Д. Миллс, Б. Симпсон (Daniel S. Mills and Barbara Sherman Simpson)

 

При лечении поведенческих проблем применяются различные психотропные средства, изменяющие поведение животных (Simpson, Simpson, 1996a,b; Overall, 1997a). Их диапазон широк: от хорошо известных лицензированных лекарственных препаратов до пищевых добавок или веществ типа феромонов, вносимых в окружающую среду. В целом эти средства действуют наиболее эффективно при одновременном осуществлении контроля окружающей среды и модификации поведения (Hart, Cooper, 1996), хотя имеются сообщения об успешном применении некоторых феромонов без сопутствующей поведенческой терапии (Mills, Mills, 2001).

Многие психотропные средства, в какой бы форме они не назначались, снижают нервное возбуждение или мотивацию. Подобное неспецифическое действие изменяет проблемные взаимоотношения между питомцем и владельцем, существенно облегчая выполнение программ по модификации поведения. В других случаях психотропные средства применяют для более специфического воздействия на конкретные процессы, лежащие в основе патологии. Например, анкси-олитики используются для лечения расстройств, вызванных страхом, а противосудорожные препараты — для лечения рецидивирующих форм поведения типа психогенной алопеции, стереотипного кружения на месте или вызванной вылизыванием гранулёмы. Органические заболевания (включая старческое слабоумие и повреждения черепа), при которых нервное возбуждение возникает как вторичный поведенческий признак, тоже поддаются лечению соответствующими лекарственными средствами.

В настоящей главе рассмотрены основные факторы, определяющие выбор конкретного препарата, и свойства наиболее распространенных классов лекарственных средств. Предлагаемые дозировки приведены на фиг. 23.1 и 23.2 в конце данной главы, а конкретные показания описаны в соответствующих главах.

 

Механизм действия

 

Механизм поведенческого эффекта данных препаратов малоизучен, хотя предложено множество гипотетических его описаний. Считается, что поведенческий эффект обусловлен воздействием на нейромедиаторы в центральной нервной системе, однако при эффективной терапии наблюдается изменение уровня медиаторов не только в головном мозге, но и в других тканях. Особое значение имеют такие нейромедиаторы, как серотонин (5-гидрокситрип-тамин; 5-НТ), норадреналин (норэпинефрин; НА) и дофамин (ДА), а также ацетилхолин (АХ) и гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Первые три (5-НТ, НА, ДА) называют моноаминами, они являются производными аминокислот. Моноамины сконцентрированы в гипоталамусе, лимбической системе и других зонах среднего мозга. Серотонин (наряду с мелатонином) является производным триптофана. Норадреналин и дофамин — производные аминокислоты тирозина.

 

Оценка риска и контроль_

 

Применение психотропных препаратов сопряжено с определенными рисками, которые необходимо идентифицировать и рассмотреть перед назначением этих средств. За исключением кломипрамина, каберголина, ни-церголина, пропентофиллина, селегилина и некоторых прогестагенов, психотропные препараты не лицензированы для применения в ветеринарии. К тому же в разных странах приняты разные процедуры лицензирования: в одних лекарственный препарат или его ветеринарное применение разрешены, в других — нет. Несмотря на растущий клинический опыт, окончательно установить терапевтическую эффективность и потенциальные осложнения лекарственных препаратов невозможно без проведения обширных плацебо-контролируе-мых клинических испытаний. В литературе в отношении большинства из этих веществ описаны лишь немногочисленные случаи их применения и результаты ретроспективных исследований.

К другим факторам, увеличивающим риск лечения животных психотропными препаратами, не лицензированными для такого использования, относятся: наличие у питомца соматического заболевания; риск, что проходящее лечение животное нанесет травму человеку; возможное злоупотребление препаратами со стороны человека. Назначая какое-либо из таких лекарственных средств, ветеринарный врач должен иметь полное представление о его побочных эффектах и противопоказаниях к применению, указанных в ветеринарной и гуманитарной медицинской справочной литературе.

