Визначення у сечі жовчних пігментів: проба Розіна.

Проба Розина - на мочу, раствор йода 1 % (проба на

наличие прямого билирубина)

1% раствор Люголя - зелёное кольцо.

 

4. Клінічна задача № 311.

 

Екзаменаційний білет № 22

 

Правила зберігання вакцин і сироваток. Реакція на введення вакцин.

1. При зберіганні вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного необхідно дотримуватись таких загальних правил:

вакцини, анатоксини та алерген туберкульозний зберігають при температурі, вказаній в інструкціях про їх застосування;

розчинники для вакцин необхідно зберігати при температурі від +2 до +8° C з метою запобігання підвищенню температури вакцини при її розчиненні;

вакцини, які вимагають зберігання в замороженому стані, повинні зберігатися в морозильних камерах при температурі від -15 до -25° C для 1 - 2-го рівнів системи "холодового ланцюга";

вакцини, анатоксини та алерген туберкульозний повинні бути розміщені таким чином, щоб до кожної упаковки був доступ охолодженого повітря;

вакцини, анатоксини та алерген туберкульозний повинні бути розміщені таким чином, щоб препарат, який має менший термін придатності, використовувався в першу чергу.

2. Для зберігання вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного використовують морозильні і холодильні камери, холодильні шафи.

3. Загальний об'єм холодильного обладнання 1-го рівня системи "холодового ланцюга" залежить від кількості вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного. Вакцини, анатоксини та алерген туберкульозний зберігають згідно з інструкціями про їх застосування в холодильних або морозильних камерах. Пакування вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного в термоконтейнери для транспортування здійснюють у холодильних кімнатах (камерах).

4. Холодильне обладнання, призначене для зберігання вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, повинно використовуватися тільки за призначенням. Сумісне зберігання вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного з іншими лікарськими засобами та сторонніми матеріалами, а також зберігання вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного у дверях холодильників є недопустимим.

5. Для наступних рівнів "холодового ланцюга" (2 - 4-й рівні системи "холодового ланцюга") загальний об'єм холодильного обладнання повинен забезпечувати належне зберігання всієї кількості вакцин, анатоксинів та алергену туберкульозного, що перебувають на даному рівні. Розрахунок об'єму зберігання проводять за показниками співвідношення геометрії упаковки препарату (об'єм упаковки в см³) до загального об'єму холодильного обладнання.

6. На всіх рівнях "холодового ланцюга" повинен бути затверджений керівником закладу план екстрених заходів на випадок виникнення аварійних ситуацій порушення "холодового ланцюга".

 

Правець. Етіологія. Чинники, що сприяють захворюванню. Класифікація. Клінічна картина. Ускладнення. Догляд, його особливості. Лікування. Серотерапія. Специфічна і неспецифічна профілактика. Планова і термінова профілактика. Значення первинного оброблення ран. Санітарно-освітня робота.

Этиология:

Возбудитель: Clostridii tetani (грамм +)

Подвижная, со жгутиками палочка, анаэроб, напоминает барабанные палочки или теннисную ракетку (под микроскопом – споровая форма).

Существует в споровой и вегетативной форме.

Споры 100С - 1-2 часа, 1% формалин - 12 часов. В почве десятки лет.

Вегетативная форма – 65-30 мин. Дез. – 30 мин.

Экзотоксин – 65-5 мин, в окружающей среде 8-10 часов (уступает ботулиническому).

Экзотоксин имеет 3 фракции.

1)          Тетанолизин (гемолиз эритроцитов, некроз ткани, угнетает фагоцитоз, способствует размножению и проникновению возбудителя вглубь)

2)    Тетаноспазмин (нейротоксин, воздействует на нервные клетки нервной системы)

3)    Низкомолекулярная фракция (вызывает усиление секреции медиатора в нервно- мышечных синапсах - ацетилхолин)

Экзотоксин не всасывается кишечной стенкой, введенный per os-безопасен, разрушается желудочным соком. Он не раздражает иммунно - компетентные клетки, поэтому иммунитета нет (после заболевания), мало токсина.

Культивирование возбудителя очень сложно, анаэроб – растут в вакууме или в атмосфере инертных газов (среды содержат аминокислоты, углеводород, витамины).

 

Эпидемиология:

Ежегодно в мире умирает 350 -400 тыс. 80 % больных приходится на новорожденных и мальчиков до 15 лет(травматизация). 60% лицп после 60 лет, сельская местность.

Возбудитель широко распространен в природе. Источник – человек и животные, в кишечнике которых есть споры, с испражнениями попадают в окружающую среду (чернозем), от человека не передается, опасны бытовые колотые раны (болезнь босых ног) – глубокое проникновение. Болеют люди связанные с землей, с/х работы, травмы.

