Кровопостачання малого таза та венозний відтік

Артерії. Основною артерією малого таза є внутрішня клубова, що починається від загальної клубової артерії, проходить медіально від великого поперекового м’язавниз назад і латерально. Вкрита судина відрогами пристінкової фасції таза. Довжина її стовбура становить 3—4 см. Внутрішня клубова артерія віддає пристінкові та нутрощеві гілки (мал. 285).

До пристінкових гілок внутрішньої клубової артерії належать клубово-поперекова (а. іlіоlumbalis),бічні крижові (аа. sacrales laterales), затульна(a. obturatoria),верхня (a. glutea superior)і нижня (a. glutea inferior)сідничні, внутрішня соромітна артерії (a. pudenda interna).

Нутрощевими гілками внутрішньої клубової артерії єпупкова (a. umbilicalis),яка віддає верхні міхурові артерії, нижня міхурова (a. vesicalisinferior), маткова (a. uterina),середня прямокишкова артерії (a. rectalis media).

Нутрощеві гілки постачають кров’ю внутрішні органи таза, пристінкові — стінки таза, тканини сідничної ділянки та промежини.

Вени. Пристінкові гілки внутрішньої клубової артерії супроводжують одна, частіше дві однойменні вени.

Нутрощеві гілки утворюють навколо органів добре виражені венозні сплетення. Розрізняють венозні сплетення сечового міхура (plexus venosusvesicalis),передміхурової залози (plexus venosus prostaticus),матки (plexus venosus uterinus), піхви (plexus venosus vaginalis)і прямої кишки (plexusvenosus rectalis). У стінці прямої кишки вени утворюють портокавальні анастомози. Зокрема верхня прямокишкова вена (v. rectalis superior)впадаєв нижню брижову (басейн ворітної вени), нижня та середня прямокишкові вени (vv. rectales mediae et inferiors) — у внутрішню клубову вену (система нижньої порожнистої вени). У разі порушення венозного відтоку в одному з басейнів виникає варикозне розширення вен стінки прямої кишки, а за виражених сполучень між сплетеннями — вен інших органів. У цих умовах часто виникають ректальні кровотечі. В патологічних умовах, що призводять до застою венозної крові в малому тазу, внаслідок розширення судин венозні сплетення стають значно розвинутими, що визначає кривавість оперативних втручань на органах таза. Інші венозні сплетення, формуючи відвідні вени, вливаються у внутрішню клубову вену, розташовану на бічній стінці таза глибше те латеральніше від однойменної артерії.

Нерви таза

Крижове нервове сплетення, утворене передніми гілками IV, V поперекових і І, II, III крижових спинномозкових нервів і вкрите відрогами пристінкової фасції таза, розташоване на грушоподібному м’язі. Від нього відходять короткі м’язові гілки (rr. musculares) та нутрощеві нерви таза(nn. splanchnici pelvini), які прямують до підчеревного сплетення і містять парасимпатичні й аферентні волокна крижового відділу,а також верхній і нижній сідничні нерви (n. gluteus superior, n. gluteus inferior),задній шкірний нерв стегна (n. cutaneus femoris posterior) ісідничий нерв(n. іschiadicus), які з порожнини малого таза через над- і підгрушоподібні отвори проходять у сідничну ділянку (мал. 286). Разом з ними через підгрушоподібний отвір виходить соромітний нерв (n. pudendus),який, перекинувшись через крижово-остисту зв’язку укупі з однойменними судинами, через малий сідничий отвір (foramen ischiadicum minus)потрапляє в сіднично-прямокишкову ямку.Соромітний нерв, який утворюється з І—IVкрижових нервів, проходить у статевому каналі, де віддає низку гілок, які іннервують зовнішній м’яз — замикач відхідника (проходять по нижній поверхні м’яза — підіймача відхідника), шкіру задньої поверхні калитки або великих статевих губ.Зазначений нерв є складним, оскількикрім соматичних містить ще симпатичні та парасимпатичні волокна (з підчеревного сплетення).

