Ситуационные задачи по теме «Легочное сердце»

Плевриты

Ситуационная задача № 1.

Больная 40 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 38.5⁰С, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой ржавого цвета, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при наклоне в противоположную сторону. Заболела остро, после переохлаждения.

Объективно: состояние средней степени тяжести. ЧД – 24 в минуту. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, слева под лопаткой и в подмышечной области притупление, здесь же ослабленное дыхание и голосовое дрожание. Выше этой зоны выслушивается бронхиальное дыхание, крепитация. Правая граница сердца смещена вправо. Пульс – 98 в минуту. АД – 130/80 мм рт. ст..

Вопросы:

1. Как объяснить физикальные симптомы?

2. Что ожидается на рентгенограмме грудной клетки слева?

3. Какое обследование необходимо назначить больному?

4. Какое лечение необходимо назначить больному?

 

Ответы к ситуационной задаче № 1.

1. Синдром экссудативного плеврита слева, синдром уплотнения легочной ткани за счет пневмонической инфильтрации.

2. На рентгенограмме – интенсивное гомогенное затемнение с косой верхней границей, смещение средостения в здоровую сторону.

3. Клинический анализ крови, рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях, торакоцентез.

4. Лечение в условиях стационара. Основные принципы лечения – этиотропная терапия, симптоматическая, противовоспалительная, дезинтоксикационная, эвакуация экссудата и дренирование плевральной полости с введением лекарственных средств внутриплеврально.

 

Ситуационная задача № 2.

Мужчина 29 лет заболел остро: появилась выраженная слабость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 38⁰С, появились сильные боли в левом боку при кашле и дыхании, потливость в ночные часы.

Объективно: состояние средней степени тяжести, ЧД – 24 в минуту, легкий цианоз носогубного треугольника, предпочитает лежать на левом боку. При перкуссии звук несколько укорочен слева в нижних отделах, в подмышечной области шум трения плевры.

В анализе крови: лейкоциты – 12.5*10⁹/л, лимфоцитоз, СОЭ 29 мм/час.

При рентгеноскопии: ограничение подвижности левого купола диафрагмы, обызвествлённыевнутригрудные лимфоузлы в области правого корня.

Вопросы:

1. Ваш клинический диагноз?

2. Наиболее вероятная этиология заболевания?

3. Какое лечение показано больному?

 

Ответы к ситуационной задаче № 2.

1. Левосторонний фибринозный плеврит.

2. Туберкулез.

3. Специфическая противотуберкулезная терапия.

 

 

Ситуационные задачи по теме «Легочное сердце»

Задача №1

Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно увеличивающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях.

Объективно: пониженное питание. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс – 92 в минуту. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН-II. Хроническое легочное сердце, декомпенсация. ФК IV.

1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности?

2. Как подтвердить наличие легочного сердца?

3. Какие особенности в анализе крови можно ожидать?

4. Какова причина цианоза?

5. Какие основные задачи лечения?

 

Эталон к решению задачи №1

1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Проведение спирографии (ФЖЕЛ, ОФВ1).

2. ЭКГ, ЭХОКГ: признаки гипертрофии правых отделов сердца.

3. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ.

4. Цианоз смешанного типа: центральный (нарушение газообмена в легких) и периферический (сердечная недостаточность)

5. -Этиотропная терапия (лечение основного заболевания: бронхолитики, противовоспалительная терапия);

-Патогенетическая терапия:

Кислородотерапия

Релаксация гладкой мускулатуры легочных сосудов(амлодипин)

Коррекция реологических нарушений (гепарин, аспирин)

-Лечение сердечной недостаточности (диуретики, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды).

Задача №2

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормальными ролами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое – 32 в минуту, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура – 36.8. В легких дыхание жесткое с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс – 100 в минуту. АД 90/70 мм рт ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены.

При обследовании гинекологом обнаружена фибромиома матки.

Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, глубокий S_l, Q_lll; высокие и остроконечные Р_ll, _lll, aVF; отрицательные Т в V_1-3.

1. Какова причина развития острой дыхательной недостаточности и гипотензии?

2. Как оценить изменения ЭКГ?