Выделяют: 1Травматический столбняк (травмы, ожоги, отморожения, аборты)

                     2 На почве воспалительных изменений (язвы, пролежни, фурункулез, распад раковой опухоли)

              3 Криптогенный (не установлены входные ворота)

Заболевание чаще всего встречается в условиях жаркого, влажного климата, что связано с замедлением заживления ран и значительной обсемененностью почвы. Уровень заболеваемости зависит от соотношения вакцинированных лиц, а так же от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 – 50 на 100 000 населения. В развитых странах заболеваемость намного меньше (на 2 порядка)

 

Патогенез:

Споры в организме прорастают в вегетативные формы – выделяют экзотоксин (в ране размножаются другие микробы, которые поглощают О₂)

Экзотоксин распространяется:

1.          Периневрально (восходящий путь) - по двигательным волокнам н.с.

2.    Нисходящий – лимфогенно, гематогенно.

3.    По окружающим тканям.

В месте внедрения: гиперемия, отек за счет других микробов, боль. Приложения экзотоксина: вставочные нейроны головного и спинного мозга; нервно-мышечные синапсы, регулирующие в норме передачу импульсов коры на периферию, нарушается координация импульсов; увеличивается пропускная способность синапсов.

1. Действие токсина

1. Разрушает холинэстеразу в синапсах (которая тормозит передачу импульсов), накапливается ацетилхолин, снимается торможение, происходит непрерывная передача импульсов на периферию – тоническое напряжение мышц и появление судорог (нерегулярное сокращение мышц)

2. Ядро n. vagus X п. нарушение проводящей системы, аритмия фибрилляция, остановка сердца.

Центр дыхания – апноэ.

Активизация симпатической н.с. – гипертония, тахикардия. Если смерть не наступила от воздействия на жизненно важные центры, то в дальнейшем остановка дыхания (периферического характера), спазм дыхательной мускулатуры, гортани (асфиксия) вследствие скопления слизи и отсутствия кашлевого толчка.

3. Дегидратация - повышенная потливость при судорогах, сгущение крови, подключаются компенсаторные механизмы, централизация кровообращения (приток крови к жизненно важным органам), застой в малом круге кровообращения – выпот в альвеолах – пневмония.

4. Гипоксия – вследствие судорог, пневмония, нарушение обмена О₂, ацидоз - возбуждение дыхательного центра (порочный круг), не обеспечивает нормальный О₂ обмен, а при судорогах нужна хорошая оксигенация, т.к. энергия требуется больше в 2-3 раза.

5. Гипопротеинемия – распад белка (усиленная работа мышц)

 

 

Клиника:

ИП – 1-3 дня

Столбняк – общий (генерализованый)

             - местный (редко)

По течению: 1Легкий; 2Средней степени; 3Тяжелый; 4Молниеносный.

Если ИП – 7 дней – летальность 80-100%

             2 недели -                                   30-50%

             3 недели -               15-25%

Выделяют:

- Начальный период;

- Разгара;

- Реконвалесценции.

Начало острое, но могут быть продромы (фибриллярные подергивания, боли вокруг рубца, повышенная реакция больного на внешние раздражители - гиперестезии)

Одним из ранних признаков являются:

1)    Тризм – раздражение жевательных мышц (больной не может раскрыть рот).

2)    Сардоническая улыбка, судороги мимической мускулатуры.– (издевательская, лоб в морщинах, сужение глазных щелей, растянуты губы, опущены уголки рта)

3)    Дисфагия (затруднение глотания)

Одновременное сочетание 3-х симптомов:

- тризм;

- сардоническая улыбка (х-но только для столбняка);

- дисфагия.

Появляются сильные боли в мышцах (чрезмерное функционирование) повышение тонуса мышц, не расслабляются.

Вскоре появляется ригидность мышц затылка, длинных мышц спины, это усиливает их боли.

Типичное положение больного на спине с запрокинутой головой на пятках (приподнята поясничная область). Опистотонус, появляется напряжение мышц живота (как доска), но разгибатели спины сильнее мышц брюшного пресса.

На фоне гипертонуса появляются тетанические судороги 1-3-5 мин. На любой внешний раздражитель (свет, звук, шум).

Лицо синеет, выражает страдание, более выражен опистотонус, конечности могут перекрещиваться, боли усиливаются (вовлекаются только крупные мышцы). Больные кричат, стонут, кожа покрыта холодным потом (тратится большая энергия, сравнивают с энергией шахтера). Может быть затруднено мочеиспускание, дефекация (тонические сокращения мышц промежности).

Вовлекаются межреберные мышцы, мышцы диафрагмы (может быть апноэ), повышение Т, снижение АД, > Ps. Присоединяется пневмония, (гипоксия, нарушение отхождения слизи), централизация кровообращения – застой. В этих условиях может быть паралич дыхания и сердца.

 

ЛЕГКАЯ ФОРМА: подострое начало, тризм, risus sardonicus, умеренная дисфагия,Т- N, судорог нет или редкие, Ps- N.

