Черевно-промежинна екстирпація прямої кишки

Показання: злоякісне новоутворення прямої кишки, розташоване на відстані 5 см від відхідника та нижче.

Положення хворого: лежачина спині таким чином, щоб відхідник хворого заходив за край операційного стола. Нижні кінцівки зігнуті в суглобах та розведені.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Операцію виконують синхронно дві бригади хірургів.

Внутрішньочеревний етап. Виконують нижньосерединну лапаротомію. Після ревізії органів черевної порожнини відводять сигмоподібну кишку праворуч і розсікають очеревину біля основи брижі від низхідної кишки до прямокишково-міхурової складки. Брижу і кишку відсепаровують від задньої черевної стінки, оголюючи сечовід і беручи його на тримач. Відводять кишку ліворуч, пересікають брижу та пристінкову очеревину від рівня аорти вниз до попереднього розрізу. Нижню брижову артерію між затискачами перетинають та перев’язують. Від рівня відходження нижньої брижової артерії вниз відпрепаровують заочеревинну клітковину разом з лімфовузлами. Вводять руку в запрямокишковий простір і відпрепаровують пряму кишку від фасції крижа, запобігаючи її ушкодженню. Ушкодження фасції супроводжується кровотечею із травмованих вен. За допомогою ножиць і тупфера від’єднують передню стінку прямої кишки від сечового міхура та передміхурової залози у чоловіків і матки та піхви у жінок. Біля бокових стінок прямої кишки між затискачами перетинають і перев’язують середні прямокишкові артерії, розміщені в бокових зв’язках. На рівні резекції товсту кишку перетинають і перев’язують її кінці. Для запобігання інфікуванню на кінці пересіченої кишки одягають гумові рукавички та зав’язують їх ниткою (мал. 303). Дистальний кінець переміщують у таз і зашивають над ним пристінкову очеревину. В лівій клубовій ділянці косим розрізом розсікають черевну стінку. Окремими вузловими швами зшивають шкіру й очеревину. В отвір виводять сигмоподібну кишку та формують сигмостому. Рану черевної стінки зашивають пошарово.

Промежинний етап. Одночасно з першою друга бригада після зашивання відхідника кисетним швом починає мобілізацію прямої кишки з боку промежини. Шкіру та підшкірну жирову клітковину розсікають циркулярно навколо відхідника. Відпрепаровують клітковину сіднично-прямокишкової ямки до рівня м’язів — підіймачів відхідника. Розсікають куприково-прямокишкову зв’язку. По фасції Пирогова — Вальдеєра відділяють передню стінку кишки від передміхурової залози у чоловіків або піхви у жінок. На цьому етапі дві бригади зустрічаються. Пряму та сигмоподібну кишку виводять на промежину. Промежинну рану тампонують марлевими серветками, шкіру над ними зашивають. У задню частину рани вводять гумові дренажі. Тампони видаляють на 2-гу—3-тю добу, рана загоюється вторинним натягом.

Черевно-промежинна проктопластика

Показання: атрезія відхідникового каналу й ампули прямої кишки.

Знеболювання: ендотрахеальний наркоз.

Доступ: комбінований (серединна лапаротомія та промежинний).

Техніка операції. Виконують мобілізацію сигмоподібної та нисхідної ободової кишок до рівня, який забезпечить заведення дистального кінця на промежину без натягу судин брижі. Відпрепаровують облітерований дистальний кінець кишки або норицю до рівня м’яза — замикача відхідника, прошивають і перев’язують його. На промежині висікають шкіру та формують тунель у зовнішньому м’язі — замикачі відхідника. Під контролем пальця руки, введеної через лапаротомну рану, за допомогою затискача розводять краї лобково-куприкового м’яза. Виводять сигмоподібну кишку назовні та підшивають до пристінкової очеревини таза вузловими швами. Черевну стінку зашивають пошарово. На промежині вузловими швами фіксують виведену кишку до діафрагми таза. Надлишок її відсікають на другому етапі, що його виконують через 10—14 днів. Описана двомоментна методика може бути застосована за задовільного стану хворого. У разі тяжкого стану пацієнта на першому етапі накладають розвантажувальну сигмостому. Другий і третій етапи виконують через 6 міс.