3. С чего начать лечение?

4. Методы контроля?

 

Эталон к решению задачи №2

1. ТЭЛА.

2. Признаки перегрузки правых отделов сердца. Острое легочное сердце.

3. Лечение проводится в отделении реанимации

-обезболивание (нейролептанальгезия), кислородотерапия, инфузионная терапия, глюкокортикоиды и вазопрессоры, антикоагулянтная терапия.

4. Гемодинамические показатели, коагулограмма, ЭКГ, ЧДД, газы крови.

 

Задача №1

Больной 24 лет, жалуется на резко выраженную одышку в покое, усиливающуюся при небольшой физической нагрузке. Сердцебиение. Резкую слабость, тупую длительную боль в области сердца. Начало заболевания больной связывает с перенесенным гриппом: через неделю после гриппа возникла быстро прогрессирующая одышка, через две недели больной не смог из-за этого спать в горизонтальном положении.

При физическом обследовании обнаружено положение ортопноэ. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево до передней аксиллярной линии, вправо - за срединно-ключичную линию. Тоны сердца глухие, пульс слабого наполнения 110 в минуту, артериальное давление 100/70 мм рт. ст. В легких выслушиваются застойные хрипы в нижнезадних отделах. Живот не увеличен. Пальпируется болезненный край печени на 3 см ниже реберной дуги.

Анализ крови и СОЭ в норме. ЭКГ - синусовая тахикардия, резко выраженные диффузные изменения миокарда.

1. Ваш диагноз (обоснуйте его).

2. Какие заболевания необходимо исключить?

3. Ваша врачебная тактика?

4. Показаны ли кортикостероидные препараты?

 

Эталон к решению задачи №1

1. Острый диффузный миокардит вирусного генеза. ХСН 2А ст., 3-4 ФК.

2. Экссудативный перикардит.

3. Строгий постельный режим, ограничение соли, отказ от курения. Лечение сердечной недостаточности (ИАПФ, БАБ, диуретики, дигоксин, нитроглицерин в/в). При необходимости – анальгетики.

4. Показаны – преднизолон 1 мг/кг/сут. до 1,5 мес. (тяжелое течение миокардита).

 

Задача №2

Больной 28 лет, поступил с жалобами на одышку при физической нагрузке и в покое, тяжесть в правом подреберье. Болеет около 4 лет. Неоднократно лечился в стационаре с кратковременным эффектом.

При осмотре: кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, пастозность голеней и стоп. Систолический шум над верхушкой сердца и по левому краю грудины, мерцательная аритмия с дефицитом пульса 20 в минуту. В задненижних отделах легких ослабленное дыхание. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5-6 см.

Данные ЭКГ: отклонение электрической оси вправо, комбинированная гипертрофия миокарда, сложные нарушения ритма сердца и проводимости. Данные Эхо-КГ: полости обоих желудочков и левого предсердия значительно расширены, клапаны не изменены, сократительная функция снижена. В результате рентгенологического исследования изменений в легких не обнаружено. Сердце значительно расширено в поперечнике, талия не дифференцируется. Контрастированный пищевод отклоняется кзади пологой дугой.

1. Ваш диагноз?

2. Каково значение Эхо- КГ в данном случае?

3. Ваша врачебная тактика?

 

Эталон к решению задачи №2

1. Дилатационная кардиомиопатия.

2. Эхо-КГ дает возможность дифференциальной диагностики.

3. Симптоматическое лечение дилатационной кардиомиопатии, решение вопроса о возможности хирургического лечения (трансплантации сердца).

 

Ситуационные задачи по теме

«Симптоматические артериальные гипертензии»

 

Задача №1

Больной, 30 лет, обратился с жалобами на стойкое повышение артериального давления, постоянные головные боли в течение последних 5 месяцев. В анамнезе 2 года назад перенес травму с повреждением селезенки и левого легкого.

Объективно: при общем осмотре – без изменений. Рост 175 см, вес 95 кг. В легких дыхание везикулярное. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин. АД 210/100 мм. рт. ст. Пальпация живота – без патологии. При аускультации слева в околопупочной области выслушивается систолический шум.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

3. Какие уровни ренина и альдостерона плазмы можно ожидать?

