В ідділи малого таза. Хід очеревини

ТОПОГРАФІЧНА АНАТОМІЯ ТАЗА

Таз —це частина тіла людини, що проекційно відповідає кістковому тазу. В ній розташовані такі топографо-анатомічні ділянки: малий таз, сіднична ділянка нижньої кінцівки (тканини, що ззовні вкривають кісткову основу таза), ділянка промежини, частина ділянки черевної порожнини (м’які тканини й органи, розміщені всередині великого таза), частина ділянки хребта (крижова кістка та тканини, що вкривають її ззовні).

Кістковий таз — це сукупність двох тазових, крижової та куприкової кісток, з’єднаних суглобами та зв’язками.

Акушерський таз — кістковий таз дорослої жінки. Його будова та форма визначають можливості фізіологічного перебігу пологів.

Малий таз (pelvis minor)— це ділянка, ззовні обмежена кістковим тазом, проксимально — площиною, проведеною через термінальну лінію таза, дистально — тазовою та сечостатевою діафрагмою.

Ділянка промежини — сукупність м’яких тканин, які ззовні вкривають вихід із малого таза до рівня тазової діафрагми.

Кістковий таз

Загальна будова. Кісткову основутазаутворюють дві тазові, крижова та куприкова кістки. Своєю чергою, кожна тазова кістка сформованазрощенням клубової, лобкової та сідничної кісток. З’єднання V поперекового та I крижового хребців випинається в порожнину малого таза й утворює мис. Спереду від нього лобкові кістки формують лобковий симфіз (symphisis pubica), укріплений зверху верхньою лобковою, а знизу — дугоподібною зв’язкою. Ззаду розташовані лівий і правий клубові суглоби крижово-клубовий суглоб (articulatio sacroilliaca), які укріплюють міцні крижово-клубові, крижово-горбова (lig. sacrotuberale)і крижово-остьова (lig. sacrospinale) зв’язки.Дві останні зв’язки замикають велику та малу сідничні вирізки й утворюють великий і малий сідничі отвори.Куприкова кістка кріпиться до крижової за допомогою крижово-куприкового сифіза (simphysissacrococcygea). Це — малорухливі з’єднання, які забезпечують лише незначні переміщення кісток відносно одна одної. Загальна рухливість кісток таза становить 4—10°. Коли людина стоїть, таз нахилений вперед, а між площиною входу і горизонтальною площиною утворюється кут, який у жінок становить 55—60°, у чоловіків — 50-55° і має назву кута нахилу таза (inclinatio pelvis).

Статеві відмінності. У жінок таз ширший і коротший, у чоловіків – вужчий і довший. Форма порожнини малого таза жінок ближча до циліндричної, у чоловіків — до конічної. Крила клубових кісток у жінок розміщені більш горизонтально, у чоловіків — більш вертикально. У жінок гілки лобкових кісток утворюють дугу (arcus pubis)у 90—100°, у чоловіків — лобковий кут (angulus pubis)у 70—75°. У жінок форма входу в малий таз округла, у чоловіків нагадує “карткове серце”.

Кісткова основа малого таза має вхід — верхній отвір таза (apertura pelvis superior), широку та вузьку площини, і вихід з малого таза — нижнійотвір таза (apertura pelvis inferior). Вхід у малий таз обмежений пограничною лінією, що утворена мисом, крижовою частиною пограничної лінії, дугоподібною лінією клубової кістки, лобковим гребенем і верхнім краєм лобкового симфізу. Межова лінія відділяє великий таз від малого.Верхній отвір тазаутворений куприком, крижово-горбовою зв’язкою, гілкою сідничої та лобкової кістки, що формують підлобковий кут (angulus subpubicus).

Розміри акушерського таза (мал. 277). Прямий розмір входу в малий таз (conjugata recta)— від мису до верхнього краю лобкового симфізу — становить 11 см, косий діаметр (diameter obliqua)— від лобкового горбка до протилежного крижово-клубового суглоба — 12 см. Поперечний діамет р входу в малий таз (diameter transversa),що з’єднує найвіддаленіші точки пограничної лінії, становить 13 см. Зазвичай акушери визначають діагональну кон’югату — відстань від нижнього краю лобкового зрощення до мису (вимірюють під час піхвового дослідження. Вона становить 12,5—13 см) і зовнішній прямий розмір — відстань від лобкового симфізу до закутка між останнім поперековим і першим крижовим хребцями, який становить 20—21 см. Щоб визначити анатомічний прямий розмір (який зазвичай становить 11 см), від зовнішнього прямого розміру віднімають 8—10 см залежно від товщини кісток, а від діагональної кон’югати — 1,5—2 см залежно від товщини м’яких тканин.