 

МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА, Бруннера: (головной столбняк), бульбарная форма, поражается продолговатый мозг (Центр дыхания, n. vagus), поражение мышц лица, шеи, глотки со спазмом дыхательной мускулатуры, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц (3,6,7 п.). Смерть наступает от паралича дыхания и сердца до появления опистотонуса.

 

МЕСТНЫЙ СТОЛБНЯК: встречается редко, прогноз хороший, появляется напряжение мышц в области рубца, боль в заживающей ране, фибрилляция.

 

ЛИЦЕВОЙ СТОЛБНЯК РОЗЕ (НЕМ): тризм, односторонний паралич лица, мышц глазного яблока. На противоположной стороне: напряжение мышц лица и сужение глазной щели: односторонний risus sardonicus.

М.б. самоизлечение или переход в генерализованую форму.

Длительность столбняка 2-4 недели. Через 2 недели судороги реже, сохраняется тоническое напряжение мышц (до 20-25 дн.), медленно проходит тризм, Ps учащен. М.б. поздние миокардиты (1,5 – 2 мес.). Нетрудоспособность сохраняется до 2-х мес. М. б. рецидивы, но не все авторы согласны.

 

 

Осложнения:

1.    Разрыв мышц, перелом костей, позвоночника, контрактуры мышц.

2.    Параличи, парезы, ч.м.н. 3,6,7 пар.

3.    Сепсис, пневмония, миокардиты.

4.    ОПН, дегидратация.

Диагностика:

1.    Выделение возбудителя из раны.

.      Триада симптомов.

 

Диф. Диагноз: стр. 374-377

1.    ТЕТАНИЯ- нарушение функции щитовидной железы, < Ca, судороги начинаются с мелких мышц пальцев, стоп, расслабление в межприступный период, нет тризма.

2.    СПАЗМОФИЛИЯ (паращитовидные железы) – поражение скелетной и гладкой мускулатуры (мелкие мышцы), потеря сознания, нет сардонической улыбки, рвота, бронхоспазм, боли в животе.

3.    ЭПИЛЕПСИЯ - анамнез, потеря сознания, клонико-тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, сон после приступа.

4.    ИСТЕРИЯ - судороги внезапно, на фоне расслабления, эмоции, хохот, падают на ноги осторожно.

5.    ОТРАВЛЕНИЕ СТРИХНИНОМ - восходящие судороги (с дистальных отделов), позже тризм, опистотонус. Вне приступа расслабление, зрачки расширены.

6.    МЕНИНГИТ - на 1-ом месте воспалительные изменения (Т), при тяжелой форме потеря сознания, параличи ч.м.н. 7,9,10,11 п.

7.    ЭНЦЕФАЛИТ- потеря сознания, параличи периферических нервов, параличи спастические и вялые с расстройством чувствительности, изменение ликвора.

8.    БЕШЕНСТВО - нет тризма и тонического напряжения мышц, гидро, аэрофобия, мышечное расслабление, возбуждение, нарушение сознания.

 

Лечение:

1) Госпитализация в отделение реанимации.

2) Обработка раны – широкое иссечение краев, обширный дренаж Н₂О₂ (не любит О₂), 5 р. В сутки.

3) ПСС – нейтрализует токсин, циркулирующий в крови (а не связанный с клетками -3 недели)

По данным ряда авторов введение ПСС не предупреждает тяжелых форм болезни.

В поздние строки симптоматическое лечение.

Вв. 150-100 тыс. МЕ ПСС в/в, в/м на 5% р-р.глюкозы или 0,9% NaCl 1:10 (1/2 дозі в/м).

Однократное введение обеспечивает высокий титр АТ 2-3 недели. В тяжелых случаях введение 2-3 дня.

4) ПСЧИ иммуноглобулин 250-500 МЕ в/м, в/в однократно.

5) Антибиотики (Пенициллины, Цефалоспорины) при пневмонии, ИВЛ.

6) Миорелаксанты (Диплацин - курареподобный)

7) Нейролептанальгезия (Аминазин + Промедол + Димедрол), п/судорожные- Дроперидол, Седуксен.

8) Дезинтоксикационная терапия, гепарин, с.с.с., мезатон.

Летальность - >10%, без лечения 70-90%

 

Профилактика:

АКДС – 3,4,5 мес., 0,5 мл., RW 1,5-2 года;

АДС – 5-11,14,18 лет, взрослые каждые 10 лет.

После заболевания необходимо провести активную иммунизацию, т.к. перенесенное заболевание не оставляет иммунитет., вводят с интервалом 1- ч\з 1мес., 2-5 мес., 3 ч\з 9-12 мес., 0,5 мл в/м.

 

Экстренная профилактика:

  У привитых: независимо от тяжести травмы в/в 0,5 мл п/с анатоксина. Сыворотку вводить не нужно!

Если после первой RW прошло не больше 6 мес., а после другой RW не > года – анатоксин не вводится.

У не привитых: 1 млп/санатоксина, затем другим шприцем после в/к пробы по Безредко в другую область (лучше под лопатку) 3 000МЕ п/с сыворотки