4. Выберите оптимальную группу антигипертензивных препаратов с учетом Вашего предварительного диагноза.

 

Эталон к решению задачи №1

1. Стеноз левой почечной артерии.

2. УЗИ почек, ангиография, ренин, альдостерон плазмы.

3. Ренин повышен, альдостерон снижен.

4. Ингибиторы АПФ.

 

Задача №2.

Больная, 26 лет, обратилась с жалобами на периодическое повышение артериального давления после вторых родов. Повышение артериального давления провоцируются длительной ходьбой и пребыванием в вертикальном положении. После непродолжительного отдыха в горизонтальном положении давление может нормализоваться.

Задание:

1. Какое заболевание можно предположить?

1. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

2. Какое лечение необходимо при этом заболевании – медикаментозное или хирургическое?

 

Эталон к решению задачи №2

1. Нефроптоз.

2. Контроль АД в положении стоя и лежа, ЧСС, биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, остаточный азот, мочевина), УЗИ почек, осмотр глазного дна.

3. Хирургическое лечение.

 

Задача № 3

Больная, 48 лет, предъявляет жалобы на повышение артериального давления, головные боли, сопровождающиеся тошнотой, иногда рвотой, сердцебиением, дрожью во всем теле.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Левая граница сердца расположена на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца громкие, ритм правильный, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 90 в мин, АД 201/115 мм. рт. ст. Печень не увеличена, отеков нет.

Задание:

1. Какое заболевание, сопровождающееся артериальной гипертензией, можно предположить по клинической картине?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза.

 

Эталон к решению задачи № 3

1. Феохромоцитома.

2. ЭКГ, общий анализ крови (желательно во время приступа), глюкоза крови, УЗИ надпочечников, исследование ванилин-миндальной кислоты, катехоламинов, консультация эндокринолога.

 

Задача № 4

Больная, 38 лет, поступила по поводу выявленного повышения артериального давления. Предъявляет жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, повышенную жажду. В анамнезе перенесла острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: при общем осмотре – без видимых изменений. Рост 168 см, вес 58 кг. В легких дыхание везикулярное. Левая граница сердца на 2 см. кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, редкие экстрасистолы, пульс 84 в мин., АД лежа 165/105 мм. рт. ст., АД стоя 150/100 мм. рт. ст. Анализ крови и мочи без изменений. Суточный диурез 3 литра.

Биохимический анализ крови: натрий – 166 ммоль/л, калий – 2,7 ммоль/л, креатинин – 80 мкмоль/л, мочевая кислота – 0,23 ммоль/л, белок – 69 г/л.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, высокие зубцы U.

Больной назначено лечение обзиданом по 40 мг. 2 раза в день, гипотиазидом по 50 мг. в сутки.

Задание:

1. Укажите и обоснуйте наиболее вероятную причину артериальной гипертензии?

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза?

3. Какие показатели активности ренина плазмы и экскреции альдостерона можно ожидать?

4. Оцените правильность назначенного лечения.

5. Назначьте Ваше лечение.

 

Эталон к решению задачи №4

1. Альдостерома (первичный альдостеронизм). Это подтверждают признаки гипогликемии – мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, увеличение зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме без признаков сердечной недостаточности и отеков.

2. УЗИ надпочечников, после отмены гипотиазида повторно биохимический анализ крови (электролиты), активность ренина плазмы, суточная экскреция альдостерона.

3. Ренин плазмы снижен, экскреция альдостерона – повышена.

4. Лечение неправильное, так как бета-блокатор не показан из-за низкой активности ренина, а гипотиазид из-за гипокалиемии, которую он еще более усиливает.

5. Диета с ограничением натрия, богатая калием, верошпирон 25-100 мг. 3 раза в сутки, операция по удалению опухоли надпочечника.

 

Задача №1

Больная М., 19 лет перенесла нефропатию 2-ой половины беременности, протекавшей с отеками, артериальной гипертензией и суточной протеинурией 0,4 - 0,6 г/л, после родов у больной в течение полугода наблюдается протеинурия (0,4 г/л) и микрогематурия (25 - 30 эритр. в п/з).