Есть несколько путей, позволяющих снизить риск привлечения к гражданской ответственности за использование нелицензированных психотропных лекарственных средств (Papich, Davidson, 1995; Simpson, Voith, 1997). Наиболее важно следующее:

• установление прочных, доверительных отношений между ветеринарным врачом, хозяином и питомцем;

• постановка поведенческого диагноза и обоснование выбора лекарственного препарата;

• использование лекарственных средств только в соответствии с правилами и предписаниями, изложенными в специальных справочниках, например:

- “Спецификационный компендиум лекарственных средств” (Data Sheet Compendium) Ассоциации британских производителей фармацевтической продукции;

- “Спецификационный компендиум ветеринарных средств” {Compendium of Data Sheets for Veterinary Products) Национального ветеринарного управления;

- “Ежемесячный медицинский указатель” (the Monthly Index of Medical Specialities);

- “Британский национальный рецептурный справочник лекарственных препаратов” ('the British National Formulary);

- “Настольный справочник врача” (the Physician’s Desk Reference);

- “Информация о лекарственных препаратах” (Drug Information) или “Лекарственные препараты: факты и сравнения” (Drug Facts and Comparisons) Американской больничной рецептурной службы;

• знание побочных эффектов и рисков, связанных с выбранным лекарственным препаратом;

• обсуждение с владельцем перед началом курса терапии потенциальных рисков, включая побочные эффекты и неудачный исход лечения;

• документирование беседы с заполнением специальной формы согласия на лечение и отказа от претензий, подписываемой владельцем;

• оценка здоровья пациента на основании данных физикального и неврологического обследований, а также лабораторных анализов - полного анализа крови с определением биохимического профиля, анализа мочи и, при наличии показаний, ЭКГ. Регулярное отслеживание соответствующих параметров, особенно ферментов печени и — если показано — ЭКГ;

• выполнение особых мер предосторожности в случае агрессии (ввиду риска травмирования людей) и при назначении находящихся на строгом учете препаратов (по причине возможных злоупотреблений).

 

Другие соображения_

 

Психотропные препараты воздействуют на многие аспекты поведения и могут временами замедлять или же ускорять выполнение поведенческой программы.

• Некоторые лекарственные средства (бензодиазепины и трициклические антидепрессанты) оказывают слабое седативное действие, особенно в первые несколько дней лечения. Одни владельцы считают этот эффект позитивным, другие — негативным.

• Ряд лекарственных средств, в частности бензодиазепины и фенотиазины, могут тормозить процесс обучения, необходимый для модификации поведения. Правильный подбор препарата и схемы его применения позволяет избежать этой проблемы.

• Другие препараты, относящиеся к классам трициклических антидепрессантов и ингибиторов моноаминоксидазы, улучшают обучаемость в определенных обстоятельствах (Mills, Ledger, 2001).

При использовании психотропных препаратов часто наблюдаются побочные эффекты. Трициклические антидепрессанты обычно оказывают побочное антихолинергическое действие. Развивающиеся при этом эффекты, обусловленные блокадой мускариновых рецепторов ацетилхолина, описаны в инструкциях по применению данных препаратов у людей и включают сухость во рту, запоры, задержку мочи, сниженное слезоотделение и расширение зрачков (Potter et al., 1998). Эти побочные эффекты не представляют обычно проблемы для молодых пациентов, но требуют особого внимания в случаях старых или страдающих внутренними заболеваниями животных.

 

Выбор и оценка лекарственных препаратов_

 

Как выбрать лекарственный препарат для поведенческой терапии, учитывая сложность строения головного мозга и ограниченность наших знаний о механизмах, лежащих в основе поведенческих проблем?

Лучше всего зарекомендовал себя экспериментальный метод, используемый в гуманитарной психиатрии. Во-первых, нужно иметь достаточно полное представление о доступных терапевтических средствах, в частности об их общем действии на поведение, побочных эффектах и всех ранее выявленных терапевтических эффектах. Понимание нейрохимического механизма действия каждого препарата помогает различать лекарственные средства по особенностям их воздействия на организм и в случае неэффективности или непереносимости одного препарата подобрать другой, отличающийся от первого по механизму действия, профилю побочных эффектов или влиянию на поведение. Как минимум, практикующий ветеринарный врач должен знать основные категории широко применяемых лекарственных препаратов и разбираться в действии, по крайней мере, одного препарата из каждой группы.

