. – 7 дней с постепенной отменой

Гепарин 10 - 15 тыс ЕД/сут. или фраксипарин 2850 МЕ п/к 1 раз в сутки

Фуросемид 20 - 40 мг утром курсом 3 дня с 2-х дневным перерывом под контролем электролитов крови.

Глюкозо-калиевая смесь №10.

 

Ситуационные задачи по теме «Амилоидоз почек. Острая и хроническая почечная недостаточность»

 

Задача №1

Больной, 42 года, поступил с жалобами на кашель с выделением обильной мокроты гнойного характера, иногда полным ртом. Болен 5 лет. Подобные обострения заболевания возникают 2-3 раза в год.

Объективно: пониженного питания, бледность кожи и слизистых. Одутловатость лица, отечность голеней. Пальцы рук в виде «барабанных палочек». Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы, уменьшающие при окашливании. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин., АД 95/70 мм. рт. ст. По другим органам и системам без патологии.

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,1*10¹²/л., гемоглобин – 88 г/л, лейкоциты – 10,0*10⁹/л, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. Вес – 1016, белок – 3,5 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – единичные в п/зр.

Креатинин – 80 мкмоль/л.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз заболеваний легких и почек.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза заболевания почек.

3. Назначьте лечение.

 

Эталон к решению задачи №1

1. Бронхоэктатическая болезнь. Амилоидоз почек, нефротический синдром.

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (почечные, острафазовые показатели), УЗИ почек, ЭКГ, биопсия десны или слизистой оболочки прямой кишки с исследованием на амилоид.

3. Бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты, аминохинолины.

 

Задача №2

У больного 49 лет, страдающего хроническим пиелонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

Объективно: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт ст, пульс -100 в минуту.

Биохимический анализ крови: натрий крови 128 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН – 3,25.

Диурез - 600 мл/сут.

Общий анализ крови: Hb- 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5.1*10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Задание:

1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной

недостаточности?

2. Оцените состояние вводно-электролитного обмена и КЩС.

3. Какое лечение показано?

4. Какие причины анемеи у данного больного?

5. Назовите показания к гемодиализу.

 

Эталон к решению задачи №2

1. 1 стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии, терминальной.

2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно,однако, влияние других факторов, например поносы, рвота, ограничение приема жидкости.

3. Физиологический раствор, сода, гемодез в/в.

4. Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.

5. Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

 

 

Ситуационные задачи по теме «Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Болезнь Уиппла»

 

Задача №1

1. Больной Д.,17 лет, жалуется на частый жидкий стул с кусочками непереваренной пищи желтого цвета, слабость, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей и желудочной жидкостью, сухость во рту. Болен в течение 1 суток. Начало заболевания связывает с употреблением мясных консервов. В анамнезе вирусный гепатит А. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, имеются симптомы интоксикации. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД=90/60 мм рт.ст. В легких патологии нет. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие заболевания нужно исключить?

3.Возможно ли хирургическое лечение?

 

Эталон к решению задачи №1

1. 1. Острый энтероколит.

2. Бактериологическое и микроскопическое исследование кала

3. Диета в течение 2-5 дней, борьба с обезвоживанием, нарушением сосудистого тонуса, обволакивающие и адсорбирующие вещества, холинолитические и ферментные препараты.

 

Задача №2

Больной 57 лет поступил в приемное отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли в животев левой половине живота, запоры сниженный для выяснения характера заболевания. В течение последних 4-5 месяцев ухудшился аппетит, периодически беспокоит тошнота, рвота, похудел, появились схваткообразные боли в животе, запоры. Периодически в кале определяется кровь. Нарастает общая слабость, снизилась трудоспособность. При физикальном исследовании обнаружено снижение веса, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Пальпаторно печень и селезенка не увеличены, безболезненные. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной область. В ОАК: эритроциты 3,5*9, гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты – 9,3*9, СОЭ - 43 мм час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обследование.

3. Лечение.

 

Эталон к решению задачи №2

1. Рак толстой кишки.

2. Для подтверждения диагноза наиболее информативным методом является колонофиброскопия с прицельной биопсией. Дополнительно рентгенологический, радиоизотопный, копрологический методы исследования.

3. Оформить направление в онкологический диспансер (ТООД), после подтверждения диагноза дальнейшая тактика ведения пациента совместно с онкологом.

Задача №3

1. Больной поступил в стационар в связи с обострением язвенного колита с жалобами на: лихорадку, слабость, вздутие живота, повторяющийся обильный понос. Какие из перечисленных положений, касающиеся тактики ведения больного, являются верными:

1)​следует отдать предпочтение терапии лоперамидом (иммодиумом)

2)​необходима обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

3)​терапия кортикостероидами абсолютно противопоказана

4)​желательна консультация хирурга

5)необходимо учитывать возможность вторичного бактериального поражения кишечника.

 

Эталон к решению задачи №3

Верными положениями являются: необходима обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; желательна консультация хирурга; необходимо учитывать возможность вторичного бактериального поражения кишечника

 

Задача №4

В клинику поступила больная, 36 лет, с жалобами на слабость, утомляемость, головокружение, поносы до 5-6 раз в сутки иногда с примесью крови, боли в животе, больше в правой подвздошной области. Больна 8 лет. Объективно: бледность и сухость кожных покровов. Масса тела 45 кг при росте 162 см. Пастозность голеней, хейлит, гингивит. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 110 уд/мин. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц в правом нижнем квадранте.

В ОАК: эритроциты 3,3, гемоглобин 90 г/л, бщийбелок крови 52 г/л, снижение уровня сывороточного железа, витаминов С и В12.

Колоноскопия: сужение терминального отрезка подвздошной кишки и начального - слепой, резко замедлен пассаж бария. Продолжение колоноскопии затруднено. Гистологическивыявлены эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса.

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение.

 

Эталон к решению задачи №4

1. Болезнь Крона, хроническое течение, фаза обострения, активность II степени, терминальный илеит. Осложнения: выраженнаямальабсорбция, хейлит, гингивит, снижение массы тела. Железодефицитная анемия.

2. Диета 4а с повышенным содержанием белка, салазопрепараты 2 – 4 гр в сутки (салофальк, асакол): при отсутствии эффекта глюкокортикостероиды внутрь и внутривенно, белковые препараты крови, поливитамины, фолиевая кислота 0,02 3 – 4 раза, эктеродез по 100 мл 1 – 3 раза в день, консультация хирурга.Почему нитроглицерин не эффективен и плохо переносится?

 

Задача №5

У больной, 25 лет, 2 года назад во время приступа болей в правой половине живота, сопровождавшегося повышением температуры до 39 С, была проведена аппендэктомия. Через полгода после операции боли в правой половине живота возобновились. В последующие 2 года больная периодически лечилась в стационаре с диагнозом хронический энтероколит с переменным успехом. При очередной госпитализации при пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, там же пальпируется инфильтрат плотно-эластической консистенции. Ирригоскопия: в области баугиниевой заслонки определяется инфильтрат, распространяющийся на слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Отмечается расширение приводящих петель подвздошной кишки, усиление перистальтики, наличие в них небольшого количества газа, что указывает на нарушение проходимости.

1.Ваш диагноз?

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

 

Эталон к решению задачи №5

1. Болезнь Крона

2. Дифференцировать с опухолью прямой кишки (колоноскопия с биопсией, при необходимости – лапароскопия).