На боковій стінці таза, нижче межової лінії,проходить затульний нерв, який, виникаючи з поперекового сплетення (L_IV—L_V), проходить череззатульний канал на стегно, іннервуючи кульшовий суглоб, всі привідні м’язи стегна та шкіру над ними.

Органи малого таза іннервують гілки підчеревного сплетення, в якому розрізняють верхній і нижній відділи. Верхнє підчеревне сплетення, непарне, розташоване на передній поверхні нижніх поперекових і верхніх крижових хребців. Воно є продовженням аортального сплетення та формується за рахунок його гілок. Верхнє підчеревне сплетення двома підчеревними нервами (сполучні гілки) з’єднано з розташованими в клітковині між прямою кишкою та внутрішніми клубовими судинами, під очеревиною міхурово-прямокишкової або матково-прямокишкової складки правим і лівим нижніми підчеревними та тазовим сплетеннями (plexus hypogastricus inferior sinister et dexter, plexus pelvinus), сформованими гілками верхнього черевного та крижових вузлів симпатичного стовбура (представлений чотирма вузлами, що лежать уздовж присереднього краю передніх крижових отворів) і нутрощевих гілок II, III і IV крижових нервів (крижове сплетення), які здійснюють парасимпатичну та аферентну іннервацію. З нижнього підчеревного виникають вторинні сплетення, що за ходом кровоносних судин продовжуються до органів і входять в їхні стінки. Вони іннервуютьсечовий міхур (міхурове сплетення — plexus vesicalis),передміхурову залозу (передміхуровозалозове сплетення — plexus prostaticus),сім’яні пухирці та сім’явиносну протоку (сплетення сім’явиносної протоки — plexus deferentialis),печеристі тіла статевого члена (печеристі нерви статевого члена — nn. cavernosi penis),пряму кишку (прямокишкове сплетення — plexus rectalis), ау жінок — матку, яєчники, піхву (матково-піхвове сплетення — plexus uterovaginalis). Таким чином, за симпатичну іннервацію органів таза відповідають грудний, поперековий і крижовий відділи симпатичного стовбура. Парасимпатичну іннервацію здійснюють волокна, що входять до складу передніх корінців II—IV крижових спинномозкових нервів, які утворюють крижове сплетення (plexus sacralis).Ці волокна відходять від сплетення як тазові нутрощеві нерви (nn. splanchnici pelvini)і прямують до нижнього підчеревного сплетення,іннервуючи органи таза. Тазові нутрощеві нерви таза містять також збуджувальні волокна (nn. еrіgеntes) для печеристих тіл статевого члена (клітора), що відповідають за ерекцію. Крім того від зазначеного сплетенняв напрямку прямої кишки відходять парасимпатичні гілки, що в складі нижнього брижового сплетення піднімаються в черевну порожнину, де забезпечують парасимпатичну іннервацію сигмоподібної та низхідної кишок. Через це резекція прямої, сигмоподібної кишок супроводжується порушенням парасимпатичної іннервації залишеної частини низхідної та сигмоподібної ободової кишок.

Лімфатичні вузли

У порожнині таза розрізняють пристінкові та нутрощеві лімфатичні вузли.

Пристінкові лімфатичні вузлирозташовані вздовж загальної та зовнішньої клубових артерій. Перша група зазначених вузлів приймає лімфу від нижньої кінцівки, сідничної ділянки, нижньої половини стінки живота, поверхневих шарів промежини, зовнішніх статевих органів, друга, щосупроводжує внутрішню клубову артерію, — від більшості тазових органів, третя (крижові лімфатичні вузли, що лежать на передній поверхні крижової кістки біля передніх крижових отворів) — від задньої стінки таза та прямої кишки.