Прямий розмір широкої частинитаза —від нижнього краю лонного зрощення до з’єднання між І і ІІ крижовими хребцями — становить 12—12,5 см, поперечний розмір широкої частини таза — між внутрішніми поверхнями пластинок кульшових западин — 12,5 см, прямий розмір вузької частини таза —від нижнього краю лобкового симфізу до крижово-куприкового з’єднання — 11,5 см, поперечний розмір вузької частини таза —між сідничними остями — 10,5—11 см.

Прямий розмір виходу з малого та за — відстань від куприка до лобкового симфізу — становить 9,5 см. Він є недостатнім для проходження голівки плода під час народження, однак у період вагітності тазові сполучення розм’якшуються. Під час пологів куприк відходить назад на 1,5—2 см, завдяки чому прямий розмір виходу збільшується до 11—11,5 см, тобто прямий розмір виходу стає рівним прямому розміру входу. Попереч ний розмір виходу з малого таза — відстань між сідничними горбами — становить 11 см.

Лінію, що з’єднує середину прямих розмірів малого таза, називають віссю (axis pelvis), або провідною лінією таза (мал. 278).

Збільшення розмірів таза кваліфікують як анатомічно широкий таз. У більшості випадків він сприяє фізіологічному перебігу пологів, але може бути причиною патологічного вставляння голівки плода або стрімких пологів з розривами м’яких тканин промежини. Зменшення розмірів тазасвідчить про наявність анатомічно звуженого таза (рівномірно звужений, плоско звужений таз, лійкоподібний таз), що є акушерською патологією. У жінок з анатомічно звуженим тазом як родопомічний засіб застосовують кесарів розтин.

М’язи таза

М’язи таза поділяють на пристінкові та нутрощеві. До пристінкових відносять внутрішній затульний (m. obturatorius internus) ігрушоподібний (m. piriformis) м’яз (мал. 279).

Внутрішній затульний м’яз починається від затульної перетинки (membrana obturatoria)і внутрішніх країв затульного отвору тазової кістки, проходить по бічній стінці таза і виходить через малий сідничний отвір, вклинюється між верхнім (m. gemellus superior)і нижнім близнюковими (m.gemellus inferior)м’язами і разом з ними прикріплюється до внутрішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки. Між лобковою кісткою та затульними м’язами в верхній частині затульного отвору формується затульний канал, що містить однойменний судинно-нервовий пучок.

Грушоподібний м’яз починається від передньої поверхні S_ІІ—S_IV, проходить через великий сідничний отвір і також прикріплюється до внутрішньої поверхні великого вертлюга стегнової кістки вище місця фіксації внутрішнього затульного м’яза. Між грушоподібним м’язом і краями великого сідничного отвору утворюються дві щілини: над- і підгрушоподібний отвори. Через ці отвори виходять сідничні гілки внутрішньої клубової артерії та нерви крижового сплетення.

Розрізняють три нутрощеві м’язи: зовнішній м’яз — замикач відхідника (m. sphincter аnі externus),м’яз — підіймач відхідника (m. levator аnі),куприковий м’яз (m. coccygeus), які утворюють діафрагму таза.

М’яз — підіймач відхідника містить у своєму складі лобково-прямокишковий (m. puborectalis), лобково-куприковий (m. pubococcygeus) і клубово-куприковий (m. ileococcygeus)м’яз.

Лобково-прямокишковий м’яз починається від лобкової кістки, прямує назад, вплітається у верхню частину зовнішнього м’яза — замикача відхідника і частиною волокон продовжується в поздовжній шар м’язової оболонки відхідника. Присередні краї правого та лівого м’язів попереду прямої кишки не змикаються, внаслідок чого утворюється проміжок, у якому розташовані піхва та сечівник у жінок або сечівник у чоловіків.

Лобково-куприковий є бічним продовженням лобково-прямокишкового м’яза, що починається від низхідної гілки лобкової кістки і кріпиться до крижово-куприкової зв’язки.

Клубово-куприковий м’яз — задній відділ м’яза — підіймача відхідника, починається від бічної сухожилкової дуги таза, що є ущільненням пристінкового листка тазової фасції в напрямку від нижнього краю лобкової кістки до сідничної ості, і кріпиться до куприкової кістки та куприково-прямокишкової зв’язки.

Куприковий м’яз є заднім відділом діафрагми таза, тобто продовженням клубово-куприкового м’яза, розташованим над крижово-куприковою зв’язкою. Він починається від сідничної ості та кріпиться до бокової поверхні крижової кістки.

