Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

СтГМУ

Кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики.

Шевченко П.П., Карпов С.М.

Шпаргалка по неврологии

(топическая диагностика)

для студентов 4 курса

лечебного факультета

Ставрополь, 2018 г.

 

 

Кафедра благодарит Алоян В.В., Деулину К.Ю., Мартыненко Е.Ю., Пащенко А. И., Лихацкую С.С. студентов 401 «А» группы за техническую помощь в выпуске методического пособия.

ТЕМА: ТОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. ПИРАМИДНЫЙ ПУТЬ. АНАТОМИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ.

Пирамидный путь (tractus cortica) -  нисходящий путь muscularis – отвечает за произвольные движения.

Состоит из 2-х частей (2-х нейронный путь):

· длинный отрезок (tr. corticospinalis) – двигательный путь;

· короткий отрезок (tr. corticonuclearis) – нуклеарный путь;

· аксон/дендрит;

· центральный/периферический.

Корковое предствительство tr.corticomuscularis является предцентральная извилина, где человек соматотопически расположен след.образом:

· верхняя часть –  проекция мышц ног

· средняя часть –  проекция мышц туловища, рук

· нижняя часть – проекция мышц головы, лица, глотки, гортани, мягкого неба и языка.

При саггитальном разрезе в 5 слое соответствующей цитоархитектонической зоне, заложены гигантские клетки Беца, аксоны которых в виде corona radiate (лучистый венец) идут в сторону внутренней капсулы. На своем пути эти аксоны объединяются в тракт (путь), который при подходе к внутренней капсуле делится на 2 части:

· одна часть проходит через колено внутренней капсулы – tr. corticonuclearis

· другая проходит через внутреннюю часть заднего бедра внутренней капсулы – tr. с orticospinalis

Tractus corticonuclearis пройдя через колено внутренней капсулы идет к двигательным ядрам ЧМН, расположенных в стволе мозга, осуществив предварительно надъядерный перекрест. Только после этого заканчивается центральная часть кортиконуклеарного пути.

Каждое двигательное ядро имеет двойную иннервацию, а именно: одноименную и противоположную.

От двигательных ядер ЧМН (III- XII), расположенных в стволе мозга, идет периферический отрезок пути к мышцам головы, лица, глотки, гортани, мягкого неба и языка.

Tractus corticospinalis проходит в составе corona radiata, пройдя внутреннюю часть капсулы. Проходит через ствол и на границе перехода продолговатого мозга в спинной мозг осуществляет частичный перекрест:

· Внутренние волокна идут в боковые столбы спинного мозга противоположной стороны.

· Наружная часть идет в передние столбы спинного мозга по одноименной стороне.

Опускаясь по сегментарно вдоль спинного мозга, центральная часть заканчивается в двигательных мотонейронах передних рогов спинного мозга и идут к мышцам туловища и конечностей за счет вставочных нейронов в передних рогах спинного мозга - периферическая часть пирамидного пути.

АНАТОМИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Ствол головного мозга – имеет ножки ствола мозга, между ними средний мозг, снаружи покрышка мозга (tectum), мост, продолговатый мозг.

В стволе мозга расположены ядра ІІІ-ΧІІ пары ЧМН.

Внутренняя капсула – прослойка белого вещества, расположена в толще вещества головного мозга в проекции корково-базальных узлов, разделяющая их на стриарную и пирамидальную систему.

Функциональное значение:

· переднее бедро

· заднее бедро

· колено

Кровоснабжается средней мозговой артерией.

Сегмент - функционально-структурная единица спинного мозга, заключает в себе белое и серое вещество, пару спинномозговых корешков.

Белое вещество (задние, передние и боковые столбы) – заключает в себя проводящую систему, представленное мякотными волокнами, содержащие меланин, чем и обусловлен цвет.

Внутренние волокна – в боковых столбах tr.c-spinalis спинного мозга на противоположной стороне.

Наружние волокна – в передних столбах спинного мозга на одноименной стороне (tr.c-spinalis)

Серое вещество – задние, передние, боковые рога СП/М (вегетативные, чувствительные, двигательные)

Спинной мозг – имеет шейное, поясничное утолщение, конский хвост.

Конский хвост образован рудиментами оболочек спинного мозга и спинномозговымикорешками (частично поясничным сплетением и полностью сакральным сплетением).

Делится на сегменты:

· шейные (С1-С7)

· грудные (Th1-Th12)

· поясничные (L1-L5)

· копчиковые (Co1-Co2)

С7 – остистый отросток – самый мощный выступ.