Сформулируйте предварительный диагноз, назначьте терапию.

 

Задача №2

Больная Б., 22 года, установлен диагноз: “Хронический диффузный гломерулонефрит, обострение, отечно-альбуминурическая форма без признаков почечной недостаточности. Хронический тонзиллит, обострение”. Назначить лечение.

 

Эталон к решению задачи №1

Хронический диффузный гломерулонефрит.

Терапия: Диета: стол №7. Курантил 75мг 2 раза в день – 1 мес (или трентал 100мг 1 раза в день), витамин Е 400мг. Утром – 1 мес.

Наблюдение у участкового терапевта ежемесячно в течении 6 мес, затем 1 раз в 6 мес., консультация нефролога 1 раз в 6 мес.

Рекомендованы курорты Байрам-Али, Ялты, Железноводска.

Противопоказана работа, связанная с тяжелым физическим трудом и переохлаждением.

 

Эталон к решению задачи №2

Диета - стол № 7, строгий постельный режим.

Санация очагов инфекции (хронического тонзиллита - пенициллин 2 млн ЕД/сут. Каждые 4-6 часов – 10 дней)

Преднизолон 400 мг/сут. – 7 дней с постепенной отменой

Гепарин 10 - 15 тыс ЕД/сут. или фраксипарин 2850 МЕ п/к 1 раз в сутки

Фуросемид 20 - 40 мг утром курсом 3 дня с 2-х дневным перерывом под контролем электролитов крови.

Глюкозо-калиевая смесь №10.

 

Задача №1

Больной, 42 года, поступил с жалобами на кашель с выделением обильной мокроты гнойного характера, иногда полным ртом. Болен 5 лет. Подобные обострения заболевания возникают 2-3 раза в год.

Объективно: пониженного питания, бледность кожи и слизистых. Одутловатость лица, отечность голеней. Пальцы рук в виде «барабанных палочек». Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации легких дыхание везикулярное, ослабленное, рассеянные сухие хрипы, уменьшающие при окашливании. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС 80 в мин., АД 95/70 мм. рт. ст. По другим органам и системам без патологии.

Общий анализ крови: Эритроциты – 3,1*10¹²/л., гемоглобин – 88 г/л, лейкоциты – 10,0*10⁹/л, СОЭ – 46 мм/час.

Общий анализ мочи: уд. Вес – 1016, белок – 3,5 г/л, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эритроциты – единичные в п/зр.

Креатинин – 80 мкмоль/л.

Задание:

1. Сформулируйте предварительный диагноз заболеваний легких и почек.

2. Составьте план обследования для подтверждения диагноза заболевания почек.

3. Назначьте лечение.

 

Эталон к решению задачи №1

1. Бронхоэктатическая болезнь. Амилоидоз почек, нефротический синдром.

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови (почечные, острафазовые показатели), УЗИ почек, ЭКГ, биопсия десны или слизистой оболочки прямой кишки с исследованием на амилоид.

3. Бронхолитики, муколитики, отхаркивающие препараты, аминохинолины.

 

Задача №2

У больного 49 лет, страдающего хроническим пиелонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание.

Объективно: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт ст, пульс -100 в минуту.

Биохимический анализ крови: натрий крови 128 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН – 3,25.

Диурез - 600 мл/сут.

Общий анализ крови: Hb- 78 г/л, гематокрит - 27%, лейк. - 5.1*10⁹/л, СОЭ - 45 мм/час.

Задание:

1. Какая стадия и возможная причина хронической почечной

недостаточности?

2. Оцените состояние вводно-электролитного обмена и КЩС.

3. Какое лечение показано?

4. Какие причины анемеи у данного больного?

5. Назовите показания к гемодиализу.

 

Эталон к решению задачи №2

1. 1 стадия, развернутая. Снижение диуреза может указывать на переход к III стадии, терминальной.

2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно,однако, влияние других факторов, например поносы, рвота, ограничение приема жидкости.

3. Физиологический раствор, сода, гемодез в/в.

4. Нарушение выработки эритропоэтина, токсическое действие.

5. Переход к III (терминальной) стадии ХПН.