Фасції таза

У ділянці таза розрізняють дві фасції: пристінкову та нутрощеву (мал. 280). Пристінкова фасція вкриває стінки та м’язи таза, нутрощева — органи таза. За походженням фасції таза є ущільненою сполучною тканиною (вкриває стінки й органи), частково редукованим лобково-куприковим м’язом (вкриває м’яз — підіймач відхідника), зрощенням і редукцією листків первинної очеревини (черевно-промежинний апоневроз). Листки фасцій переходять один в один у місці прилягання анатомічних утворень, які вони вкривають, формуючи при цьому сухожилкові дуги та фасціальні вузли.

Нутрощева фасція таза є продовженням внутрішньочеревної фасції. Вона зростається з кістками в ділянці термінальної лінії таза і, спускаючись униз, вкриває його стінки. Спереду фасція вистеляє лобковий симфіз, кістки та м’язи в ділянці затульного отвору, в нижній частині, ущільнюючись, переходить у фасцію передміхурової залози у чоловіків і фасцію сечового міхура у жінок, утворюючи парні лобково-передміхурові або лобково-міхурові зв’язки. Між цими зв’язками міститься глибока ямка, на дні якої у фасції є отвори. Через них проходять вени, що з’єднують міхурове або передміхуровозалозове венозне сплетення з венами зовнішніх статевих органів. Фасція, продовжуючись на вени, утворює їх покрив. Таким чином формуються сполучення клітковинних просторів промежини та таза. Вистеляючи бокові стінки таза, пристінкова фасція від нижньої частини лобкового симфізу до сідничної ості ущільнюється, утворюючи сухожилкову дугу фасції таза (arcus tendineus fasciae pelvis).Після чого,розщеплюючись,переходить на м’яз — підіймач відхідника,вкриваючи його верхню та нижню поверхні, та на внутрішній затульний м’яз нижче сухожилкової дуги. Пристінкова фасція, вкриваючи судинно-нервові пучки, формує фіброзні канали. Вище діафрагми тазу утворюється затульний канал, по ходу якого сполучаються бічна клітковина таза та присередній м’язово-фасціальний футляр стегна. Нижче діафрагми таза формується соромітний канал (canal pudendalis), що містить однойменний судинно-нервовий пучок і сполучає клітковинні простори сідничної ділянки, сіднично-прямокишкової ямки та промежини.

По присередньому краю м’яза — підіймача відхідника верхній і нижній листки його фасції зростаються, формуючи присередню сухожилкову дугу таза, на рівні якої фасція зростається з нутрощевим листком.

Ззаду фасція вкриває передню поверхню крижа та куприка, переходить на діафрагму таза та куприково-відхідникову зв’язку і продовжується в пристінкову фасцію прямої кишки. Своїми відрогами вона формує фасціальні піхви судин і нервів пресакрального простору. В місці виходу судин і нервів через над- та підгрушоподібну щілини фасція зрощена з краями отворів. Це пояснює розриви цих судин у разі переломів кісток таза та виникнення гематом значного об’єму. По ходу цих піхв пристінкова клітковина таза сполучена з міжм’язовою клітковиною сідничної ділянки.

Нутрощева фасція таза. В підочеревинному поверсі таза внаслідок ущільнення клітковини навколо кожного органа формується нутрощевий фасціальний покрив. Фасція, що оточує орган, утворює замкнуті футляри, в яких завдяки проходженню судин і нервів виникають канали та щілини. Найвираженіший фасціальний футляр формується навколо передміхурової залози (капсула передміхурової залози (Пирогова — Ретціуса) та прямої кишки (капсула прямої кишки (Амюсса). У чоловіків фасції органів сечостатевої системи міцно зрощені з капсулою передміхурової залози. Фасціальний покрив сечового міхура формують передміхурова фасція та фасція облітерованих пупкових артерій. Передміхурова фасція починається від передміхурової капсули, вкриває передню та частково бокову стінку сечового міхура та піднімається до пупка по передній стінці облітерованої сечової протоки. Фасція пупкових артерій вище сечового міхура піднімається до пупка у вигляді трикутника, обмеженого артеріями. Перекидаючись над сечовим міхуром, вона вкриває його задню та верхню стінки, на боковій стінці зростається з передміхуровою фасцією та віддає бокову пластинку до пристінкової фасції, розмежовуючи передміхуровий і бічний клітковинні простори таза.