Th3 – лопатка (линия spina scapulae)

Th7 – линия angulus scapulae

L3-L4 – линия spina iliaca anterior superior (люмбальная пункция)

Утолщения образуют шейные, поясничные сплетения.

Сухожильные рефлексы:

· Бицепитальный – С5-С6

· Трицепитальный – С7-С8

· Карпо - радиальный – С5-С8

Кожные рефлексы:

· Грудной отдел – по верхнему краю реберной дуги – Th8

· Брюшные: средний – около пупка Th9-Th10, нижний – по пупартовой связке (Th11-12)

· Подошвенный

L1-L2 – заканчивается СМ

S1-S2 – ахиллов

S3-S5 – центр функций тазовых органов

Пункция L3-L4 – spina iliaca ant-sup.

P.S. от коры до S3-S5 расстройство тазовых органов по центральному типу в виде задержки мочи. После S3-S5 – расстройство по периферическому типу в виде недержания.

Опухоль конского хвоста – проверка чувствительности.

При патологии (P) – понижение или отсутствие чувств. Р.Д. н/к – на L заканчивается.

Преимущественно, чем ближе к S3-S5 выражено по центральному типу – истинное недержание.

Спинномозговой корешок – слияние переднего и заднего спинального корешка. По составу смешанный (так как двигательный + чувствительный). Все чувствительные образования имеют ганглий!

Вопросы для исследования:

- «Больной, будьте добры, поднимите правую/левую руку, правую/левую ногу».

Определяется в полном объеме или ограничен.

 

Мышечная сила оценивается по 5 бальной шкале в дистальных и проксимальных отделах конечностей.

Мышечная сила:

- 0 баллов – нет движений – паралич/плегия

- 1 балл  - с трудом, но двигает пальцем (неврит)

- 2 балла – с трудом, но сжимает кулак

- 3 балла – субъективно для конкретного больного D=S

- 4 балла – в дистальных отделах рук D=S=5, D˃S/D˂S

- 5 баллов – отлично.

Объективный показатель оценивается динамометром.

В проксимальных отделах – больной тянет руки к себе.

КЛИНИКА

Тонус мышц – гипертонус:

o При поражениях центрального отдела пирамидного пути (с-м «складного ножа» - с трудом разгибает и сгибает)

o При поражениях паллидарной системы (ЭПС) – гипокинетический (двигательная скудность при повышенном тонусе – с-м «зубчатого колеса»), с-м Паркинсона.

Тонус мышц – гипотонус:

o При поражениях периферического отдела

o При поражении стриарной системы (ЭПС) – гиперкинетический (избыток двигательной функции и гипотонус).

При гиперкинезах (атетоз, гемибализм, хорея и др.)

Рефлекс – ответная реакция в ответ на раздражитель.

Анизорефлексия – разность рефлексов.

Брюшной рефлекс – сокращение прямых мышц живота.

Пирамидная недостаточность – характерна для периферического и центрального отрезка пирамидного пути.

Походка

За походку отвечает заднее бедро внутренней капсулы. Корковое представительство – верхняя часть предцентральной извилины и грудной отдел спинного мозга.

Гипертонус- тонус мышц в ногах (спастическая походка).

Симптом поражения внутренней капсулы и corona radiata – гемипаретическая походка, а в остальном походка спастическая.

P.S. Средне-мозговая артерия кровоснабжает внутр.капсулу, corona radiata, пост- и предцентральную извилины.

Поза Верника-Манна – «рука просит, нога косит» - (равномерный гемипарез). Ds на расстоянии за счет разгибания мышц в ноге – гипертонус, сгибания мышц рук.

Монопарез – мышечная слабость в одной конечности (верхней или нижней).

Гемипарез – мышечная слабость в одной половине туловища.

Парапарез – мышечная слабость в одноименных конечностях (руках или ногах).

Состав мозжечка.

Мозжечок расположен в проекции задней черепной ямки. Состоит из 2-х полушарий, черви, 3 пары ножек (верхние, средние, нижние), ядер.

Ножки мозжечка связаны со стволом мозга следующим образом:

1. Верхние ножки мозжечка – связаны с ножками ствола и средним мозгом;

2. Средние – связаны с нижним отделом моста и называется мосто - мозжечковым углом, в составе которых проходят аксоны ˅ІІ-˅ІІІ пары ЧМН;

3. Нижние – связаны с продолговатым мозгом.

