Шкала ASA физического статуса

 

Класс	Оценка
I	Пациенты, не имеющие системных заболеваний (здоровые)
II	Пациенты с компенсированным системным заболеванием, не вносящим существенных ограничений в физическую и социальную активность
III	Пациенты с тяжёлым системным заболеванием, которое ограничивает физическую и/или социальную активность
IV	Пациенты с некомпенсированным системным заболеванием, представляющим постоянную угрозу жизни
V	Пациенты, которые могут погибнуть в течение 24 часов вне зависимости от того, будет или не будет проведена операция

 

 

Если предстоит операция по экстренным показаниям, то к названию соответствующего класса добавляется буква "Э" (экстренная).

 

Таблица 5

Смертность после анестезии и операции для каждого физического статуса

по ASA (экстренные и плановые)

 

Класс ASA	Смертность,       %
I	0,1
II	0,2
III	1,8
IV	7,8
V	9,4

                                                                      

Класс ASA	Смертность,         %
I	0,1
II	0,2
III	1,8
IV	7,8
V	9,4

                                                                              

 

-39-

 

Сердечно-сосудистые заболевания

Инфаркт миокарда

 

По данным большого количества исследований, частота периоперативных инфарктов миокарда составляет 0,1-0,4% у ранее здоровых пациентов и достигает 3,2-7,7% у больных с предшествующим инфарктом миокарда. Большинство периоперативных инфарктов возникает на 3-й день после выполнения операции. В 50% случаев инфаркт миокарда бывает бессимптомным. Смертность, связанная с периоперационным инфарктом миокарда, составляет 40-60%.

 

Общеизвестно, что развитие повторного инфаркта миокарда тесно связано с периодом времени, прошедшим между первым инфарктом миокарда и операцией. Интервал в 6 мес. (или менее) связан с наибольшей частотой повторного инфаркта миокарда. Поэтому по-прежнему рекомендуется считать наличие инфаркта миокарда с давностью менее 6 мес. противопоказанием для выполнения плановой операции и анестезии, если риск задержки операции не превышает вероятности возникновения периоперативного инфаркта. В стоматологической практике не является ограничением продолжающееся кровотечение и прогрессирующий воспалительный процесс (флегмона).

 

Таким образом, перенесённый инфаркт миокарда менее 6 месяцев назад или повторный инфаркт миокарда существенно повышает риск (ASA IV). Поэтому такой контингент пациентов должен получать стоматологическую помощь только по экстренным показаниям. После 6-месячного восстановительного периода степень риска снижается (ASA III) и становится возможным стоматологическое лечение с соответствующим выбором методик местного обезболивания и премедикации. Допустимо использовать местно-обезболивающие препараты без вазоконстриктора (мепивакаин) или содержащие вазоконстриктор (1:200 тыс) у пациентов с сердечно-сосудистой патологией (ASA I, II, III). При этом необходимо обеспечить минимальный объём анестетика и вазоконстриктора, постоянный мониторинг, при возможности – присутствие анестезиолога, особенно у больных с риском ASA III, а также обеспечить необходимый уровень седации.

 

Пациентам с риском ASA IV в поликлинических условиях не проводят ни местной анестезии, ни стоматологического лечения. Минималь-

 

 

-40-

 

ная неотложная помощь включает лишь контроль, фармакологическую терапию боли и психоэмоционального напряжения, необходимые стоматологические вмешательства рекомендуется выполнять в условиях стационара (Шугайлов И.А., 1998; Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 1998; Маламед С., 1998).

 

 

Стенокардия

Пациенты жалуются на характерные преходящие сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в плечо или руки, возможна безболевая форма течения заболевания. Различают стабильную (стенокардия напряжения) и нестабильную (стенокардия покоя и напряжения) формы. Пациентов со стабильной стенокардией относят к III классу ASA по степени риска. Им необходимо, прежде всего, снять психоэмоциональное напряжение, которое является фактором, повышающим потребность миокарда в кислороде и провоцирующим приступ стенокардии. Для этого проводится премедикация. Предпочтительна эффективная местная анестезия препаратом без вазоконстриктора (3% мепивакаин) или с минимальным его содержанием (например, инфильтрационная анестезия 4% артикаином с адреналином 1:200 тыс). Пациентов с нестабильной стенокардией относят к IV классу ASA. Неотложную стоматологическую помощь им следует оказывать в условиях стационара.