Черевно-промежинний апоневроз (Саліщева — Денонвільє) формується в період поділу клоаки на сечостатеву пазуху та пряму кишку завдяки зрощенню листків первинної очеревини, що вкривали її та зімкнулися унаслідок поділу. Апоневроз починається від прямокишково-міхурової заглибини (кишені Дугласа), проходить попереду прямої кишки та кріпиться до сухожилкового центру промежини. З боків він стоншується та переходить на бокову стінку прямої кишки, продовжуючись у нутрощеву фасцію. В боковій частині фасція прямої кишки віддає листки, що вкривають середні прямокишкові артерії та вени. Так формуються бокові зв’язки прямої кишки. Таким чином, черевно-промежинний апоневроз є задньою частиною капсули передміхурової залози та передньою частиною капсули прямої кишки. У жінок зазначений апоневроз, який називають прямокишково-вагінальною перегородкою, є менш вираженим.

Клітковинні простори таза

Наявність виражених клітковинних просторів таза зумовлена постійною зміною об’єму, форми та синтопії його органів. Клітковина, в якій розташовані артеріальні судини, венозні та нервові сплетення, лімфатичні судини та вузли органів таза, промежини та нижньої кінцівки, виповнює простори між його фасціальними листками.

У тазу чоловіків виділяють такі клітковинні простори:

· передміхуровозалозовий;

· нутрощевий;

· підочеревинний;

· ложе сім’яних міхурців;

· капсула передміхурової залози;

· капсула прямої кишки;

· бічний;

· позадупрямокишковий;

· сіднично-прямокишкова ямка (мал. 281).

Передміхуровозалозовий клітковинний простір спереду обмежений пристінковим листком фасції, що вкриває лобковий симфіз, лобкові кістки та частково внутрішній затульний м’яз, ззаду — передміхуровозалозовою фасцією, знизу верхнім лиском фасції поперечного м’яза промежини та м’язом — підіймачем відхідника, з боків — зрощенням передміхуровозалозової та пристінкової фасцій, зверху — продовжується до рівня пупка. Нижній найглибший відділ передміхуровозалозового клітковинного простору розглядають як лобково-передміхуровозалозову ямку.

Нутрощевий передочеревинний простір сечового міхура розміщений в межах трикутника, сторонами якого є облітеровані пупкові артерії. Спереду він обмежений передміхуровозалозовою фасцією, ззаду — стінкою сечового міхура (нутрощевий простір), а вище нього — фасцією пупкових артерій (передочеревинний простір). Простір оточує стінку сечового міхура та облітеровану первинну сечову протоку.

Підочеревинний простір обмежений спереду та знизу фасцією пупкових артерій, ззаду та зверху листком очеревини, що вкриває черевну стінку та сечовий міхур. Це дає змогу відшаровувати очеревину від сечового міхура та здійснювати позаочеревинні доступи до матки у жінок та до сім’яних міхурців і проток — у чоловіків.

Ложе сім’яних міхурців обмежене спереду фасцією сечового міхура (пупкових артерій), ззаду — черевно-промежинним апеневрозом, знизу — капсулою передміхурової залози, зверху — очеревиною прямокишково-міхурової заглибини, з боків — слабко вираженою фасцією сім’яних пухирців.

Капсула передміхурової залози — щільний сполучнотканинний футляр навколо передміхурової залози.

Капсула прямої кишки обмежена з боків та ззаду нутрощевим листком фасції таза сполучнотканинного походження, спереду — черевно-промежинним апоневрозом.

Бічний клітковинний простір обмежений медіально — нутрощевим, а латерально та знизу — пристінковим листком фасції таза, що вкриває його стінку та діафрагму, зверху — листком пристінкової очеревини. Спереду через зрощення пупкової та пристінкової фасцій він сполучається з передміхуровим простором по ходу судин і нервів, ззаду через бокові зв’язки прямої кишки — з позадупрямокишковим простором, збоку по ходу сідничних судин і нервів — з клітковинними просторами сідничної ділянки.

Позадупрямокишковий простір обмежений спереду фасцією прямої кишки, ззаду — пристінковим листком фасції таза, що вкриває криж і куприк, знизу — діафрагмою таза, зверху продовжується в заочеревиний простір і з боків по ходу бокових зв’язок прямої кишки сполучається з бічним простором таза.

Сіднично-прямокишкова ямка обмежена знизу поверхневою фасцією промежини, зверху — діафрагмою таза, медіально — відхідником, латерально — фасцією, що вкриває сідничний горб і внутрішній затульний м’яз, ззаду фасцією великого сідничного м’яза, спереду продовжується в щілину між поперечним м’язом промежини та діафрагмою таза.

У тазу жінок виділяють біляматковий клітковинний простір, який обмежений спереду фасцією круглої зв’язки матки, що відділяє його від біляміхуровозалозового, ззаду — очеревиною матково-прямокишкових складок і прямокишково-міхурового закутка, черевно-промежинним апоневрозом, медіально — фасцією шийки матки та піхви, знизу — фасцією діафрагми таза та промежини. Збоку він переходить у бічний клітковинний простір, зверху — в клітковину широкої зв’язки матки.