Кроме того, в состав мозжечка входят следующие ядра:

1. В области червя: ядро Шатра (nucleus fascidia)

2. В полушариях мозжечка: шаровидное ядро (n. globosus), зубчатое ядро (n. dentadus), пробковидное ядро (n.emboliformus)

Функция мозжечка:

· Отвечает за все виды координированных движений (статические, динамические)

· За тонус мышц

· Точность

· Равновесие

· Целенаправленность

· Является одним из основных высших центров ВНС

· Входит в состав ЭПС

· Соматотопическая функция: на черви мозжечка проецируются мышцы туловища, головы; на полушария – м. конечностей (причем верхнее – руками, нижнее – ногами).

В онтофилогенетическом отношении наиболее древней структурой мозжечка яв-ся червь.

ПРОВОДЯЩАЯ СИСТЕМА МОЗЖЕЧКА имеет 2 части.

1. Нисходящая часть – состоит из 2 отделов.

1.1. Идет от коры больших полушарий к двигательным ядрам моста по одноименной стороне в виде:

- Tractus frontopontinus

- Tractus temporopontinus

- Tractus occipitopontinus

1.2. Аксоны второй части нисходящего пути идут на противоположной стороне, далее в составе мосто - мозжечкового угла (средние ножки мозжечка идут к коре полушарий мозжечка).

Таким образом, большие полушария коры ГМ связаны с противоположной корой полушарий мозжечка.

2. Восходящая часть – (пучок или путь Флексига и Говерса) – 4-х нейронный путь.

1 и ІІ нейроны у них общие.

І нейрон расположен в спинальном ганглии (который входит в состав заднего спинального корешка), дендриты которых идут от рецепторов мышц связочного аппарата хрящей – периферическая часть. Аксоны І нейрона идут по заднему чувствительному корешку в задние рога и заканчиваются в клетках Кларка (центральная часть), где заложен ІІ нейрон. Аксоны ІІ нейрона формируют 2 вида путей:

- путь/пучок Говерса (tr.spinocerebellaris ventralis)

- путь/пучок Флексига (tr.spinocerebellaris dorsalis)

2.1. Путь ГОВЕРСА имеет 2 перекреста.

Аксоны ІІ нейрона пути Говерса осуществляют первый перекрест, идут в боковые столбы противоположной стороны через переднюю серую спайку, поднимаются вверх и на уровне ножек ствола мозга в проекции покрышки среднего мозга (tectum) осуществляют 2-й перекрест и в составе верхних ножек мозжечка идут к ядрам черви мозжечка (ядро Шатра)

Ядро Шатра связано посредством коллатералей с ядрами полушарий мозжечка: пробковидное, шаровидное, зубчатое. Во всех этих ядрах заложен ІІІ нейрон, аксоны которых идут к ядрам среднего мозга (красное ядро, вестибулярное ядро Дейтерса, ядро Дартисвейна). В этих ядрах заложен І˅ нейрон, аксоны которых формируют два пути:

- одна часть идет к двигательным ядрам ЧМН, расположенных в стволе мозга

- другая формирует спинальные тракты: tractus rubrospinalis, tr.vestibulospinalis, задний продольный пучок. Все эти пути проходят в боковых столбах спинного мозга и спускаясь полисегментарно вдоль спинного мозга, заканчиваютс\ в двигательных мотонейронах передних рогов СМ.

2.2 Путь ФЛЕКСИГА – аксоны ІІ нейрона начинаются от клеток, находящихся в основании заднего рога, огибают его и идут в боковые столбы по одноименной стороне и направляются вверх через СМ в ствол мозга в составе нижних ножек мозжечка идет к ядрам червя мозжечка (ядро Шатра), далее путь проходит аналогично пути Говерса (см.выше).

ПОРАЖЕНИЕ МОЗЖЕЧКА

1. нистагм

2. диадохокинез

3. атаксия

4. понижение периостальных рефлексов

5. гиперметрия

6. скандированная речь

7. гипотония

8. изменение постуральных рефлексов: постуральный тремор в статике, интенционный тремор в движении.

МОЗЖЕЧКОВЫЕ ПРОБЫ

1. статические

2. динамические

Все мозжечковые пробы проводятся закрытыми глазами!

· Пальценосовая проба (ПНП) – больной вытяните руки вперед, зажмите руки в кулак, выкиньте указательные пальцы, коснитесь кончиком указательно пальца левой и правой руки до кончика носа.

При патологии:

1. Выполнение удовлетворительное с интенцией (при органическом поражении ГМ),

2. Выполнение удовлетворительное с атаксией,

3. Выполнение с атаксией мимо,

4. Выполнение с грубым фиксированным промахиванием (при истерии).