 

 

Ситуационные задачи по теме «Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Болезнь Уиппла»

 

Задача №1

1. Больной Д.,17 лет, жалуется на частый жидкий стул с кусочками непереваренной пищи желтого цвета, слабость, тошноту, однократную рвоту съеденной пищей и желудочной жидкостью, сухость во рту. Болен в течение 1 суток. Начало заболевания связывает с употреблением мясных консервов. В анамнезе вирусный гепатит А. Состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, имеются симптомы интоксикации. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД=90/60 мм рт.ст. В легких патологии нет. Язык влажный. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации в околопупочной области и в области сигмовидной кишки.

1.Ваш предварительный диагноз?

2.Какие заболевания нужно исключить?

3.Возможно ли хирургическое лечение?

 

Эталон к решению задачи №1

1. 1. Острый энтероколит.

2. Бактериологическое и микроскопическое исследование кала

3. Диета в течение 2-5 дней, борьба с обезвоживанием, нарушением сосудистого тонуса, обволакивающие и адсорбирующие вещества, холинолитические и ферментные препараты.

 

Задача №2

Больной 57 лет поступил в приемное отделение стационара с жалобами на схваткообразные боли в животев левой половине живота, запоры сниженный для выяснения характера заболевания. В течение последних 4-5 месяцев ухудшился аппетит, периодически беспокоит тошнота, рвота, похудел, появились схваткообразные боли в животе, запоры. Периодически в кале определяется кровь. Нарастает общая слабость, снизилась трудоспособность. При физикальном исследовании обнаружено снижение веса, бледность кожных покровов и видимых слизистых. Пальпаторно печень и селезенка не увеличены, безболезненные. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной область. В ОАК: эритроциты 3,5*9, гемоглобин - 102 г/л, лейкоциты – 9,3*9, СОЭ - 43 мм час.

1. Ваш предварительный диагноз?

2. Обследование.

3. Лечение.

 

Эталон к решению задачи №2

1. Рак толстой кишки.

2. Для подтверждения диагноза наиболее информативным методом является колонофиброскопия с прицельной биопсией. Дополнительно рентгенологический, радиоизотопный, копрологический методы исследования.

3. Оформить направление в онкологический диспансер (ТООД), после подтверждения диагноза дальнейшая тактика ведения пациента совместно с онкологом.

Задача №3

1. Больной поступил в стационар в связи с обострением язвенного колита с жалобами на: лихорадку, слабость, вздутие живота, повторяющийся обильный понос. Какие из перечисленных положений, касающиеся тактики ведения больного, являются верными:

1)​следует отдать предпочтение терапии лоперамидом (иммодиумом)

2)​необходима обзорная рентгенограмма органов брюшной полости

3)​терапия кортикостероидами абсолютно противопоказана

4)​желательна консультация хирурга

5)необходимо учитывать возможность вторичного бактериального поражения кишечника.

 

Эталон к решению задачи №3

Верными положениями являются: необходима обзорная рентгенограмма органов брюшной полости; желательна консультация хирурга; необходимо учитывать возможность вторичного бактериального поражения кишечника

 

Задача №4

В клинику поступила больная, 36 лет, с жалобами на слабость, утомляемость, головокружение, поносы до 5-6 раз в сутки иногда с примесью крови, боли в животе, больше в правой подвздошной области. Больна 8 лет. Объективно: бледность и сухость кожных покровов. Масса тела 45 кг при росте 162 см. Пастозность голеней, хейлит, гингивит. АД 90/60 мм рт.ст. ЧСС 110 уд/мин. При пальпации живота болезненность и напряжение мышц в правом нижнем квадранте.

В ОАК: эритроциты 3,3, гемоглобин 90 г/л, бщийбелок крови 52 г/л, снижение уровня сывороточного железа, витаминов С и В12.

Колоноскопия: сужение терминального отрезка подвздошной кишки и начального - слепой, резко замедлен пассаж бария. Продолжение колоноскопии затруднено. Гистологическивыявлены эпителиоидноклеточные гранулемы с гигантскими клетками Лангханса.

1. Ваш диагноз?