Нерви таза

Крижове нервове сплетення, утворене передніми гілками IV, V поперекових і І, II, III крижових спинномозкових нервів і вкрите відрогами пристінкової фасції таза, розташоване на грушоподібному м’язі. Від нього відходять короткі м’язові гілки (rr. musculares) та нутрощеві нерви таза(nn. splanchnici pelvini), які прямують до підчеревного сплетення і містять парасимпатичні й аферентні волокна крижового відділу,а також верхній і нижній сідничні нерви (n. gluteus superior, n. gluteus inferior),задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior) ісідничий нерв(n. іschiadicus), які з порожнини малого таза через над- і підгрушоподібні отвори проходять у сідничну ділянку (мал. 286). Разом з ними через підгрушоподібний отвір виходить соромітний нерв (n. pudendus),який, перекинувшись через крижово-остисту зв’язку укупі з однойменними судинами, через малий сідничий отвір (foramen ischiadicum minus)потрапляє в сіднично-прямокишкову ямку.Соромітний нерв, який утворюється з І—IVкрижових нервів, проходить у статевому каналі, де віддає низку гілок, які іннервують зовнішній м’яз — замикач відхідника (проходять по нижній поверхні м’яза — підіймача відхідника), шкіру задньої поверхні калитки або великих статевих губ.Зазначений нерв є складним, оскількикрім соматичних містить ще симпатичні та парасимпатичні волокна (з підчеревного сплетення).

На боковій стінці таза, нижче межової лінії,проходить затульний нерв, який, виникаючи з поперекового сплетення (L_IV—L_V), проходить череззатульний канал на стегно, іннервуючи кульшовий суглоб, всі привідні м’язи стегна та шкіру над ними.

Органи малого таза іннервують гілки підчеревного сплетення, в якому розрізняють верхній і нижній відділи. Верхнє підчеревне сплетення, непарне, розташоване на передній поверхні нижніх поперекових і верхніх крижових хребців. Воно є продовженням аортального сплетення та формується за рахунок його гілок. Верхнє підчеревне сплетення двома підчеревними нервами (сполучні гілки) з’єднано з розташованими в клітковині між прямою кишкою та внутрішніми клубовими судинами, під очеревиною міхурово-прямокишкової або матково-прямокишкової складки правим і лівим нижніми підчеревними та тазовим сплетеннями (plexus hypogastricus inferior sinister et dexter, plexus pelvinus), сформованими гілками верхнього черевного та крижових вузлів симпатичного стовбура (представлений чотирма вузлами, що лежать уздовж присереднього краю передніх крижових отворів) і нутрощевих гілок II, III і IV крижових нервів (крижове сплетення), які здійснюють парасимпатичну та аферентну іннервацію. З нижнього підчеревного виникають вторинні сплетення, що за ходом кровоносних судин продовжуються до органів і входять в їхні стінки. Вони іннервуютьсечовий міхур (міхурове сплетення — plexus vesicalis),передміхурову залозу (передміхуровозалозове сплетення — plexus prostaticus),сім’яні пухирці та сім’явиносну протоку (сплетення сім’явиносної протоки — plexus deferentialis),печеристі тіла статевого члена (печеристі нерви статевого члена — nn. cavernosi penis),пряму кишку (прямокишкове сплетення — plexus rectalis), ау жінок — матку, яєчники, піхву (матково-піхвове сплетення — plexus uterovaginalis). Таким чином, за симпатичну іннервацію органів таза відповідають грудний, поперековий і крижовий відділи симпатичного стовбура. Парасимпатичну іннервацію здійснюють волокна, що входять до складу передніх корінців II—IV крижових спинномозкових нервів, які утворюють крижове сплетення (plexus sacralis).Ці волокна відходять від сплетення як тазові нутрощеві нерви (nn. splanchnici pelvini)і прямують до нижнього підчеревного сплетення,іннервуючи органи таза. Тазові нутрощеві нерви таза містять також збуджувальні волокна (nn. еrіgеntes) для печеристих тіл статевого члена (клітора), що відповідають за ерекцію. Крім того від зазначеного сплетенняв напрямку прямої кишки відходять парасимпатичні гілки, що в складі нижнього брижового сплетення піднімаються в черевну порожнину, де забезпечують парасимпатичну іннервацію сигмоподібної та низхідної кишок. Через це резекція прямої, сигмоподібної кишок супроводжується порушенням парасимпатичної іннервації залишеної частини низхідної та сигмоподібної ободової кишок.

Лімфатичні вузли

У порожнині таза розрізняють пристінкові та нутрощеві лімфатичні вузли.