 

· Коленно-пяточная проба (КПП) – больной лежит на спине. Больной, поднимите праву/лев ногу, пяткой пр/лев ноги проведите вдоль передней поверхности голени вниз до стопы и обратно. При патологии – результаты те же, что и при ПНП (см.выше)

 

· Поза Ромберга (простая) – больной, закройте глаза, вытяните руки вперед, поставьте пятки-носки вместе. Усложненная - + поставить стопу перед стопой на одной линии при закрытых глазах. При патологии: поражение мозжечка - отклонение туловищав сторону пораженного полушария мозжечка за счет двойного перекреста. При поражении мосто - мозжечкового угла – отклонение в сторону, противоположной очагу.

Все мозжечковые пробы «+» всегда будут на стороне поражения мозжечка за счет двойного перекреста пути Говерса! Диагностическим отличием будет определение только в позе Ромберга.

· Диадохокинез – рука согнута в локтевом суставе, развести пальцы и слегка согнуть, совершить движение «вкручивание лампочки». При патологии отстает одна рука.

Адиадохокинез на стороне поражения.

 

· Пронаторная проба Тома – больной. Вытяните руки вперед ладонями вверх, по команде «раз» переверните ладони (супинация/пронация). При патологии – гиперметрия (повышение движения на стороне очага)

 

· Проба Стюарта-Холмса (противоударная) – «б., согните руку в локтевом суставе», врач берет за нижнюю треть его предплечья и тянет на себя, «б.,сопротивляйтесь»; врач резко бросает руку. Больной должен удержать руку в исходном положении. При «+» на стороне очага больной ударяется рукой, возникают колебания.

 

· Проба на дисметрию (см. пробу Тома)

 

· Единственная проба на состояние червя мозжечка – проба на синергию по Бабинскому. Больной лежит на спине, руки скрещены на груди. В таком положении он должен сесть. При «+» - у больного поднимаются ноги, а не туловище. Рефлекторное сгибание в тазобедренном и коленном суставах.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Мышечно-суставного чувства – «К какой руке я дотронулся? Какой палец я трогаю? Куда направлен палец? Вверх/вниз?»

Вибрационное чувство – Камертон С128 и С256. Норма от 9 до 11 секунд.

Если время снижено – перепроверить, если снижено со второго раза – патология (рассеянный склероз, опухоли ГМ)

Камертон устанавливают на коже в симметричных костных выступах в проекции: сосцевидного отростка, лучезапястного сустава, подколенной ямки, голеностопного сустава.

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВЫЕ НЕРВЫ

I пара n.olfactorius (Обонятельный нерв)

Особенности:

1. Не имеет ядер;

2. Является чисто чувствительным нервом;

3. Представлен биполярными клетками;

4. В онтофилогенетическом отношении является редуцированной (видоизмененной) частью головного мозга.

Проводящая система

Представлена биполярными клетками, расположенными в толще слизистой, в проекции верхней средней раковины носовой перегородки в виде нитей (filla olfactoria), которые проходят через lamina cribrosa (решетчатую кость)

На своем пути образуют тракт:

Filla olfactoria ➡ Bulbus olfactorius ➡ Tractus olfactorius ➡ Trigonum

^{обонательные нити      обонятельные луковицы         обонятельный тракт     обонятельный треугольник}

И заканчивается в гиппокамповой извилине.

Корковая представительство – височная доля (здесь также расположен слуховой нерв).

Осмотр глазного дна

«Главное дно - зеркало мозга»

Возможные изменения:

· Застой диска зрительного нерва легкой степени

· Атрофия диска зрительного нерва - необратимое глубокое поражение

· Частичная атрофия (при рассеянном склерозе)

Возможны при длительной внутричерепной гипертензии (ВЧГ), при объемном поражении головного мозга. 

Сосудистая система глаза

1. Ангиопатия сетчатки:

· Гипертоническая

· Ренальная

· Атеросклеротическая

· Диабетическая

· Сифилитическая

· Бруцеллезная

· Туберкулёзная

2. Неврит диска зрительного нерва бывает при:

· Нейроинфекции (менингит, менингоэнцефалит)

· ВЧГ

· Частичный неврит височной половины - патогномоничный показатель рассеянного склероза.

III пара  n. Оculomotorius (Глазодвигательный нерв)

Иннервирует:

· Мышцу, поднимающую верхнее веко

· Внутреннюю верхнюю и нижнюю прямую мышцу глаза

· Нижнюю косую мышцу

К ним подходят аксоны мотонейронов, тела которых составляют парные крупноклеточные ядра, заложенные в покрышке ножек мозга.