 

 

Гипертензия

Артериальное давление повышается с возрастом. У пожилого пациента при поступлении в стоматологическое учреждение нередко отмечается некоторая степень артериальной гипертензии, связанная со страхом по поводу предстоящего стоматологического вмешательства. У пациентов с повышенным кровяным давлением всегда имеется вероятность более существенного его повышения, увеличения частоты сердечных сокращений, возникновения аритмии. Поэтому артериальное давление у них следует измерять с регуляторными интервалами в предоперационный период для оценки базисного уровня в состоянии покоя. Диастолическое давление, превышающее 110 мм рт. ст., связано с повышенным риском ишемии миокарда. Поэтому при таком артериальном давлении перед стоматологическим вмешательством пациентам необходимо провести антигипертензивную терапию. Если артериальное давление повы-

 

- 41-

 

шается до 160-200/95-115 мм рт. ст. (ASA III), необходимо осуществлять тщательный контроль за состоянием гемодинамики, измеряя её показатели через каждые 5-7 мин. Если же давление не снижается, то следует проконсультироваться с терапевтом ещё до начала лечения у стоматолога. После консультации, как правило, назначается премедикация, определяется наиболее подходящая лекарственная форма для местного обезболивания и объём вмешательства в конкретное посещение.

 

Если АД превышает 200/115 мм рт. ст., то повторный контроль должен проводиться через каждые 5 мин. Если же АД продолжает повышаться, требуется неотложная консультация терапевта. Такие пациенты относятся к ASA IV группе риска и до нормализации показателей гемодинамики им противопоказано любое стоматологическое лечение. После нормализации давления возможно проведение экстренных вмешательств с использованием лекарственных препаратов (анальгетики, антибиотики). При необходимости выполнения неотложного стоматологического лечения таких пациентов направляют в стационар.

 

У пожилых имеется целый ряд особенностей патогенеза артериальной гипертензии, которые необходимо учитывать при выборе гипотензивной терапии (Кушановский М.С., 1995). К ним относятся нестабильность гемодинамики, чрезмерная синусовая брадикардия в покое; уменьшение коронарного резерва; уменьшение функций, опосредованных бета-рецепцией; уменьшение активности ренина плазмы; склонность к констрикции сосудов, обусловленной альфа-I-рецепторами и дисбалансом кальция; частые лекарственные реакции.

 

Одним из особых видов нарушения гемодинамики у лиц пожилого возраста является изолированная систолическая гипертензия, которую относят к вторичной артериальной гипертензии. Её возникновение объясняется уменьшением эластичности аорты и её ветвей, а также связано с увеличением сердечно-сосудистой летальности. Хороший эффект при лечении данной патологии дают диуретики (Лебедев А.А. с соавт., 1997), которые влияют на снижение частоты возникновения инсультов и ин- факторов миокарда (на 36 и 27%). Считают, что у лиц в возрасте старше 60 лет эффективность и безопасность приёма диуретиков может быть повышена комбинацией их с ингибиторами АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) и блокаторами кальциевых каналов.

 

 

-42-

 

 

Исследования последних лет показали, что риск сердечно-сосудистых осложнений и смертности имеет принципиально другую зависимость от величины АД у пожилых пациентов. Она описывается в форме латинской буквы "U", минимальный уровень сердечно-сосудистых осложнений за регистрирован у пациентов с уровнем систолического АД 140-150 и 80-90 мм рт. ст. диастолического АД. При цифрах же АД больше или меньше указанных летальность, как правило, увеличивается. Поэтому такие значения АД должны стать как бы контрольными, а назначать антигипертензивные препараты следует с минимальных доз, увеличивая постепенно. Препаратов, создающих скачкообразную концентрацию в крови и определяющих быстрое начало и окончание эффекта, следует избегать.

 

Индекс сердечного риска Goldman в нескольких исследованиях показал свою достаточную прогностическую ценность в отношении риска развития сердечных осложнений после операции (Эйткенхед А.Р., Смит Г., 1999) – табл. 6.

 

Таким образом, к факторам наибольшего риска сердечных осложнений у больных, которым предстоит операция, относятся застойная сердечная недостаточность (S₃-галоп, расширение яремных вен), инфаркт миокарда, перенесённый менее чем за 6 месяцев до операции, аритмии, за исключением желудочковых и предсердных экстрасистол с частотой менее 5/мин, не купируемая и нестабильная стенокардия, перенесённый альвеолярный отёк лёгких, выраженный стеноз аортального клапана. К факторам умеренного риска относятся возраст пациента старше 70 лет, показание к экстренной операции, полостные операции, признаки смешения артериальной и венозной крови, инфаркт миокарда, перенесённый более полугода назад, нарушения гемодинамики, обусловленные выраженным стенозом аортального клапана.

 

-43-

 

 

Таблица 6