Ситуационные задачи по теме «Некоронарогенные заболевания миокарда»

 

Задача №1

Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.

При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.

Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его).

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Показаны ли кортикостероидные препараты?

 

Эталон к решению задачи №1

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.

4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).

 

Задача №2

Больной 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в минуту. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см.

Данные ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости. Данные Эхо-КГ: полости обоих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.

1. Ваш диагноз?

2. Каково значение Эхо- КГ в данном случае?

3. Ваша врачебная тактика?

 

Эталон к решению задачи №2

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.

3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).

 

Ситуационные задачи по теме

«Симптоматические артериальные гипертензии»

 

Задача №1

Больной, 30 лет, обратился с жалобами на стойкое повышение артериального давления, постоянные головные боли в течение последних 5 месяцев. В анамнезе 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: при общем осмотре – без изменений. Рост 175 см, вес 95 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 210/100 мм. рт. ст. Пальпация живота – без патологии. При аускультации слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

3. Какие уровни ренина и альдостерона плазмы можно ожидать?

4. Выберите оптимальную группу антигипертензивных препаратов с учетом Вашего предварительного диагноза.

 

Эталон к решению задачи №1

1. Стеноз левой почечной артерии.

2. УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.

3. Ренин повышен, альдостерон снижен.

4. Ингибиторы АПФ.

 

Задача №2.

Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на периодическое повышение артериального давления после вторых родов. Повышение артериального давления провоцируются длительной ходьбой и пребыванием в вертикальном положении. После непродолжительного отдыха в горизонтальном положении давление может нормализоваться.

Задание:

1. Какое заболевание можно предположить?

1. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

2. Какое лечение необходимо при этом заболевании – медикаментозное или хирургическое?

 

Эталон к решению задачи №2

1. Нефроптоз.

2. Контроль АД в положении стоя и лежа, ЧСС, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, остаточный азот, мочевина), УЗИ почек, осмотр глазного дна.

3. Хирургическое лечение.

 

Задача № 3

Больная, 48 лет, предъявляет жалобы на повышение артериального давления, головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца расположена на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 90 в мин, АД 201/115 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

Задание:

1. Какое заболевание, сопровождающееся артериальной гипертензией, можно предположить по клинической картине?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

 

Эталон к решению задачи № 3

1. Феохромоцитома.

2. ЭКГ, общий анализ крови (желательно во время приступа), глюкоза крови, УЗИ надпочечников, исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, консультация эндокринолога.

 

Задача № 4

Больная, 38 лет, поступила по поводу выявленного повышения артериального давления. Предъявляет жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе перенесла острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: при общем осмотре – без видимых изменений. Рост 168 см, вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, редкие экстрасистолы, пульс 84 в мин., АД лежа 165/105 мм. рт. ст., АД стоя 150/100 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без изменений. Суточный диурез 3 литра.

Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,23 ммоль/л, белок – 69 г/л.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.

Больной назначено лечение обзиданом по 40 мг. 2 раза в день, гипотиазидом по 50 мг. в сутки.

Задание:

1. Укажите и обоснуйте наиболее вероятную причину артериальной гипертензии?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза?

3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона можно ожидать?

4. Оцените правильность назначенного лечения.

5. Назначьте Ваше лечение.

 

Эталон к решению задачи №4

1. Альдостерома (первичный альдостеронизм). Это подтверждают признаки гипогликемии – мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме без признаков сердечной недостаточности и отеков.

2. УЗИ надпочечников, после отмены гипотиазида повторно биохимический анализ крови (электролиты), активность ренина плазмы, суточная экскреция альдостерона.

3. Ренин плазмы снижен, экскреция альдостерона – повышена.

4. Лечение неправильное, так как бета-блокатор не показан из-за низкой активности ренина, а гипотиазид из-за гипокалиемии, которую он еще более усиливает.

5. Диета с ограничением натрия, богатая калием, верошпирон 25-100 мг. 3 раза в сутки, операция по удалению опухоли надпочечника.