Нутрощеві лімфатичні вузли(приміхурові, приматкові, припіхвові та припрямокишкові) розміщені біля органів таза. Лімфа відтікає від них у вузли, що розташовані біля внутрішньої клубової артерії. Виносні лімфатичні судини тазових регіонарних лімфатичних вузлів прямують до лімфатичних вузлів біля нижньої порожнистої вени, черевної частини аорти, нижньої брижової артерії.

Органи малого таза

Пряма кишка

Голотопія. Пряма кишка, що є кінцевим відрізком товстої кишки, розташована в задньому відділі порожнини малого таза.

Скелетотопія. Початковий відділ прямої кишки відповідає рівню верхнього краю S_ІІІ, де сигмоподібна кишка втрачає свою брижу та зникають поздовжні м’язові стрічки завдяки рівномірному розподілу волокон і формуванню суцільного поздовжнього шару м’язів прямої кишки.

Будова прямої кишки. За ознаками зовнішньої будови пряму кишку поділяють на три відділи: надампулярний — верхня звужена частина, ампулярний — розширена частина, відхідниковий — нижня звужена частина. За анатомічним розташуванням виділяють тазову частину, що розміщена вище діафрагми таза (надампулярний і ампулярний відділи), та промежинну частину (відхідниковий відділ) — нижче діафрагми таза.

У сагітальній площині кишка формує два згини: верхній (повторює згин крижової кістки) та нижній (промежинний), випнутістю спрямований вперед у напрямку лобкового симфізу (мал. 287), у фронтальній — один згин, випнутістю спрямований вправо, завдяки чому на слизовій оболонці утворються три поперечні складки прямої кишки (мал. 288). Про наявність згинів прямої кишки слід пам’ятати під час проведення ректороманоскопії, щоб запобігти перфорації її стінки: тубус ректороманоскопа потрібно просувати в просвіті кишки під контролем зору, повторюючи всі її згини.

Очеревиною пряма кишка вкрита мезоперитонеально. Надампулярний відділ вкритий з усіх боків і може мати коротку брижу, в поодиноких випадках очеревина не вкриває задню стінку кишки. Ампула вкрита очеревиною з боків та спереду. Внаслідок переходу останньої на бокові стінки тазу та сечостатеві органи спереду від кишки утвоюється прямокишково-міхурова заглибина, що латерально продовжується в праву та ліву припрямокишкові ямки, розташовані між стінкою прямої кишки та прямокишково-матковою (plica rectouterina) у жінок чи прямокишково-мухуровою (plica rectovesicalis) складкою у чоловіків. Під боковою очеревиною цих ямок лежать сечоводи, розгалуження артерій вен і підчеревне нервове сплетення таза. Нижня частина ампули та відхідниковий відділ кишки очеревиною не вкриті.

Стінка прямої кишки має три оболонки. Зовнішня утворена очеревиною та нутрощевим листком фасції в ділянках, які не мають очеревинного покриву. Середня, м’язова, оболонка утворена вираженим поздовжнім зовнішнім шаром і циркулярним внутрішнім шаром непосмугованих м’язів. У відхідниковому відділі циркулярний шар м’язової оболонки потовщується і утворює тонічний мимовільний внутрішній м’яз — замикач відхідника, що має товщину 0,5 см і висоту, яка відповідає висоті відхідникового каналу. Друге потовщення циркулярного м’язового шару розташоване на висоті 8—10 см від відхідника і має назву “третій відхідниковий жом”. Внутрішній м’яз — замикач відхідника ззовні циркулярно охоплений мимовільним зовнішнім м’язом — замикачем відхідника, утвореним посмугованими м’язами. У верхню частину зазначеного м’яза вростають волокна лобково-прямокишкового м’яза, які також виконують замикальну функцію. Волокна поздовжнього м’язового шару, проходячи між зовнішнім і внутрішнім м’язами — замикачами відхідника, вростають у них. Пройшовши через внутрішній м’яз — замикач, ці волокна продовжуються в підслизовому шарі та беруть участь у формуванні підтримувального апарату ангіокавернозної тканини гемороїдальних вузлів (зв’язка Трейца). Для визначення ступеня ушкодження зовнішнього м’яза — замикача відхідника його поділяють на порції: нижня третина — підшкірна порція, середня третина — поверхнева порція і верхня третина — глибока порція. Ступінь недостатності затульного апарату відхідникового каналу зазвичай пропорційний кількості ушкоджених порцій.