2. Назначьте лечение.

 

Эталон к решению задачи №4

1. Болезнь Крона, хроническое течение, фаза обострения, активность II степени, терминальный илеит. Осложнения: выраженнаямальабсорбция, хейлит, гингивит, снижение массы тела. Железодефицитная анемия.

2. Диета 4а с повышенным содержанием белка, салазопрепараты 2 – 4 гр в сутки (салофальк, асакол): при отсутствии эффекта глюкокортикостероиды внутрь и внутривенно, белковые препараты крови, поливитамины, фолиевая кислота 0,02 3 – 4 раза, эктеродез по 100 мл 1 – 3 раза в день, консультация хирурга.Почему нитроглицерин не эффективен и плохо переносится?

 

Задача №5

У больной, 25 лет, 2 года назад во время приступа болей в правой половине живота, сопровождавшегося повышением температуры до 39 С, была проведена аппендэктомия. Через полгода после операции боли в правой половине живота возобновились. В последующие 2 года больная периодически лечилась в стационаре с диагнозом хронический энтероколит с переменным успехом. При очередной госпитализации при пальпации живота - болезненность в правой подвздошной области, там же пальпируется инфильтрат плотно-эластической консистенции. Ирригоскопия: в области баугиниевой заслонки определяется инфильтрат, распространяющийся на слепую кишку и терминальный отдел подвздошной кишки. Отмечается расширение приводящих петель подвздошной кишки, усиление перистальтики, наличие в них небольшого количества газа, что указывает на нарушение проходимости.

1.Ваш диагноз?

2.С какими заболеваниями будете проводить дифференциальную диагностику?

 

Эталон к решению задачи №5

1. Болезнь Крона

2. Дифференцировать с опухолью прямой кишки (колоноскопия с биопсией, при необходимости – лапароскопия).

 

Задача №1

Больная 45 лет, жалуется на боли и тугоподвижность в суставах, утренюю скованность. Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Лечение делагилом было прерванно из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограничение движения в суставах кистей рук, лучезапястных и коленных. В остальных органах без особенностей.

Рентгенология суставов: уменьшение межсуставных щелей, сращение единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.

СОЭ – 45, реакция Ваалера-Роуза 1/64, латекс- тест 1/160.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Учитывая неэффективность предшествующего лечения, длительность заболевания без ремиссии, активность процесса, имеются показания для базисной терапии – препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3. Какова методика лечения.

4. Какие методы контроля переносимости лечения?

5. Когда можно ожидать положительный эффект?

 

Эталон к решению задачи №1

1. Равматоидный артрит, суставная форма, 3 ст., активность 3.

2. Исключить: - кожные заболевания (экзема, дерматит);

заболевание зубов и десен (риск стоматита);

заболевание крови (ОАК);

реакция на другие мед. препараты;

Заболевание почек;

Заболевание печени.

3. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в течение 3-х месяцев, затем по 1 мл также в течение 1-1,5 года.

4. Клинически: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечение, общий анализ крови, общий анализ мочи.

5. Через 2-3 месяца.

 

Задача №2

Больная 29 лет, жалуется на постоянные боли в суставах кисти и ног в покое и при дыхании, на значительное ограничение объема движений в конечности, особенно до полудня. Больна 11 лет. С тех пор постоянно нарастают боли в суставах, ограничение движения в них. Неоднократно лечилась в стационаре. Ухудшение за неделю до поступления. Состояние удовлетворительное. Со стороны внутренних органов без особенностей. Выраженная деформация и дефигурация суставов, анкилоз локтевого сустава. Объем движений в суставах резко снижен, скованность сохраняется в течении дня. Гемоглобин 90 г/л, СОЭ 41мм/ч, Реакция Ваалера-Роуза 1/32.

1. Установите форму, стадию, фазу заболевания.

2. Что ожидается на рентгенографии суставов?

3. Что означает реакция Ваалера-Роуза?

4. Какое лечение показано?

5.

Эталон к решению задачи №2

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, 4 ст., активная фаза.

2. Остеопороз, сужение суставной щели, анкилоз локтевого сустава, подвывих суставов кистей.