Пристінкові лімфатичні вузлирозташовані вздовж загальної та зовнішньої клубових артерій. Перша група зазначених вузлів приймає лімфу від нижньої кінцівки, сідничної ділянки, нижньої половини стінки живота, поверхневих шарів промежини, зовнішніх статевих органів, друга, щосупроводжує внутрішню клубову артерію, — від більшості тазових органів, третя (крижові лімфатичні вузли, що лежать на передній поверхні крижової кістки біля передніх крижових отворів) — від задньої стінки таза та прямої кишки.

Нутрощеві лімфатичні вузли(приміхурові, приматкові, припіхвові та припрямокишкові) розміщені біля органів таза. Лімфа відтікає від них у вузли, що розташовані біля внутрішньої клубової артерії. Виносні лімфатичні судини тазових регіонарних лімфатичних вузлів прямують до лімфатичних вузлів біля нижньої порожнистої вени, черевної частини аорти, нижньої брижової артерії.

Органи малого таза

Пряма кишка

Голотопія. Пряма кишка, що є кінцевим відрізком товстої кишки, розташована в задньому відділі порожнини малого таза.

Скелетотопія. Початковий відділ прямої кишки відповідає рівню верхнього краю S_ІІІ, де сигмоподібна кишка втрачає свою брижу та зникають поздовжні м’язові стрічки завдяки рівномірному розподілу волокон і формуванню суцільного поздовжнього шару м’язів прямої кишки.

Будова прямої кишки. За ознаками зовнішньої будови пряму кишку поділяють на три відділи: надампулярний — верхня звужена частина, ампулярний — розширена частина, відхідниковий — нижня звужена частина. За анатомічним розташуванням виділяють тазову частину, що розміщена вище діафрагми таза (надампулярний і ампулярний відділи), та промежинну частину (відхідниковий відділ) — нижче діафрагми таза.

У сагітальній площині кишка формує два згини: верхній (повторює згин крижової кістки) та нижній (промежинний), випнутістю спрямований вперед у напрямку лобкового симфізу (мал. 287), у фронтальній — один згин, випнутістю спрямований вправо, завдяки чому на слизовій оболонці утворються три поперечні складки прямої кишки (мал. 288). Про наявність згинів прямої кишки слід пам’ятати під час проведення ректороманоскопії, щоб запобігти перфорації її стінки: тубус ректороманоскопа потрібно просувати в просвіті кишки під контролем зору, повторюючи всі її згини.

Очеревиною пряма кишка вкрита мезоперитонеально. Надампулярний відділ вкритий з усіх боків і може мати коротку брижу, в поодиноких випадках очеревина не вкриває задню стінку кишки. Ампула вкрита очеревиною з боків та спереду. Внаслідок переходу останньої на бокові стінки тазу та сечостатеві органи спереду від кишки утвоюється прямокишково-міхурова заглибина, що латерально продовжується в праву та ліву припрямокишкові ямки, розташовані між стінкою прямої кишки та прямокишково-матковою (plica rectouterina) у жінок чи прямокишково-мухуровою (plica rectovesicalis) складкою у чоловіків. Під боковою очеревиною цих ямок лежать сечоводи, розгалуження артерій вен і підчеревне нервове сплетення таза. Нижня частина ампули та відхідниковий відділ кишки очеревиною не вкриті.

Стінка прямої кишки має три оболонки. Зовнішня утворена очеревиною та нутрощевим листком фасції в ділянках, які не мають очеревинного покриву. Середня, м’язова, оболонка утворена вираженим поздовжнім зовнішнім шаром і циркулярним внутрішнім шаром непосмугованих м’язів. У відхідниковому відділі циркулярний шар м’язової оболонки потовщується і утворює тонічний мимовільний внутрішній м’яз — замикач відхідника, що має товщину 0,5 см і висоту, яка відповідає висоті відхідникового каналу. Друге потовщення циркулярного м’язового шару розташоване на висоті 8—10 см від відхідника і має назву “третій відхідниковий жом”. Внутрішній м’яз — замикач відхідника ззовні циркулярно охоплений мимовільним зовнішнім м’язом — замикачем відхідника, утвореним посмугованими м’язами. У верхню частину зазначеного м’яза вростають волокна лобково-прямокишкового м’яза, які також виконують замикальну функцію. Волокна поздовжнього м’язового шару, проходячи між зовнішнім і внутрішнім м’язами — замикачами відхідника, вростають у них. Пройшовши через внутрішній м’яз — замикач, ці волокна продовжуються в підслизовому шарі та беруть участь у формуванні підтримувального апарату ангіокавернозної тканини гемороїдальних вузлів (зв’язка Трейца). Для визначення ступеня ушкодження зовнішнього м’яза — замикача відхідника його поділяють на порції: нижня третина — підшкірна порція, середня третина — поверхнева порція і верхня третина — глибока порція. Ступінь недостатності затульного апарату відхідникового каналу зазвичай пропорційний кількості ушкоджених порцій.