Внутрішня, слизова, оболонка має виражений підслизовий шар, завдяки чому може розтягуватися чи утворювати складки. У спазмованому стані в ампулярному відділі кишки утворюється безліч різноспрямованих складок слизової оболонки. В стадії розправлення спостерігають лише три поперечні складки: верхню та нижню — на лівій боковій стінці, середню — на правій.

У підслизовому шарі на рівні пазух і стовпів у трьох місцях містяться скупчення ангіокавернозної тканини: внутрішні гемороїдальні вузли. В підшкірній жировій клітковині, навпроти внутрішніх, розташовані зовнішні гемороїдальні вузли. Зазначена ангіокавернозна тканина отримує артеріальне кровопостачання за рахунок верхньої, середніх і нижніх прямокишкових артерій, а відтік від неї венозної крові відбувається однойменними венами. В нормі гемороїдальні вузли беруть участь у функції континенції, забезпечуючи змикання слизової оболонки в разі заповнення кров’ю. Регулювання кровонаповнення кавернозної тканини відбувається завдяки притоку, відтоку, а також функціонуванню артеріовенозних шунтів. Утримання гемороїдальних вузлів у відхідниковому каналі під час акту дефекації забезпечують фіброзно-м’язові зв’язки, що фіксують кавернозну тканину до м’язових шарів м’яза — замикача відхідника.

Синтопія. Ззаду пряма кишка прилягає до передньої поверхні крижової та куприкової кісток і відділена від них позадупрямокишковою клітковиною. Спереду надампулярний та 2/3 ампулярного відділу прилягають до очеревини прямокишково-міхурової заглибини. Нижня третина ампули відділена черевно-промежинним апоневрозом від передміхурової залози, стінки сечового міхура, ампул сім’явиносних проток, сім’яних пухирців і сечоводів у чоловіків та від стінки піхви — у жінок. З боків розташована бічна клітковина таза із її вмістом і пристінкова очеревина.

Через пряму кишку вказівним пальцем, уведеним в її порожнину, пальпують прилеглі органи та стінки таза.

Кровопостачання прямої кишки забезпечують такі артерії: верхня прямокишкова(кінцева гілка нижньої брижової артерії), середня прямокишкова(парна від внутрішньої клубової), що проходить у бовових зв’язках,і нижня прямокишкова (парна від внутрішньої соромітної артерії (a. pudenda interna), яка починається в статевому каналі та по нижній поверхні м’яза — підіймача відхідника досягає відхідникового відділу.

Вени прямої кишки належать до систем ворітноїі нижньої порожнистої вени (vv. rectalis media et inferior)і утворюють три сплетення: підшкірне, підслизове та підфасціальне, що є портокавальними анастомозами. Підшкірне сплетення розташоване в ділянці зовнішнього м’яза — замикача відхідника, венозне — в підслизовій оболонці, підфасціальне — між поздовжнім м’язовим шаром і фасцією прямої кишки.

Лімфа від промежинної частини прямої кишки відтікає в пахвинні лімфатичні вузли, від ампули — в крижові та внутрішні клубові, від надампулярного відділу — в нижньобрижові вузли.

Іннервацію прямої кишки забезпечують гілки від нижнього брижового, аортального та підчеревного сплетень. Промежинну частину прямої кишки іннервують гілки соромітного нерва.

Сечовий міхур

Голотопія. У дорослих сечовий міхур розташований у передньому відділі порожнини малого таза.