3. Ревматоидный фактор (антитела к IgG)

4. НПВС.

 

Задача №1

В клинику поступила женщина 30-ти лет, которую в течении последних 3х лет беспокоит утренняя скованность и интермитирующие боли в коленных и мелких суставах кистей. При осмотре выявлен симметричный отек пястно-фаланговых суставов обеих кистей. При более детальном обследовании выявлено значительное ускорение СОЭ до 50 мм/ч, антинуклеарный фактор 1:1000, при рентгенологическом обследовании патологии суставов нет, на рентгене легких - небольшой выпот в плевральной полости. Антитела к ДНК 35%, нуклеарное свечение АНФ отсутствует.

1. Вероятный диагноз?

2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

3. Ваша тактика, лечение?

 

Эталон к решению задачи №1

1. Системная красная волчанка;

2. Диф.диагностика с РА с висцеральными проявлениями;

3. Лечение по схеме ГКС, цитостатики

 

Задача №2

У 25-летней женщины появилась диффузная эритематозная сыть на лице, лихорадка до 38,5 ⁰С. В прошлом отмечались эпизоды лейкопении. В течении нескольких лет получала новокаинамид в связи с нарушением ритма сердца. При лабораторном исследовании обнаружено увеличение концентарции а/т к ДНК.

1. Вероятный диагноз?

2. Что необходимо для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику?

 

Эталон к решению задачи №2

1. Системная красная волчанка

2. ОАМ, ОАК, иммунограмма с определением АНА;

3. Диф. диагностика с лекарственной волчанкой

 

Задача №1.

Больная К., 45 лет, предъявляет жалобы на слабость, снижение массы тела на 10 кг, одышка при незначительной физической нагрузке, ощущение стягивания кожи верхних конечностей, грудной клетки, приступы побеления пальцев рук, боли в крупных суставах и мелких суставах кистей.

Объективно: Лицо маскообразное, на коже верхних конечностей индуративные очаги с участками атрофии, симптом «птичьей лапы» положительный, укорочение и деформация пальцев рук. Кисти рук холодные, бледные. Над легкими дыхание жесткое, пневмосклеротические хрипы рассеянные, ЧДД 20 в мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 70 в мин, АД 110/70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный.

В ОАК эритроцитов 3,5 млн, НВ 105 г/л, лейкоцитов 5,4 тыс, СОЭ 24 мм/ч.

В БХ: СРБ ++, фибриноген 5,2 г/л, общий белок 90 г/л.

1. Предварительный диагноз.

2. Проанализировать клинические данные, интерпретировать лабораторные исследования.

3. Определите программу обследования.

4. Определите принципы лечения.

 

Эталон к решению задачи №1

1. Системная склеродермия хроническое течение, 3стадия, активность 2. Синдром Рейно, склеродактилия, полиартралгия, диффузный пневмосклероз, ДН 2, миокардиосклероз ХСН 2а

3. ОАМ, БАК (белковый спектр, серомукоид, кальций, азотистые шлаки, малая коагулограмма), ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, кистей, РВГ верхних конечностей, содержание оксипролина в моче, исследование биоптата кожно-мышечного лоскута

4. ГКС, вазоактивные и сосудорасширяющие средства (трентал, никотиновая кислота), метаболические средства, лечение анемии, дыхательной недостаточности и сердечной недостаточности.

 

Задача №2.

Больная П., 54 года, предъявляет жалобы на боли в кистях, «мерзнут руки», периодические боли в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах, изжога периодически, нарушение глотания.

Объективно: лицо маскообразное, на коже кистей и предплечья единичные пигментированные очаги, симптом «птичьей лапы» положительный. Синдром Тибьержа-Вессенбаха. Кисти рук холодные, бледные. Над легкими дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 66 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Живот мягкий, безболезненный. Отеки до нижней трети голени

В ОАК эритроцитов 4,5 млн, НВ 135 г/л, лейкоцитов 5,4 тыс, СОЭ 15 мм/ч.

В БХ: СРБ +, фибриноген 4,0 г/л.

1. Предварительный диагноз.

2. Проанализировать клинические данные, интерпретировать лабораторные исследования.