Особенности: аксоны клеток, иннервирующие медиальную прямую мышцу глаза, идут сразу на противоположную сторону.

Нерв содержит: 1 двигательное ядро, 2 чувствительных (парасимпатических) ядра.

Иннервирует:

1. Мышцу суживающую зрачок:

· Добавочное ядро

· Ядро Вестфаля- Эдингера

2. Ресничную мышцу:

· Заднее центральное ядро Перина

IV пара n.trochlearis (Блоковый нерв)

Ядро расположено на уровне нижнего двухолмия в проекции среднего мозга. Аксоны перекрещиваются в переднем мозговом парусе.

Иннервирует:

· Верхнюю косую мышцу глаза

VI пара n.abducens  (Отводящий нерв)

Ядро расположено в проекции покрышки мозга на уровне среднего отдела ромбовидной ямки.

Иннервирует:

· Наружную прямую мышцу глаза

III, IV, VI глазодвигательные нервы

·  III n.oculomotorius

·  IV n.trochlearis

·  VI n.abducens

Жалобы:

Диплопия - двоение в глазах

Анизокария – разность зрачков (мидриаз всегда на стороне очага – при объемном процессе)

Птоз – опущение верхнего века по отношению к зрачку

Энофтальм - западение глазного яблока

Миоз – сужение зрачка

Нистагм - подёргивание глазного яблока:

· Горизонтальный

· Вертикальный

· С ротаторным компонентом

Стробизм – косоглазие

Симптом Горнера – птоз, миоз и энофтальм

ВОПРОС: «Не двоится ли у вас в глазах?» Для исключения диплопии

Методика обследования:

Врач устанавливает молоточек по средней линии в проекции переносицы.

· Определяет размеры глазной щели. Исключает птоз

· Движения глазных яблок при крайних отведениях. Исключает ограничение подвижности глазных яблок

· Исключение слабости конвергенции – бинозального схождения глазных яблок. Ориентир по радужке. В норме расстояние одинаковое, а при патологии радужка с одной стороны отстаёт.

· Форму зрачков

 

При патологии зрачки неодинаковой формы, в норме зрачки округлой формы D=S

· Прямую фотореакцию на свет. Проводится с помощью фонарика или рук врача. Доктор закрывает обоими ладонями глаза- зрачок расширяется, а затем убирает одну руку зрачок сужается, и наоборот.

· Содружественная фотореакция зрачков на свет. Проводится с помощью двух рук. Врач обеими ладонями закрывает глаза и просит больного не закрывать глаза. В темноте зрачки расширяются, затем одновременно убирает руки и зрачки сужаются.

Варианты нормы:

· Глазные щели D=S

· Движение глазных яблок при крайних отведениях в полном объеме

· Слабость конвергенции не выявлена

· Зрачки равномерные, округлой формы D=S

· Прямая и содружественная фотореакция зрачков на свет - живая.

 

V пара. n. Trigeminis  (Тройничный нерв)

1 и 2 ветви чувствительные, 3 ветвь смешанная - основная порция чувствительная, но нерв рассматривается как смешанный.

Иннервирует: жевательную мускулатуру.

Функция: двигательная.

Между листками твёрдой мозговой оболочки пирамиды височной кости в гассеровом узле (ganglione) формируются три пары нервных ветвей которые выходит из черепа через:

1.foramen supraorbitalis  1 и 2 ветви чувствительные, 3-смешанная

2. foramen infraorbitalis.    нерв рассматривается как смешанный   

3. foramen mentalis.         Основная порция чувствительная

1. Ramus supraorbitalis - Иннервирует лоб, темя, верхний край глазницы

2.  Ramus infraorbitalis. - От нижнего края глазницы до твёрдого неба

3. Ramus mentalis - От твёрдого неба с иррадиацией в нижнюю часть лица с захватом нижней челюсти.

 

Ядра расположены в проекции перехода моста в продолговатый мозг.

P.S Чаще страдают нервы правой половины лица. По мнению патоморфологов это связанно с более узким началом, что является причиной раздражения 1,2 ветви справа, вследствие переохлаждения, травмы.

P. S Дают прозополгию в чистом виде.

ВОПРОС: «Лицевые боли вас не беспокоят?» Для исключения: прозополгии.

Жалобы:

Прозополгия - лицевые боли.

Методика исследования:

· Пальпаторно

· С помощью иглы

Исключаем зону поражения ветвей в соответствующей зоне.