Владея знаниями о доступных лекарственных средствах, воздействующих на поведение, осуществляют следующие шаги в лечении поведенческого расстройства: по возможности определяют первичную мотивацию поведения; затем - характер проблемы, включая конкретные формы или признаки недопустимого поведения, подлежащие фармакологической коррекции; после этого выбирают соответствующий лекарственный препарат.

В ветеринарной (как и в гуманитарной) психофармакологии для достижения оптимального контроля над проблемой и оценки результатов лечения необходимо сначала определить набор целевых поведенческих признаков, которые будут служить показателем ответа на фармакотерапию, и затем проследить за эффектом фармакологического вмешательства. Например, в случае мечения мочой у кошек сравнивают количество меток до и после лечения. Некоторые целевые модели поведения оценивают по их интенсивности и продолжительности. В других случаях (например, при страхе, вызываемом специфическим раздражителем) оценка основывается на определении латентного периода поведенческой реакции. Очень важно, чтобы владельцы вели поведенческий дневник или делали видеозаписи поведения питомца, так как многие из них далеко не сразу замечают признаки изменения состояния животного. Владельцам необходимо научиться объективно наблюдать, документировать и оценивать проблемное поведение -без этого они не смогут заметить прогресса в лечении до тех пор, пока оно не приведет к полному устранению проблемного поведения, если только это произойдет. Оценка должна определить эффективность лечения, т.е. становятся ли целевые признаки более редкими или менее интенсивными.

Нужно также знать, как быстро может проявиться действие лекарственного препарата, поскольку во многих случаях задержка составляет неделю и даже несколько недель, и это иногда влияет на окончательный выбор наиболее подходящего препарата. Кроме того, следует учитывать отношение хозяина к стоимости и отсроченному эффекту лечения. Если остаются сомнения в выборе оптимального препарата, то окончательное решение принимают с учетом следующего: можно ли контролировать риск; можно ли данный препарат сочетать, если понадобится, с другим препаратом либо заменить на другой препарат при минимальном интервале между назначениями. При необходимости следует направить пациента к вра-чу-специалисту.

В заключение: “Цели лечения... включают значительное и стабильное сокращение проявлений нежелательного поведения при минимальных (по возможности) побочных эффектах” (Brandwein, 1993).

 

Феромоны_

 

Феромоны - биологически активные химические вещества, которые естественным путем вырабатываются одной особью и влияют на поведение другой. Традиционно считается, что у млекопитающих они играют важную роль в регуляции репродуктивного поведения, но в настоящее время признано их более генерализованное влияние на поведение. Основы производства и применения синтетических феромонов для контроля различных форм проблемного поведения у животных-компа-ньонов заложил французский ветеринарный врач Патрик Пажа (Patrick Pageat). Выпускаются следующие препараты феромонов:

• F3 (синтетический аналог феромона, выделяемого лицевыми железами кошки) и F4 применяются для лечения кошек;

• DAP (успокаивающий собаку феромон) используется для лечения собак. Синтетические феромоны считаются эффективными стимуляторами обонятельных рецепторов, особенно в сошниково-носовом (якобсоновом) органе. В зависимости от формы выпуска их можно наносить на физические объекты окружающей среды или распылять в воздухе (Mills, Mills, 2001).

• F3 эффективен для контроля мечения мочой внутри помещения (Frank et al., 1999; Mills, Mills, 2001; Ogata, Takeuchi, 2001), устранения бродяжничества с убеганием из новой обстановки (Pageat, Tessier, 1997а) и улучшения аппетита в больничных условиях (Griffith etal., 2000) у кошек.

• F4, по-видимому, устраняет агрессию, связанную с прикосновениями незнакомых людей (Pageat, Tessier, 1997b), и снимает стресс, возникающий в условиях приюта (Kakuma, Bradshaw, 2001).

• DAP производится в настоящее время в разных странах для контроля признаков тревоги, обусловленной разлукой с хозяином, и страха новых объектов у собак. Результаты испытаний, подтверждающие подобное применение препарата, уже подготовлены для публикации.

В целом феромоны наиболее эффективны при поведенческих проблемах, в основе которых лежит тревога, а не аверсивное восприятие внешних стимулов, вызывающее более сильное чувство страха.