Скелетотопія. Верхівка сечового міхура розташована за лобковим симфізом і виступає над його верхнім краєм лише в разі наповнення. В ранньому дитячому віці 2/3 сечового міхура лежать вище лобкового симфізу, до пубертатного періоду він займає таке саме положення, як у дорослого, з віком опускається і у людей літнього віку розташований нижче верхнього краю симфізу.

Будова сечового міхура. Сечовий міхур — це непарний порожнистий м’язовий орган. Форма його змінюється з віком: у новонародженого вона веретеноподібна, у дорослої людини в ненаповненому стані наближається до блюдцеподібної, в наповненому — до овоїдної. Частини сечового міхура (верхівка, тіло, дно та шийка) зверху вниз переходять одна в одну. Стінка міхура має три оболонки. Зовнішня утворена нутрощевою фасцією таза та очеревиною в ділянці верхівки та тіла, середня (м’язова) — трьома шарами непосмугованих м’язів: зовнішнім і внутрішнім поздовжніми та середнім циркулярним. Найрозвиненішим є середній шар, який у ділянці шийки утворює мимовільний внутрішній м’яз — замикач сечового міхура. Від верхівки міхура до пупка пролягає сполучнотканинний тяж — облітерована сечова протока. Внутрішня(слизова) оболонка стінки органа має виражений підслизовий шар, тому утворює значні складки і під час хірургічних маніпуляцій здатна відшаровуватися. У ділянці дна органа на слизовій оболонці розрізняють міхуровий трикутник (trigonum vesicae, Lieutaudii),який не має складок, оскільки в цьому місці немає підслизової основи. Його вершини утворені в задньобокових відділах отворами сечоводів з розміщеною між ними міжсечовідною складкою (plica interureteriсаe),внизу спереду — внутрішнім отвором сечівника (ostium urethrae internum).

Синтопія. У чоловіків до верхніх і задніх частин сечового міхура прилягають відділені очеревиною та клітковиною петлі тонкої кишки, до передньої стінки — лобковий симфіз і верхні гілки лобкових кісток (мал. 289). Між ними розташований передміхуровий клітковинний простір з його фасціями і клітковиною. До заднього відділу дна міхура прилягає передміхурова залоза, сім’яні пухирці, передня стінка прямої кишки, що відділена від міхура прямокишково-міхуровою перегородкою і переднім припрямокишковим клітковинним простором. Біля бокових стінок органа проходить сім’явиносна протока, а назад і вище від неї — сечовід.

У жінок до сечового міхура знизу прилягає венозне сплетення, ззаду від нього розташовані матка і верхній відділ передньої стінки піхви, з яким міхур міцно зрощений. Вище дна органа, між ним і маткою, проникає очеревина, утворюючи міхурово-маткову заглибину. Зверху і з боків до міхура можуть прилягати (особливо в разі його наповнення) не лише петлі тонкої кишки, а і сліпа кишка, червоподібний відросток, сигмоподібна ободова, а іноді й поперечна ободова кишки.

Кровопостачання сечового міхура забезпечує система внутрішньої клубової артерії. Верхню частину органа постачають кров’ю верхні міхурові артерії, що відходять або від передньої гілки основного стовбура внутрішньої клубової артерії, або від пупкової артерії. До дна та нижньої частини тіла сечового міхура підходять нижні міхурові артерії від внутрішньої клубової артерії. Додатковими джерелами кровопостачання дна органа нерідко є гілки середньої прямокишкової артерії. Відтік венозної крові відбувається в міхурове венозне сплетення, щоможе мати численні зв’язки з прямокишковим венозним сплетеннями. Із міхурового венозного сплетення венозна кров відтікає через верхні та нижні міхурові вени, а також середні прямокишкові вени.

Лімфа від сечового міхура відтікає в клубові та підчеревні лімфатичні вузли, вузол у ділянці біфуркації спільної клубової артерії та в поперекові лімфатичні вузли. Від шийки міхура частина судин прямує до приаортальних лімфатичних вузлів, а також вузлів, які розташовані біля мису крижової кістки. Лімфатичні судини сечового міхура мають численні зв’язки з лімфатичними судинами інших органів таза.