Внутрішня, слизова, оболонка має виражений підслизовий шар, завдяки чому може розтягуватися чи утворювати складки. У спазмованому стані в ампулярному відділі кишки утворюється безліч різноспрямованих складок слизової оболонки. В стадії розправлення спостерігають лише три поперечні складки: верхню та нижню — на лівій боковій стінці, середню — на правій.

У підслизовому шарі на рівні пазух і стовпів у трьох місцях містяться скупчення ангіокавернозної тканини: внутрішні гемороїдальні вузли. В підшкірній жировій клітковині, навпроти внутрішніх, розташовані зовнішні гемороїдальні вузли. Зазначена ангіокавернозна тканина отримує артеріальне кровопостачання за рахунок верхньої, середніх і нижніх прямокишкових артерій, а відтік від неї венозної крові відбувається однойменними венами. В нормі гемороїдальні вузли беруть участь у функції континенції, забезпечуючи змикання слизової оболонки в разі заповнення кров’ю. Регулювання кровонаповнення кавернозної тканини відбувається завдяки притоку, відтоку, а також функціонуванню артеріовенозних шунтів. Утримання гемороїдальних вузлів у відхідниковому каналі під час акту дефекації забезпечують фіброзно-м’язові зв’язки, що фіксують кавернозну тканину до м’язових шарів м’яза — замикача відхідника.

Синтопія. Ззаду пряма кишка прилягає до передньої поверхні крижової та куприкової кісток і відділена від них позадупрямокишковою клітковиною. Спереду надампулярний та 2/3 ампулярного відділу прилягають до очеревини прямокишково-міхурової заглибини. Нижня третина ампули відділена черевно-промежинним апоневрозом від передміхурової залози, стінки сечового міхура, ампул сім’явиносних проток, сім’яних пухирців і сечоводів у чоловіків та від стінки піхви — у жінок. З боків розташована бічна клітковина таза із її вмістом і пристінкова очеревина.

Через пряму кишку вказівним пальцем, уведеним в її порожнину, пальпують прилеглі органи та стінки таза.

Кровопостачання прямої кишки забезпечують такі артерії: верхня прямокишкова(кінцева гілка нижньої брижової артерії), середня прямокишкова(парна від внутрішньої клубової), що проходить у бовових зв’язках,і нижня прямокишкова (парна від внутрішньої соромітної артерії (a. pudenda interna), яка починається в статевому каналі та по нижній поверхні м’яза — підіймача відхідника досягає відхідникового відділу.

Вени прямої кишки належать до систем ворітноїі нижньої порожнистої вени (vv. rectalis media et inferior)і утворюють три сплетення: підшкірне, підслизове та підфасціальне, що є портокавальними анастомозами. Підшкірне сплетення розташоване в ділянці зовнішнього м’яза — замикача відхідника, венозне — в підслизовій оболонці, підфасціальне — між поздовжнім м’язовим шаром і фасцією прямої кишки.

Лімфа від промежинної частини прямої кишки відтікає в пахвинні лімфатичні вузли, від ампули — в крижові та внутрішні клубові, від надампулярного відділу — в нижньобрижові вузли.

Іннервацію прямої кишки забезпечують гілки від нижнього брижового, аортального та підчеревного сплетень. Промежинну частину прямої кишки іннервують гілки соромітного нерва.

Сечовий міхур

Голотопія. У дорослих сечовий міхур розташований у передньому відділі порожнини малого таза.

Скелетотопія. Верхівка сечового міхура розташована за лобковим симфізом і виступає над його верхнім краєм лише в разі наповнення. В ранньому дитячому віці 2/3 сечового міхура лежать вище лобкового симфізу, до пубертатного періоду він займає таке саме положення, як у дорослого, з віком опускається і у людей літнього віку розташований нижче верхнього краю симфізу.