Пальпация:

У больного с невралгией тройничного нерва могут возникать сверхсильные лицевые боли – прозополгия.

Врач пальпирует зоны выхода нервных ветвей при закрытых глазах, тем самым определяет сторонность зоны поражения нервных стволов.

С помощью иглы:

При закрытых глазах врач колит в симметричных участках кожных покровов в соответствующих зонах выхода нервных стволов.

VII пара n.facialis (Лицевой нерв)

Расположенны в месте перехода моста в продолговатый мозг на дне четвёртого желудочка

Иннервирует: мимическую мускулатуру.

Основная функция – двигательная, чувствительная порция - передняя 2/3 языка - вкусовая чувствительность 

Имеет одно основное двигательное ядро,расположенное вместе с чувствительным ядром слухового нерва (VIII) – мосто-мозжечковый угол, выходят аксоны. В проекции средних ножек мозжечка и продолговатого мозга, на дне четвёртого желудочка расположены ядра (VII – VIII пар)

Вместе с VIII парой выходят через porus acusticus internus, а из черепа выходит VII пара через foramen stylomastoideus. По выходу из этого porus acusticus internus за счет присоединения nervus intermedius содержащий вегетативные волокна, нерв превращается в смешанный.

Р. Поражение вегетативных волокон приводит к слезотечению и нарушению вкусовых качеств языка, которые иннервируют вкусовую чувствительность передней 2/3 языка.

Анатомическая особенность:

· Присоединение чувствительной ветви тройничного нерва по выходу из foramen stylomastoideus.

· Лицевой нерв превращается в смешанный у porus acusticus internus, за счет присоединения в этой области n. intermedius

Соматотопически двигательное ядро иннервирует мимическую мускулатуру, ядро делится на две части

· Верхняя часть – иннервирует верхний этаж мимической мускулатуры и связана с обеими полушариями.

· Нижняя часть – иннервирует нижний этаж мимической мускулатуры, связан с противоположным полушарием.

P.S Лицевой нерв не дает прозополгия в чистом виде!!!

ВОПРОС: «Как вы различаете вкус продуктов?»  «Чётко дифференцируете?» (Сладкое/соленное (мёд/ селедка))

Жалобы больного:

При поражении двигательные порции VII нерва: зависит от уровня поражения.

На стороне поражения по периферическому типу:

- А -

1. Невозможность поднять брови

2. Асимметрия надбровных кожных складок 

3. Лагофтальм– невозможность сомкнуть глазные щели

4. Асимметрия носогубных складок (перекос лица)

5. Расстройство приема пищи (вода вытекает, твёрдая скапливается – обусловлено парезом мимической мускулатуры)        

6. На стороне очага

7. Синдрома Белла – периферический паралич VII пары: радужка глазного яблока уходит под верхнее веко при попытке закрыть глаза

8. Синдром паруса – невозможность надуть щеки

9. Синдром свистка, пламени – невозможность свистеть, задуть свечу/пламя

 

 

При поражении смешанной порции VII пары:

· Очаг у pours acusticus internus:

 

- А - (cм.выше) + 

 

- Б - Слезотечение, расстройство вкуса в передней 2/3 языка.

 

· Если поражение на уровне выхода нерва из foramen stylomastoideus:

- А - (см. выше)

- Б- (см. выше)

- В-  Боли в проекции шилососцевидного отростка с иррадиацией в нижнюю часть лица – прозополгия – вследствие раздражения чувствительной порции V пары (тройничного нерва).

Поражение по центральному типу: на противоположной стороне:

(Двигательная порция седьмой пары на стороне поражения)

· Надбровные кожные складки D = S, выраженные равномерно

· Глазные щели смыкаются равномерно, плотно D = S

· Асимметрия носогубной складки

· Поражения нижнего этажа двигательного ядра седьмой пары клинически проявляется на противоположной стороне.

P.S. Прозополгию в чистом виде VII не даёт!!!

Если к жалобам присоединяется сильный шум в ушах – необходимо исключить невриному слухового нерва, с целью уточнения диагноза необходимо провести дополнительное обследование: рентгенограмму по Стенверсу – это прицельный снимок пирамиды височной кости, на котором смотрим состояние porus acusticus internus. При патологии – наружняя часть этого отверстия будет расширена, а края будут подвергнуты деструкции. Также необходима консультация ЛОР-врача.

Методика исследования:

А) двигательная порция:

· «Поднимите брови вверх»

· «Зажмурьте глаза»

· «Оскальте зубы»

Б) чувствительная порция: определяется с помощью растворов в контейнерах с тёмными стёклами.