І н нервацію сечового міхура забезпечує міхурове нервове сплетення, розташоване в його стінці й утворене гілками правого та лівого нижніх підчеревних сплетень, у складі яких є симпатичні (походять із 1—2—3 поперекових сегментів спинного мозку та досягають підчеревного сплетення через симпатичний стовбур) і парасимпатичні нервові волокна (походять із II—IV крижових сегментів, досягають підчеревного сплетення через S2—S4) і тазові нутрощеві нерви.

Тазова частина сечоводу

Голотопія. Тазова частина сечоводу розміщена в бічних і позадуміхуровому клітковинних просторах таза у чоловіків і бічних та приматкових клітковинних просторах у жінок. Вона оточена власною фасцією, довжина її становить 15—16 см.

Синтопія. У сечоводі розрізняють пристінкову (прилягає до бокової стінки таза) та нутрощеву (до органів таза) частини. Тазова частина сечоводу починається від верхньої межі малого таза — пограничної лінії. У цьому місці сечовід перетинає клубові судини, причому ліворуч —загальну клубову артерію, праворуч — зовнішню клубову біля місця її виникнення, одержуючи від них сечовідні гілки. Просвіт сечоводу в цьому місці становить 4—6 мм (друге, або середнє, звуження). У початковому відділі тазової частини спереду від сечоводу розміщений корінь брижі сигмоподібної ободової кишки (ліворуч) і сліпа кишка (праворуч). Нижче сечовід прилягає до бічної стінки таза, проходячи по передній або передньовнутрішній стінці внутрішньої клубової артерії, досередини від її гілок, і перетинаючи початок пупкової артерії, затульні судини та нерви, а також маткову артерію. Тут сечовід проходить під очеревиною, контуруючись у вигляді тяжа. Слід зазначити, що фасція сечоводу зрощена сполучнотканинними перетинками з пристінковою очеревиною, тому під час її відпрепаровування він відділяється також. Досередини і назад від сечоводу, на відстані 2—2,5 см, лежать бокова, а за нею — передня стінки прямої кишки.

У жінок сечовід проходить в основі широкої зв’язки матки. На рівні шийки матки, на відстані 1—2 см від неї, він перехрещується з матковою артерією. У цьому місці сечовід, який прямує до сечового міхура, розташований позаду маткової артерії в оточенні маткових вен.

Прямуючи після цього вперед, вниз і досередини, сечовід проходить біля передньобокової стінки піхви, досягаючи задньобокової стінки дна сечового міхура.

Очеревина не доходить до кінцевого відділу сечоводу на 1—1,5 см. У чоловіків сечоводи вступають у взаємозв’язок з сім’явиносними протоками і їх ампулами, а також з сім’яними пухирцями. Поблизу стінки сечового міхура сечовід проходить збоку від сім’яних пухирців і перехрещується з сім’явиносними протоками, розташованими перпендикулярно до нього та попереду. Після цього протоки повертають вниз і проходять медільно від сім’яних пухирців. Входячи в інтрамуральний відділ (у стінці сечового міхура) сечовід утворює згин, переходячи з фронтальної площини в сагітальну. Приміхурова частина сечоводу (portio juxtavesicalis)є найвужчою (2—4 мм). Це третє звуження сечоводу.

Кровопостачання тазової частини сечоводу здійснюють гілки клубової та нижньої міхурової артерій. Крім того, до сечоводу відходять гілкисередніх прямокишкових артерій, а у жінок — маткової артерії. Венозна кров відтікає в міхурове венозне сплетення.

Лімфа від нижнього відділу сечоводу прямує в систему внутрішніх клубових лімфатичних вузлів.

Іннервацію тазової частини сечоводу забезпечують гілки підчеревного та міхурового нервових сплетень.