Будова сечового міхура. Сечовий міхур — це непарний порожнистий м’язовий орган. Форма його змінюється з віком: у новонародженого вона веретеноподібна, у дорослої людини в ненаповненому стані наближається до блюдцеподібної, в наповненому — до овоїдної. Частини сечового міхура (верхівка, тіло, дно та шийка) зверху вниз переходять одна в одну. Стінка міхура має три оболонки. Зовнішня утворена нутрощевою фасцією таза та очеревиною в ділянці верхівки та тіла, середня (м’язова) — трьома шарами непосмугованих м’язів: зовнішнім і внутрішнім поздовжніми та середнім циркулярним. Найрозвиненішим є середній шар, який у ділянці шийки утворює мимовільний внутрішній м’яз — замикач сечового міхура. Від верхівки міхура до пупка пролягає сполучнотканинний тяж — облітерована сечова протока. Внутрішня(слизова) оболонка стінки органа має виражений підслизовий шар, тому утворює значні складки і під час хірургічних маніпуляцій здатна відшаровуватися. У ділянці дна органа на слизовій оболонці розрізняють міхуровий трикутник (trigonum vesicae, Lieutaudii),який не має складок, оскільки в цьому місці немає підслизової основи. Його вершини утворені в задньобокових відділах отворами сечоводів з розміщеною між ними міжсечовідною складкою (plica interureteriсаe),внизу спереду — внутрішнім отвором сечівника (ostium urethrae internum).

Синтопія. У чоловіків до верхніх і задніх частин сечового міхура прилягають відділені очеревиною та клітковиною петлі тонкої кишки, до передньої стінки — лобковий симфіз і верхні гілки лобкових кісток (мал. 289). Між ними розташований передміхуровий клітковинний простір з його фасціями і клітковиною. До заднього відділу дна міхура прилягає передміхурова залоза, сім’яні пухирці, передня стінка прямої кишки, що відділена від міхура прямокишково-міхуровою перегородкою і переднім припрямокишковим клітковинним простором. Біля бокових стінок органа проходить сім’явиносна протока, а назад і вище від неї — сечовід.

У жінок до сечового міхура знизу прилягає венозне сплетення, ззаду від нього розташовані матка і верхній відділ передньої стінки піхви, з яким міхур міцно зрощений. Вище дна органа, між ним і маткою, проникає очеревина, утворюючи міхурово-маткову заглибину. Зверху і з боків до міхура можуть прилягати (особливо в разі його наповнення) не лише петлі тонкої кишки, а і сліпа кишка, червоподібний відросток, сигмоподібна ободова, а іноді й поперечна ободова кишки.

Кровопостачання сечового міхура забезпечує система внутрішньої клубової артерії. Верхню частину органа постачають кров’ю верхні міхурові артерії, що відходять або від передньої гілки основного стовбура внутрішньої клубової артерії, або від пупкової артерії. До дна та нижньої частини тіла сечового міхура підходять нижні міхурові артерії від внутрішньої клубової артерії. Додатковими джерелами кровопостачання дна органа нерідко є гілки середньої прямокишкової артерії. Відтік венозної крові відбувається в міхурове венозне сплетення, щоможе мати численні зв’язки з прямокишковим венозним сплетеннями. Із міхурового венозного сплетення венозна кров відтікає через верхні та нижні міхурові вени, а також середні прямокишкові вени.

Лімфа від сечового міхура відтікає в клубові та підчеревні лімфатичні вузли, вузол у ділянці біфуркації спільної клубової артерії та в поперекові лімфатичні вузли. Від шийки міхура частина судин прямує до приаортальних лімфатичних вузлів, а також вузлів, які розташовані біля мису крижової кістки. Лімфатичні судини сечового міхура мають численні зв’язки з лімфатичними судинами інших органів таза.

І н нервацію сечового міхура забезпечує міхурове нервове сплетення, розташоване в його стінці й утворене гілками правого та лівого нижніх підчеревних сплетень, у складі яких є симпатичні (походять із 1—2—3 поперекових сегментів спинного мозку та досягають підчеревного сплетення через симпатичний стовбур) і парасимпатичні нервові волокна (походять із II—IV крижових сегментів, досягають підчеревного сплетення через S2—S4) і тазові нутрощеві нерви.

Тазова частина сечоводу

Голотопія. Тазова частина сечоводу розміщена в бічних і позадуміхуровому клітковинних просторах таза у чоловіків і бічних та приматкових клітковинних просторах у жінок. Вона оточена власною фасцією, довжина її становить 15—16 см.

Синтопія. У сечоводі розрізняють пристінкову (прилягає до бокової стінки таза) та нутрощеву (до органів таза) частини. Тазова частина сечоводу починається від верхньої межі малого таза — пограничної лінії. У цьому місці сечовід перетинає клубові судини, причому ліворуч —загальну клубову артерію, праворуч — зовнішню клубову біля місця її виникнення, одержуючи від них сечовідні гілки. Просвіт сечоводу в цьому місці становить 4—6 мм (друге, або середнє, звуження). У початковому відділі тазової частини спереду від сечоводу розміщений корінь брижі сигмоподібної ободової кишки (ліворуч) і сліпа кишк