3. Определите программу обследования.

4. Определите принципы лечения.

 

Эталон к решению задачи №2

1. Системная склеродермия хроническое течение, 1 стадия, активность 1. Эзофагит. Полиартралгии.

3. ОАМ, БАК (белковый спектр, серомукоид, кальций, азотистые шлаки, малая коагулограмма), ЭКГ, рентгенография кистей, РВГ верхних конечностей, содержание оксипролина в моче, исследование биоптата кожно-мышечного лоскута, рентгеноскопия пищевода и желудка

4. Делагил или плаквенил, вазоактивные и сосудорасширяющие средства (трентал, никотиновая кислота), лечение эзофагита

 

Задача № 1.

Женщина, 35 лет, стала отмечать выраженные боли, слабость в мышцах плечевого пояса, отек мышц, невозможность поднять руки вверх. Лихорадка до 38- 39 С, похудела за месяц на 9 кг. Появились боли в суставах, параорбитальный отек век сгиперпигментацией.В анализах: СОЭ 62 мм/час, С-реактивный белок +++, положительный АНФ, гомогенный тип свечения, титр 1:16, При биопсии пораженных мышц воспалительные изменения, некробиотическая дегенерация мышц

1. Проанализировать клинические данные

2. Установить предварительный диагноз

3. Интерпретировать имеющиеся данные, разработать план обследования

4. Назначить лечение

 

Задача 2.

Больная 45 лет, страдает раком молочной железы 3 стадии, предъявляет жалобы на резкую слабость в мышцах верхних и нижних конечностях, боли в мышцах при малейших движениях, выраженную слабость, одышку при движениях, поперхивание во время приема пищи.Объективно: состояние тяжелое, лицо одутловатое, кожные покровы бледные, пурпурно-меловатая эритема на открытых участках тела, над суставами, параорбитальный отек век с гиперпигментацией. Мышцы плечевого пояса и бедер атрофированы. Над легкими дыхание ослабленное, хрипов нет, ЧДД 22 в мин, тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС 80 в мин, АД 140\90 м.рт.ст. Рентгенологически: высокое стояние диафрагмы. При биопсии пораженных мышц воспалительные и атрофические изменения, некробиотическая дегенерация мышц, потеря поперечно-полосатойисчерченности.

1. Проанализировать клинические данные

2. Установить предварительный диагноз

3. Интерпретировать имеющиеся данные, разработать план обследования

4. Принципы лечения

 

Задача № 1.

Больная 65 лет, жалуется на постоянные ноющие боли в мелких суставах кистей, усиливающиеся после работы, к концу дня, ограничение движений пальцев рук. Утром скованность в пределах 10-15 минут. Периодически использует НПВС мази с кратковременным положительным эфффектом. При осмотре кисти слегка пастозные, пальцы деформированы, прослеживаются узелки Гебердена. На рентгенограммах кистей сужение суставных щелей межфаланговых суставов, субхондральный остеосклероз.

 

1. Сформулируйте диагноз.

2. Какие лабораторные и рентгенологические изменения характерны для данной патологии.

3. С каким заболеванием следует проводить дифференциальную диагностику.

4. Какие методы лечения возможно использовать при данном заболевании.

 

Задача № 2.

Больная 77 лет, жалуется на постоянные боли в коленных суставах в состоянии покоя, по ночам, усиливающиеся после механической нагрузки (ходьба), хруст в суставах при движении.

Объективно: коленные суставы увеличены в объеме, деформированы, кожа над ними бледно-розовая, ограничение объема движений в суставах за счет неполного сгибания и разгибания, крепитация в суставах. На рентгенограммах коленных суставов признаки остеоартроза 3 степени, Rg стадия 3.

 

1.Сформулируйте диагноз.

2.План обследования.

3.Какие рентгенологические изменения характерны для данной патологии

4.Какие методы лечения возможно использовать при данном заболевании.

 

Плевриты

Ситуационная задача № 1.

Больная 40 лет, поступила с жалобами на повышение температуры до 38.5⁰С, одышку при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой ржавого цвета, ощущение тяжести в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при наклоне в противоположную сторону. Заболела остро, после переохлаждения.