В) пузырьках с пипеткой: - Соленое – Сладкое – Горькое - Кислое

Варианты нормы:

· Надбровные кожные складки выражены равномерно, D=S

· Глазные щели смыкаются равномерно плотно, D = S

· Асимметрия носогубной складки не выявлена

VIII пара n. vestibulocochlearis  (Предверно-улитковый нерв) (слуховой нерв)

Слуховая часть нерва.

Звуковое раздражение воспринимает кортиев орган, где расположены дендриты клеток спинального узла. Аксоны клеток узла в составе VIII пары в области мосто - мозжечкового угла проникают в ствол мозга и заканчиваются в вентральных и дорсальных слуховых ядрах. Аксоны второго нейрона достигают нижнего двухолмия, внутренних коленчатых тел, которые проникают через заднее бедро внутренней капсулы и заканчиваются на клетках извилины Гешля.    

Ядра расположены в проекции границы перехода моста в продолговатый мозг (дно четвёртого желудочка).

Аксоны идут в составе средних ножек мозжечка – мосто - мозжечковый угол.

ВОПРОС: «Как вы слышите?» Исключение: снижение остроты слуха

Нас интересуют результаты обследования – лор-врачом, сурдологом.

ЛОР: Острота проверяется методом шепотной речи на расстоянии 5-7 м

С помощью рефрактометра и зеркала исключаем локальную патологию внутреннего, среднего и наружного уха.

СУРДОЛОГ: Исключение расстройства костной проводимостью слухового аппарата (стремечка, молоточка, наковальни)

Аудиометрия – метод для выявления расстройства костной проводимости.

Жалобы:

синдромы поражения мозжечка и мосто - мозжечкового угла:

1. Головная боль

2. Головокружение

3. Тошнота

4. Рвота

5. Шум в ушах

6. Вестибулопатическая атаксия (шаткость в сторону,  противоположную очагу поражения)

7. Нистагм и так далее

 

 

Гипокузия– Снижение остроты слуха

Акузия – глухота

Слуховая агнозия – больной слышит реально существующие звуки, но не может дифференцировать их.

Слуховые галлюцинации – больной слышит звуки, которые реально не существует, в следствии раздражения височной доли и являются составной частью ауры, которая  входит в состав генерализованного эпиприпадка.           

 

IX, X, XI пары Бульбарная группа

IX пара n.glossopharyngeus  (Языкоглоточный нерв)

Преимущественно чувствительный нерв (задняя треть языка).

Иннервация: двигательная порция иннервирует шилоглоточную мышцу; вегетативные волокна иннервируют околоушные железу

Центральные двигательные нейроны, расположены в нижних отделах предцентральной извилины. Их аксоны оканчиваются у обоих двигательных ядер. Тела периферических нейронов образуют верхнюю часть двойного ядра, расположенного в продолговатом мозге. Девятая пара содержит волокна общей и вкусовой чувствительности.

 Тела 1-х нейронов расположены в верхней и нижней яремных узлах. Дендриты оканчиваются во вкусовых сосочках задней трети языка, а дендриты рецепторов общей чувствительности - в образованиях зева, глотки, задней трети языка, барабанной перепонки. Нейроны оканчиваются в ядре одиночного пути и чувствительном ядре Х пары.

Аксоны 2-х нейронов присоединяются к медиальной петле и проходят к соответствующему центру коры. От вкусового ядра направляются к корковым центрам вкуса обеих сторон.

 

X пара n.vagus (Блуждающий нерв)

Иннервирует:

· Поперечно - полосатую мускулатуру в начальных отделах желудочно-кишечного тракта и дыхательного аппарата      

· Парасимпатическая иннервация большинства внутренних органов

 

Центры двигательных нейронов расположены в нижнем отделе предцентральной извилины. Аксоны заканчиваются у правого и левого двойных ядер, общие для IX, X пары от которых идут периферические двигательные волокна к поперечно - полосатой мускулатурe зева, глотки, гортани, верхней трети пищевода. Двигательные волокна к гладкой мускулатуре внутренних органов начинаются от заднего ядра X пары, периферические волокна - чувствительные в верхнем и нижнем яремных ганглиях. Дендриты оканчиваются в твёрдой мозговой оболочке задней черепной ямки, зева, глотки и т.д. Аксоны в ядрах одиночного пути и чувствительных ядрах Х пары. Аксоны 2-го нейрона в составе медиальной петли достигают таламуса Аксоны 3-го нейрона в коре, нижней части постцентральной извилины.

XII пара n.hypoglossus (Подъязычный нерв)

Иннервирует: Мышцы языка.

1-й нейрон – начинается от пирамидных клеток нижних отделов предцентральной извилины и достигает ядра XII пары, расположенного в продолговатом мозге. Предварительно совершив надъядерный перекрест. От ядра к мышцам гортани, языка, мягкого неба. Аксоны 2-го нейрона образуют тонкие корешки, проходящие между пирамидами и оливами продолговатого мозга. Формируют общий ствол, который выходит из полости черепа через канал подъяычного нерва, латеральные части затылочной кости.

ВОПРОС: «При приеме пищи не поперхиваетесь?» Исключаем: Дисфагию   

Жалобы:

Дисфагия – нарушения глотания.

Дизартрия – нарушение речи.

Дисфония – нарушение тональности.

Афония – тихий беззвучный голос.

Бульбарный паралич

Поражение бульбарной группы по периферическом типу: вялый паралич (от ядер к мышцам: гортани, глотки, языка, мягкого неба) на стороне очага поражения

· Парез мягкого неба (ослабленная экскурсия)

Вопрос: Скажите: «а – а – а»

· Девиация языка в сторону очагу

Вопрос: «Высуньте язык»             

· Глоточной рефлекс снижен или отсутствуют

· Гипорефлексия или арефлексия

· Гипотрофия мышц языка

· Фибриллярные подергивания мышц языка

· Изменение вкуса задней 1/3 языка

· Носовой оттенок речи.

 

Псевдобульбарный паралич

Поражение бульбарной группы по центральному типу на стороне, противоположной очагу поражения (от коры к ядрам

· Экскурсия мягкого неба живая

· Девиация языка в сторону противоположную очагу

· Глоточный рефлекс оживлен/сохранён

· Овуля по средней линии

· Положительные синдромы орального автоматизма

· Насильственный смех или плач

 

Варианты нормы:

· Глоточный рефлекс живой.

· Экскурсия мягкого неба живая.

· Овуля по средней линии.

· Язык по средней линии.

Методы исследования:

· Больной откройте рот, скажите «а – а – а – а». Для исключения пареза мягкого неба (ослаблена или живая)

· Вводим шпатель по задней стенке глотки, давим на корень языка, вызывая глоточный рефлекс (снижен, отсутствует или живой)

· При закрытых глазах, по команде «раз» больной высовывает язык (исключаем девиацию языка)

XI пара  n.accessorius (Добавочный нерв)

Иннервирует:

· M.sternocleidomastoideus

· M. trapecium

· Мышцы нижнего этажа мышечного корсета шеи

· M.digastricus и др

Поражение данных мышц чаще бывает при торсионной дистонии, кривошеи и при других нервно-мышечных наследственно-обусловленых заболеваниях.

ВОПРОС: «Не ощущаете ли слабость в мышцах шеи?»

1-й нейрон двигательный - в нижних отделах предцентральной извилины. Ядро одиннадцатой пары длинное: от продолговатого мозга до пятого шейного сегмента. Корешки сливаются в полости черепа и покидают ее через яремное отверстие с девятой и Х парой ЧМН.

Аксоны церебрального ядра входят в состав десятой пары, иннервирует мышцы мягкого неба, гортани, глотки.

Аксоны спинномозговой части ядра формируют наружную ветвь, иннервируют трапециевидную и грудинно-ключично-сосцевидную мышцы.

 

ТЕМА: СТВОЛ МОЗГА. СИНДРОМЫ ПОРАЖЕНИЯ.

Альтернирующий синдром – половинное поражение ствола мозга, для которого характерны двигательные расстройства по центральному типу на стороне, противоположной очагу поражения + поражение ЧМН по периферическому типу на стороне очага поражения.

ЛОБНАЯ ДОЛЯ

Центры:

Центр моторной речи – островки (зоны) Брока (задний отдел нижней лобной извилины)

Центр моторики (предцентральная извилина)

Зона письма (средняя лобная извилина)

Центр поворота головы, глаз в противоположную сторону (средняя лобная извилина)

Зона контроля за функцией мозжечка (задний отдел верхней лобной извилины)

Зона регулирования психо-эмоционального поведения

Синдромы поражения:

· Раздражение предцентральной извилины – клиника моторной джексоновской эпилепсии в виде мышечных спазмов.

· Поражение предцентральной извилины – клиника спастического монопареза/плегии конечности

· Расстройство психо - эмоционального поведения – при внешнем кажущемся удовлетворительном состоянии у больного может отме